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分娩・出産・授乳と内分泌・甲状腺[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

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内分泌代謝(副甲状腺・副腎・下垂体)専門の検査/治療/知見 長崎甲状腺クリニック(大阪)

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甲状腺専門・内分泌代謝の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科(内分泌骨リ科)で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等   糖尿病編 をクリックください

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。甲状腺以外の診療は行っておりません。

Summary

妊娠期・授乳中、妊婦も胎児もカルシウムが必要で不足分は母親の骨から溶出。妊娠/授乳関連骨粗しょう症は自然回復するが多発性脊椎圧迫骨折おこす事も。甲状腺による代謝性心筋症と似た周産期心筋症は心臓の病気のない女性が突然心不全。異型プロラクチンが関与しブロモクリプチンなど抗プロラクチン療法行う。妊娠性血小板減少症で自然回復、妊娠合併特発性血小板減少性紫斑症(ITP)は橋本病/バセドウ病合併。妊娠時、安全に使用できるのは副腎皮質ステロイドと免疫グロブリン製剤。妊娠時TSH軽度高値で骨盤位。 骨盤位・骨盤位分娩・新生児仮死で先天性下垂体異常。

Key Words

妊娠授乳関連骨粗しょう症,プロラクチン,周産期心筋症,授乳,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺機能低下症,妊娠性血小板減少症,骨盤位,甲状腺

妊娠/授乳関連骨粗しょう症

妊娠期は、妊婦と胎児の両方のカルシウムが必要となります。胎児に必要なカルシウムは25~30gといわれ、不足分は母親の骨からカルシウムが溶け出します。授乳中も同じです。

ほとんどは、妊娠期にカルシウムの吸収が良くなり、授乳期に一端、骨量は減少しますが、授乳終了後約6ヵ月で元に戻るとされます。

しかし、内科学会近畿地方会では、多発性脊椎圧迫骨折をおこした40歳女性のとんでもない妊娠/授乳関連骨粗しょう症が報告されており、一般的に言われている事は嘘っぱちのようです。(第207回近畿地方会:P122,多発性脊椎圧迫骨折を伴った妊娠および授乳関連骨粗鬆症の1例)

甲状腺による代謝性心筋症と紛らわしい周産期心筋症

甲状腺による代謝性心筋症と紛らわしい周産期心筋症は、出産後に心不全をおこし、甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症による心不全[甲状腺の病気と心臓病(サイロイドハート)]との鑑別診断が必要です。

周産期(産褥)心筋症は、日本では2万分娩に1人の稀な病気です。周産期(産褥)心筋症は、心臓の病気のない女性が、妊娠から出産後に突然心不全をおこし、心エコーすると拡張型心筋症に似た心拡大と心収縮力低下を認める病気です。周産期心筋症は、母体死亡にもつながる危険な病気です。甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症による代謝性心筋症との鑑別要。

38歳の双胎妊娠で高拍出量性心不全を伴う甲状腺クリーゼをおこし、周産期心筋症と鑑別を要した報告があります[Medicina (Kaunas). 2022 Mar 20;58(3):450.]。

また、‎周産期(産褥)心筋症の危険因子は、

  1. 貧血(オッズ比[OR] 2.0、95%信頼区間[CI]1.6-2.5;P <0.0001)
  2. 喘息(OR 2.2、95%CI 1.5-3.2;P = 0.0002)
  3. 喫煙(OR 33.6、95%CI 9.3-159.4;P <.0001)
  4. 甲状腺疾患(OR 5.9、95%CI 1.5-21.3;P = 0.01)

[J Card Fail. 2016 Jul;22(7):512-9.]

  1. 出産後甲状腺炎[Can J Cardiol. 2019 Jun;35(6):796.e1-796.e3.]。
  2. APS(多腺性自己免疫症候群)2型(カーペンター症候群)[Int J Cardiol. 2011 May 19;149(1):e14-5.]
  3. 多発性内分泌腺腫症2型(MEN2)おそらく褐色細胞腫が原因[Eur J Endocrinol. 2004 Dec;151(6):771-7.]

から周産期(産褥)心筋症が誘発された報告があります

エストロゲンプロラクチン(PRL)は、免疫応答を調節する上で重要な役割を果たします。プロラクチン(PRL)下垂体以外ではリンパ球から分泌され、免疫グロブリン、サイトカイン産生を増加させ自己免疫を促進します。高プロラクチン血症と全身性エリテマトーデス(SLE)、関節リウマチ(RA)、シェーグレン症候群、橋本病(慢性甲状腺炎)、多発性硬化症、乾癬、C型肝炎、ベーチェット病、周産期(産褥)心筋症、セリアック病などの自己免疫疾患の関連が報告されています。[Autoimmun Rev. 2012 May;11(6-7):A465-70.]

周産期心筋症の治療は、一般的な心不全と同じです。2007年、異型プロラクチンが発症に関与しているとの報告が出され、ブロモクリプチンなど抗プロラクチン療法の有効性が報告されています。(Am J Cardiol 2007;100:302-304.)

周産期心筋症
[BMJ. 2019 Jan 30;364:k5287.]

妊娠性血小板減少症と妊娠合併特発性血小板減少性紫斑症(ITP)

妊娠性血小板減少症

妊婦の5-12%は血小板数15万/μL未満の血小板減少を来します。その70-80%は妊娠性血小板減少症

  1. 妊娠中期から後期にかけて起こることが多く、機序不明
  2. 血小板数7-15万/μL未満の中等度の血小板減少
  3. 無症状で分娩後自然回復

妊娠合併特発性血小板減少性紫斑症(ITP)

妊婦の血小板数15万/μL未満の血小板減少の1-4%は妊娠合併特発性血小板減少性紫斑症(ITP)です。自己免疫性甲状腺疾患 橋本病/バセドウ病では特発性血小板減少性紫斑症(ITP)を合併し、特発性血小板減少性紫斑症(ITP)の10%が甲状腺機能亢進症/バセドウ病にいずれ移行する報告もあります。

妊娠中の血小板数3万/μL以上、分娩時は5万/μL以上を維持せねばなりません。

妊娠時、安全に使用できるのは副腎皮質ステロイドと免疫グロブリン製剤のみで、緊急性が無ければプレドニゾロン10-20mg/日で内服開始し、血小板数を見ながら用量調節します。

副腎皮質ステロイド無効または禁忌の場合、緊急時は免疫グロブリン大量療法行います。血小板数は投与後1週間で最大値となり、2-3週間で元に戻ります。(Blood 121:38-47,2013)

特発性血小板減少性紫斑症(ITP)は、ピロリ菌除菌で40%が改善するとされますが、除菌薬の妊娠時における安全性は確立されていないため、出産後に行います。

特発性血小板減少性紫斑症(ITP)の詳細は、 特発性血小板減少性紫斑症(ITP)と甲状腺  を御覧ください。

‎特発性血小板減少性紫斑病(ITP)妊婦の子宮弛緩出血は致命的

特発性血小板減少性紫斑病(ITP)妊婦で、妊娠中に再発すると厄介です。帝王切開で子宮収縮不全による弛緩出血は致命的になります。子宮収縮剤オキシトシン、エルゴメトリンマレイン、プロスタグランジンE1の投与で改善せず、子宮摘出術は大量出血のため8200ml(医療ドラマ コウノドリ 第一シーズン 第6話ではITPもないのに高齢初産婦で13000ml)の出血で、赤血球(22単位)および血小板(40単位)の輸血、新鮮凍結血漿(28単位)の輸血を要しました。(Masui. 2000 Aug;49(8):903-5.)

帝王切開で生まれた女性は肥満・2型糖尿病になりやすい?

帝王切開で生まれた女性は、通常分娩で生まれた女性より、小児肥満2型糖尿病、その後の成人肥満2型糖尿病になりやすいとされます。産道の常在菌が何らかの影響を与えている可能性がありますが、果たして、そんな短時間の暴露で一生が決るのでしょうか?(JAMA Netw Open. 2020 Apr 1;3(4):e202605.)

骨盤位・骨盤位分娩・新生児仮死で先天性下垂体異常

骨盤位

骨盤位(逆子)は足・尻が下の状態で、骨盤位のまま自然分娩する場合を骨盤位分娩と呼びます。骨盤位分娩では、予定帝王切開(計画的な帝王切開)に比べ、新生児仮死、脳性麻痺などの危険性が高くなります。

妊娠15〜16週の母体の甲状腺ホルモン値は、出生時の骨盤位リスクと関連しません。妊娠36週でTSH≧ 2.5 mIU/lでの骨盤位は11%ですが、TSH<2.5 mIU/lでは4.8%でした。妊娠中期では無関係との報告と、TSH>3.68mIU/Lで補正オッズ比 3.7倍との報告があります。(J Obstet Gynaecol Can. 2010 Oct;32(10):948-55.)(Clin Endocrinol (Oxf). 2010 Jun;72(6):820-4.)(Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Apr;199:169-74.)。‎

先天性下垂体低形成、下垂体茎無形成、異所性下垂体後葉、漏斗陥凹の68.18%が骨盤位で、54.5%が骨盤位分娩、13.6%が帝王切開です。下垂体低形成では13.33%が骨盤位でした。(Horm Res. 1991;35(3-4):104-8.)

成長ホルモン分泌不全性低身長症では、90%以上が原因不明です。しかし中には骨盤位分娩に伴う胎児仮死などの分娩障害が含まれている可能性はあります。(Acta Paediatr Scand Suppl. 1990;370:115-20; discussion 121.)

羊水塞栓症

羊水塞栓症は、羊水・胎児成分が母体血中へ流入し肺塞栓症や超急性DICで出血が止まらなくなる病態。

羊水塞栓症の

  1. 頻度は2~3万分娩に1例と稀
  2. 母体死亡率は60~80%と高率
  3. 産科危機的出血の約半数を占める
  4. 妊産婦死亡原因の約30%を占める

羊水塞栓症は、陣痛後、特に破水後に起き易く、危険因子として、

  1. 帝王切開(特に瘢痕化した子宮);橋本病/甲状腺機能低下症と無関係
  2. 常位胎盤早期剥離;甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)補充が不十分な橋本病/甲状腺機能低下症妊婦でおこる危険がある(橋本病/甲状腺機能低下症妊娠
    前置胎盤(特に癒着した胎盤);子宮口に胎盤があるため胎児は下降出来ず、通常の経膣分娩できない。本病/甲状腺機能低下症で危険度が増す
  3. 通常の経腟分娩でも経産婦は起こり易い
  4. 過強陣痛、遷延分娩、軟産道裂傷
  5. アレルギー・アトピー性皮膚炎
  6. 人工流産

肺塞栓症による突然死を免れても、超急性DICで出血が止まらなくなり死亡する危険大。出血源である子宮全摘手術などを行い蘇生できても、その時の出血でシーハン症候群(Sheehan syndrome)になる可能性があります(Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Apr;211:33-36.)。

肺塞栓症

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]施設で、大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 大阪メトロ(地下鉄)谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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