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妊娠と橋本病/甲状腺機能低下症       [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

チラージンと妊娠

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Summary

橋本病/甲状腺機能低下症妊婦妊娠期間中、甲状腺専門医による厳格な管理の元、甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)妊娠前の1.3-1.5倍必要。不足は胎児の脳神経の発達が悪くなり流早産。米国甲状腺学会ガイドラインに準じ妊娠前期(13週まで):甲状腺刺激ホルモン(TSH) 0.1~2.5μU/ml、中期(14週~27週):0.2~3.0μU/ml、後期(28週~41週):0.3~3.0μU/mlにコントロールすれば甲状腺が原因の流早産は解除。抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)陽性妊婦は、妊娠が進むにつれ甲状腺ホルモン低下か顕著になり、流産の危険増す。

Keywords

甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺腫瘍,妊娠,甲状腺,TSH,甲状腺ホルモン,チラーヂンS,流産,TPO抗体

 

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橋本病/甲状腺機能低下症妊娠

橋本病/甲状腺機能低下症妊娠

橋本病/甲状腺機能低下症の妊婦は妊娠期間中、甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン(チラーヂンS)]の用量を変更するため、甲状腺専門医による厳格な管理が必要不可欠です。妊娠期間中、母体血の甲状腺ホルモン結合蛋白(TBG)が妊娠前の1.3-1.5倍に増えるため、1.3-1.5倍の甲状腺ホルモンが必要とされます。

補充量が不十分だと、胎児の脳神経の発達が悪くなり、流早産、胎盤早期剥離、子癇前症、周産期死亡の確率が増えます。特に妊娠前期が重要で、甲状腺ホルモン補充量が不十分だと流産率が上がります。(第59回 日本甲状腺学会 専門医教育セミナーⅠ 挙児希望女性のTSH 値、自己抗体の有無と治療目標について)

甲状腺に問題ない妊娠可能女性のほとんどが甲状腺刺激ホルモン(TSH) <3.0μU/mlです(日本甲状腺学会雑誌 5;66,2014)。

甲状腺ホルモン補充で流早産が劇的に減ります。

米国甲状腺学会ガイドライン2011に準じて

  1. 妊娠前期(13週まで):甲状腺刺激ホルモン(TSH) 0.1~2.5μU/ml
  2. 妊娠中期(14週~27週):                〃        0.2~3.0μU/ml
  3. 妊娠後期(28週~41週):                〃        0.3~3.0μU/ml

になるようコントロールします。

また、甲状腺ホルモンが正常であっても、橋本病の自己抗体[自分の甲状腺を破壊する抗体;抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)]が高い女性は習慣性流産/出産後甲状腺炎おこす確率が高いと言う報告がありますが、一方で関係ないとの意見もあります(結論として、抗体の有無は関係なく、TSHの値が全てです)。ただ、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)陽性妊婦では、妊娠が進むにつれ、甲状腺ホルモン低下か顕著になり、流産の危険は増していきます。

甲状腺ホルモン補充後 流産率

表は、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)]陽性妊婦(妊娠12週未満)にTSH<2.5になるよう甲状腺ホルモン補充療法行った有名な研究です。(J Clin Endocrinol Metab. 2010,95,1699-1707)

HYPO(甲状腺機能低下症妊婦)かつUniversal screeningが甲状腺ホルモン補充療法行った妊婦(左前方)。
HYPOかつCase findingの低リスク群が甲状腺ホルモン補充療法しなかった妊婦(左後方)。
EUは何もしない正常妊婦(右)

TSH<2.5になるよう甲状腺ホルモン補充療法行うと、例え抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)]陽性であっても、流早産率は正常妊婦と同じになります。

甲状腺全摘術後の甲状腺ホルモン必要量

甲状腺癌甲状腺腫瘍甲状腺機能亢進症/バセドウ病などで甲状腺全摘術し、甲状腺が無くなってしまった場合の甲状腺ホルモン必要量はいくらになるか?甲状腺機能低下症/橋本病なら、最終段階まで甲状腺が破壊されれば(橋本病(慢性甲状腺炎)の破壊の程度の評価 参照)、甲状腺が無いのと同じですが、妊娠女性の場合、年齢的にそこまで破壊される事は少ないです。

伊藤病院の報告では、「甲状腺全摘後に体重あたりLT4(チラージンS)を2.5μg/kg・day 以上かつ亢進症にならないようコントロールする」(第57回 日本甲状腺学会 P2-100 甲状腺全摘術後、妊娠中に必要な甲状腺ホルモン量の検討)

との事ですが、まあ、そんなものでしょう。ただし、注意しなければいけないのは、チラージンSの吸収率は、個人の胃酸の酸性度、食前・食後いずれに飲むか、食物繊維・乳製品・大豆製品・コーヒーの摂取量等に大きく左右されるため、あくまで妊婦毎のTSH値を見ながら増減せねばなりません。

言うまでもないのは、妊娠前に必ずTSH<2.5μU/mlを維持しておく事です(この時点で、大体のチラージンSの吸収率の見当は付きます)。

胎児甲状腺

胎児は、例え母親が甲状腺の病気でなくても、常に甲状腺ホルモンがギリギリの状態です。胎児甲状腺は妊娠17週頃から甲状腺ホルモンを作り、妊娠20週頃に完成します。それまでの間は、母親の甲状腺ホルモン(T4)が命綱となり、胎児脳を発達させます。 母体の甲状腺機能低下は、児の発達(特に脳)に大きく影響します。

胎児期は、

  1. T4を活性型のT3に変換する肝1型脱ヨード化酵素(D1)が弱く
  2. T4を不活性型のrT3(リバースT3)に変換する胎盤3型脱ヨード化酵素(D3)活性が強いため

血清rT3値は高く、T3値濃度は低くなります。 しかし、

  1. 胎生7週で脳2型脱ヨード化酵素(D2)活性が低濃度のT4を効率的にT3に変換し脳の発達を促します(ある意味、ギリギリの綱渡り状態なのです)。

母体甲状腺の破壊の程度の評価

デジタルハイビジョン超音波装置で、母体甲状腺における橋本病(慢性甲状腺炎)の破壊の程度を評価し、妊娠週数進んだ時の予備力の有無を診断致します。

詳しくは、 橋本病 破壊の程度の評価 を御覧ください。

萎縮性甲状腺炎妊娠

萎縮性甲状腺炎は、本来バセドウ病抗体であるTSHレセプター抗体(TR-Ab)が甲状腺を刺激する事無く、TSH(甲状腺刺激ホルモン)の甲状腺への結合を阻害し甲状腺機能低下症おこす病気です。

この時のTR-Abは、特殊型のTSB-Ab(TSHレセプター抗体[阻害型])です。萎縮性甲状腺炎の女性が妊娠すると、TSB-Abは胎盤を通り抜け、胎児の甲状腺も抑制します。

  1. 橋本病と同様、妊娠中は甲状腺ホルモン剤(チラージンS)を補充します。(管理基準は、橋本病(慢性甲状腺炎)妊娠と同じです。)
  2. 橋本病と異なるのは、
    妊娠中TSB-Abが変動すると、甲状腺ホルモン剤の必要量が変化する(橋本病(慢性甲状腺炎)妊娠より管理が複雑)。
  3. 注意すべきは、出産後の新生児で、母体から移行したTSB-Ab出産後しばらく新生児の血中に残るため、新生児甲状腺機能低下症を来します新生児マススクリーニングで引っ掛かります)。TSB-Abが消えるまでの間、新生児も甲状腺ホルモン剤(チラージンS)を飲まねばなりません(通常は1年以内に終了できる事が多いとされます)。
    報告例では、飲まなかった場合、TSH 700μIU/mLに上昇したそうです。
    (第60回 日本甲状腺学会 P2-7-3 出産した二児がいずれも新生児甲状腺機能低下症をきたした阻害 型TSH受容体抗体(TSBAB)陽性甲状腺機能低下症の一例 

恐ろしや、子宮内膜症手術後、油性卵管造影剤使用で甲状腺機能低下症妊娠に

子宮内膜症手術後、術後癒着により一方、もしくは両方の卵管が不完全閉塞した状態で、油性卵管造影剤使用すると、卵管内に造影剤が残る事あります。

この状態で、人工授精、体外受精行い妊娠した場合、卵管内に造影剤が残り(油性なので溶けない)、造影剤成分のヨードが大量に放出され続け(出産後まで)、甲状腺機能低下症妊娠となります。

報告では、5年前に子宮内膜症手術、不妊検査で子宮卵管造影(HSG)し、11日後に人工受精して妊娠。妊娠27週に胎児甲状腺腫、TSH 5.55μU/ml、ヨウ素過剰摂取はないが尿中ヨウ素(UI)は分娩まで7280-18400μg/ gCrと高値。ヨード制限食を指導、チラージン 200μgまで漸増し、母体の甲状腺機能は改善したが、妊娠32週に臍帯血のTSH 100.0 μIU/mlでチラージン羊水内注入開始(荒技やな)。胎児甲状腺腫は縮小傾向も、経腟分娩困難にて妊娠37週に帝王切開。分娩後の単純レントゲン撮影で造影剤が残っているのが確認されたそうです。 

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