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妊娠/出産/授乳と橋本病/甲状腺機能低下症       [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

チラージンと妊娠

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Summary

橋本病/甲状腺機能低下症の妊婦は妊娠期間中、甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)が妊娠前の1.3-1.5倍必要、不足は胎児の脳神経の発達が悪くなり、流早産。米国甲状腺学会ガイドライン2011に準じて妊娠前期(13週まで):甲状腺刺激ホルモン(TSH) 0.1~2.5μU/ml、中期(14週~27週):0.2~3.0μU/ml、後期(28週~41週):0.3~3.0μU/mlにコントロールすれば、甲状腺が原因の流早産は無い。出産後甲状腺炎は抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)で起り易く、無痛性甲状腺炎甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症いずれもあり得る。チラーヂンSは授乳に問題無し。

Keywords

甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺腫瘍,妊娠,出産,授乳,甲状腺ホルモン,チラーヂンS,流早産,出産後甲状腺炎

 

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橋本病/甲状腺機能低下症妊娠

橋本病/甲状腺機能低下症妊娠

橋本病/甲状腺機能低下症の妊婦は妊娠期間中、甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン(チラーヂンS)]の用量を変更するため、甲状腺専門医による厳格な管理が必要不可欠です。妊娠期間中、母体血の甲状腺ホルモン結合蛋白(TBG)が妊娠前の1.3-1.5倍に増えるため、1.3-1.5倍の甲状腺ホルモンが必要とされます。

補充量が不十分だと、胎児の脳神経の発達が悪くなり、流早産、胎盤早期剥離、子癇前症、周産期死亡の確率が増えます。特に妊娠前期が重要で、甲状腺ホルモン補充量が不十分だと流産率が上がります。(第59回 日本甲状腺学会 専門医教育セミナーⅠ 挙児希望女性のTSH 値、自己抗体の有無と治療目標について)

甲状腺に問題ない妊娠可能女性のほとんどが甲状腺刺激ホルモン(TSH) <3.0μU/mlです(日本甲状腺学会雑誌 5;66,2014)。

甲状腺ホルモン補充で流早産が劇的に減ります。

米国甲状腺学会ガイドライン2011に準じて

  1. 妊娠前期(13週まで):甲状腺刺激ホルモン(TSH) 0.1~2.5μU/ml
  2. 妊娠中期(14週~27週):                〃        0.2~3.0μU/ml
  3. 妊娠後期(28週~41週):                〃        0.3~3.0μU/ml

になるようコントロールします。

また、甲状腺ホルモンが正常であっても、橋本病の自己抗体[自分の甲状腺を破壊する抗体;抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)]が高い女性は習慣性流産/出産後甲状腺炎おこす確率が高いと言う報告がありますが、一方で関係ないとの意見もあります(結論として、抗体の有無は関係なく、TSHの値が全てです)。ただ、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)陽性妊婦では、妊娠が進むにつれ、甲状腺ホルモン低下か顕著になり、流産の危険は増していきます。

甲状腺ホルモン補充後 流産率

表は、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)]陽性妊婦(妊娠12週未満)にTSH<2.5になるよう甲状腺ホルモン補充療法行った有名な研究です。(J Clin Endocrinol Metab. 2010,95,1699-1707)

HYPO(甲状腺機能低下症妊婦)かつUniversal screeningが甲状腺ホルモン補充療法行った妊婦(左前方)。
HYPOかつCase findingの低リスク群が甲状腺ホルモン補充療法しなかった妊婦(左後方)。
EUは何もしない正常妊婦(右)

TSH<2.5になるよう甲状腺ホルモン補充療法行うと、例え抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)]陽性であっても、流早産率は正常妊婦と同じになります。

甲状腺全摘術後の甲状腺ホルモン必要量

甲状腺癌甲状腺腫瘍甲状腺機能亢進症/バセドウ病などで甲状腺全摘術し、甲状腺が無くなってしまった場合の甲状腺ホルモン必要量はいくらになるか?甲状腺機能低下症/橋本病なら、最終段階まで甲状腺が破壊されれば(橋本病(慢性甲状腺炎)の破壊の程度の評価 参照)、甲状腺が無いのと同じですが、妊娠女性の場合、年齢的にそこまで破壊される事は少ないです。

伊藤病院の報告では、「甲状腺全摘後に体重あたりLT4(チラージンS)を2.5μg/kg・day 以上かつ亢進症にならないようコントロールする」(第57回 日本甲状腺学会 P2-100 甲状腺全摘術後、妊娠中に必要な甲状腺ホルモン量の検討)

との事ですが、まあ、そんなものでしょう。ただし、注意しなければいけないのは、チラージンSの吸収率は、個人の胃酸の酸性度、食前・食後いずれに飲むか、食物繊維・乳製品・大豆製品・コーヒーの摂取量等に大きく左右されるため、あくまで妊婦毎のTSH値を見ながら増減せねばなりません。

言うまでもないのは、妊娠前に必ずTSH<2.5μU/mlを維持しておく事です(この時点で、大体のチラージンSの吸収率の見当は付きます)。

胎児甲状腺

胎児は、例え母親が甲状腺の病気でなくても、常に甲状腺ホルモンがギリギリの状態です。胎児甲状腺は妊娠17週頃から甲状腺ホルモンを作り、妊娠20週頃に完成します。それまでの間は、母親の甲状腺ホルモン(T4)が命綱となり、胎児脳を発達させます。 母体の甲状腺機能低下は、児の発達(特に脳)に大きく影響します。

胎児期は、

  1. T4を活性型のT3に変換する肝1型脱ヨード化酵素(D1)が弱く
  2. T4を不活性型のrT3(リバースT3)に変換する胎盤3型脱ヨード化酵素(D3)活性が強いため

血清rT3値は高く、T3値濃度は低くなります。 しかし、

  1. 胎生7週で脳2型脱ヨード化酵素(D2)活性が低濃度のT4を効率的にT3に変換し脳の発達を促します(ある意味、ギリギリの綱渡り状態なのです)。

母体甲状腺の破壊の程度の評価

デジタルハイビジョン超音波装置で、母体甲状腺における橋本病(慢性甲状腺炎)の破壊の程度を評価し、妊娠週数進んだ時の予備力の有無を診断致します。

詳しくは、 橋本病 破壊の程度の評価 を御覧ください。

萎縮性甲状腺炎妊娠

萎縮性甲状腺炎は、本来バセドウ病抗体であるTSHレセプター抗体(TR-Ab)が甲状腺を刺激する事無く、TSH(甲状腺刺激ホルモン)の甲状腺への結合を阻害し甲状腺機能低下症おこす病気です。

この時のTR-Abは、特殊型のTSB-Ab(TSHレセプター抗体[阻害型])です。萎縮性甲状腺炎の女性が妊娠すると、TSB-Abは胎盤を通り抜け、胎児の甲状腺も抑制します。

  1. 橋本病と同様、妊娠中は甲状腺ホルモン剤(チラージンS)を補充します。(管理基準は、橋本病(慢性甲状腺炎)妊娠と同じです。)
  2. 橋本病と異なるのは、
    妊娠中TSB-Abが変動すると、甲状腺ホルモン剤の必要量が変化する(橋本病(慢性甲状腺炎)妊娠より管理が複雑)。
  3. 注意すべきは、出産後の新生児で、母体から移行したTSB-Ab出産後しばらく新生児の血中に残るため、新生児甲状腺機能低下症を来します新生児マススクリーニングで引っ掛かります)。TSB-Abが消えるまでの間、新生児も甲状腺ホルモン剤(チラージンS)を飲まねばなりません(通常は1年以内に終了できる事が多いとされます)。
    報告例では、飲まなかった場合、TSH 700μIU/mLに上昇したそうです。
    (第60回 日本甲状腺学会 P2-7-3 出産した二児がいずれも新生児甲状腺機能低下症をきたした阻害 型TSH受容体抗体(TSBAB)陽性甲状腺機能低下症の一例 

恐ろしや、子宮内膜症手術後、油性卵管造影剤使用で甲状腺機能低下症妊娠に

子宮内膜症手術後、術後癒着により一方、もしくは両方の卵管が不完全閉塞した状態で、油性卵管造影剤使用すると、卵管内に造影剤が残る事あります。

この状態で、人工授精、体外受精行い妊娠した場合、卵管内に造影剤が残り(油性なので溶けない)、造影剤成分のヨードが大量に放出され続け(出産後まで)、甲状腺機能低下症妊娠となります。

報告では、5年前に子宮内膜症手術、不妊検査で子宮卵管造影(HSG)し、11日後に人工受精して妊娠。妊娠27週に胎児甲状腺腫、TSH 5.55μU/ml、ヨウ素過剰摂取はないが尿中ヨウ素(UI)は分娩まで7280-18400μg/ gCrと高値。ヨード制限食を指導、チラージン 200μgまで漸増し、母体の甲状腺機能は改善したが、妊娠32週に臍帯血のTSH 100.0 μIU/mlでチラージン羊水内注入開始(荒技やな)。胎児甲状腺腫は縮小傾向も、経腟分娩困難にて妊娠37週に帝王切開。分娩後の単純レントゲン撮影で造影剤が残っているのが確認されたそうです。 

妊娠中の甲状腺腫瘍

妊娠中、甲状腺腫瘍はhCG(ヒト絨毛性ゴナドトロピン)刺激により、良性腫瘍でも増大。 妊娠中発見された甲状腺癌は、転移ない限り、出産後の手術。妊娠中期以降の甲状腺乳頭癌手術は、児のSFD(分娩時週数に比し子供が小さい)、LFD(分娩時週数に比し子供が大きい)が起こるとされる。妊娠中の甲状腺癌手術後は甲状腺摘出後機能低下症に甲状腺ホルモン剤[チラーヂンS錠(一般名:レボチロキシン ナトリウム)]補充が必要。出産後、甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)の遠隔転移が判明し、131-I アイソトープ治療(甲状腺癌131-I放射線治療)行う場合、乳幼児の授乳、接触自体も制限。

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  1. 妊娠中の甲状腺腫瘍
  2. 妊娠中の甲状腺癌手術
  3. 妊娠中の甲状腺癌手術後の管理
  4. 出産後の131-I アイソトープ治療

甲状腺腫瘍妊娠可能年齢の女性に発症する事が多々あります。最近は、妊婦検診甲状腺腫瘍が見つかるパターンもよくあります(願わくば、妊娠前に見つけていただければ、万全の状態で妊活していただけるのですが・・・。妊娠してからでは、色々と制約が掛かります)。

妊娠中甲状腺腫瘍

妊娠中甲状腺腫瘍hCG(ヒト絨毛性ゴナドトロピン)の刺激により、良性腫瘍でも増大します。 

妊娠中に発見された甲状腺は、転移していない限り、出産後の手術でも問題ないと言われています (Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1994; 120: 1191-1193)。

妊娠中甲状腺癌手術

妊娠中妊娠前期は普通行わない、妊娠中期以降に行う)甲状腺乳頭癌手術は、伊藤病院の報告で18%に、児のSFD(分娩時の週数に比して子供が小さい)、LFD(分娩時の週数に比して子供が大きい)が起こるとされます。明らかなリンパ節転移を伴う進行乳頭癌は、妊娠中妊娠中期以降)の手術も仕方ないが、緊急性がない場合、出産後まで待つのが一般的でしょう。(第53回 日本甲状腺学会 P-220 妊娠合併甲状腺乳頭癌手術の手術時期に関する検討)

遠隔転移の評価は、妊娠中、放射線被ばくを伴う肺骨CTを撮れないため、不可能です。しかし、既に転移していたら、原発巣の甲状腺を摘出しても、しなくても、どの道、甲状腺癌131-I放射線治療 は出産後にしかできません。

妊娠中甲状腺癌手術後の管理

妊娠中甲状腺癌手術後は、甲状腺摘出後機能低下症に甲状腺ホルモン剤[チラーヂンS錠(一般名:レボチロキシン ナトリウム)]補充が必要になります。しかも、

  1. 甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)全摘出後はアメリカ甲状腺学会のガイドラインに従い、コントロール目標を高リスク群は、TSH(甲状腺刺激ホルモン)<0.1、中リスク群:0.1~0.5、低リスク群:0.5~2.0とします。
  2. 甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)で甲状腺半葉切除後、それ以外の甲状腺癌の基準はありませんが、橋本病妊娠に準じて、米国甲状腺学会ガイドライン2011
    1.妊娠前期(13週まで):甲状腺刺激ホルモン(TSH) 0.1~2.5μU/ml
    2.妊娠中期(14週~27週):                〃        0.2~3.0μU/ml
    3.妊娠後期(28週~41週):                〃        0.3~3.0μU/ml
    になるようコントロールします。

以上の基準を外れ甲状腺ホルモンが不足すれば、甲状腺癌の再発、胎児の脳神経の発達が悪くなり、流早産になる危険性があります。やはり、妊娠前に見つけて治療し、万全の状態で妊娠するべきなのです。

術後副状腺機能低下症も重要です。 胎児の骨を造るのに必要なカルシウムが不足すれば成長速度に影響出ます。また、低カルシウム血症による流産、気管支の攣縮による窒息の危険性もあります。(J. Clin. Endocrinol. Metab., 1991; 73: 421-427)

出産後の131-I アイソトープ治療

出産後の検査で、甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)の遠隔転移が判明し、131-I アイソトープ治療(甲状腺癌131-I放射線治療)行う場合、乳幼児の授乳だけでなく、接触自体も制限が掛かります(131-I の半減期は8日、完全に放射線が消えるまで、乳幼児の被爆を避けねばなりません)。結局、育児どころでは無くなります。

出産後甲状腺炎

橋本病妊婦の37.8%、橋本病抗体のない妊婦でも8.2%が出産後甲状腺炎おこす。出産後甲状腺機炎の89%が抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)陽性。甲状腺機能亢進症/バセドウ病へ移行(4%)、無痛性甲状腺炎から甲状腺機能亢進症/バセドウ病へ移行(7%)、無痛性甲状腺炎(68%)、一過性甲状腺機能低下(20%)、永続性甲状腺機能低下(0.3%)。計11%が甲状腺機能亢進症/バセドウ病に移行。甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS、レボチロキシンナトリウム錠「サンド」)を飲んでいる甲状腺機能低下症/橋本病の母親でも、甲状腺機能(TSH,FT3,FT4)正常なら授乳に問題なし。

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出産後甲状腺炎とは

上條甲状腺クリニックの統計では、橋本病妊婦の37.8%が出産後甲状腺炎をおこし、橋本病抗体のない妊婦でも8.2%が出産後甲状腺炎なります。

出産直後より、妊娠中は抑えられていた甲状腺に対する自己免疫が再活性化されます。橋本病無痛性甲状腺炎の細胞性免疫に関与するTh1細胞の活動性が急激に上がります。また、同時に甲状腺機能亢進症/バセドウ病の液性免疫に関与するTh2細胞の活動性も、ゆっくり上がりはじめ、出産後3か月で妊娠前の状態にもどり、9か月でピークになり、1年以上続きます。

隈病院の網野先生の統計では、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)陽性の女性が出産すると63%に出産後甲状腺炎がおきます。出産後甲状腺機能異常の89%が抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)陽性といわれます。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病へ移行する(4%)、無痛性甲状腺炎から甲状腺機能亢進症/バセドウ病へ移行(7%)、無痛性甲状腺炎(68%)一過性甲状腺機能低下(20%)永続性甲状腺機能低下(0.3%)と多様な病態を呈するのが特徴です。(Thyroid. 1999 Jul;9(7):705-13.)

結果的に、出産後甲状腺炎の11%が甲状腺機能亢進症/バセドウ病に移行する事になります。

出産後甲状腺炎妊娠回数を重ねるごとに重症化する危険があり、1人目で大丈夫だったからと高をくくってはいけません。

出産後無痛性甲状腺炎

出産後無痛性甲状腺炎の20-40%は永続性甲状腺機能低下症に移行します。

出産後無痛性甲状腺炎 超音波(エコー)画像

出産後無痛性甲状腺炎 超音波(エコー)画像

無痛性甲状腺炎であるため、内部は低エコー、橋本病(慢性甲状腺炎)を基盤としているため、甲状腺の辺縁は不整(凸凹)、内部エコーは粗雑。

出産後無痛性甲状腺炎 超音波(エコー)画像 (ドプラー)

出産後無痛性甲状腺炎 超音波(エコー)画像 (ドプラー)

無痛性甲状腺炎であるため、内部血流は少ないです。

出産後無痛性甲状腺炎 超音波(エコー)画像(ITA-PSV)

出産後無痛性甲状腺炎 超音波(エコー)画像;下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)

無痛性甲状腺炎であるため、下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)は低値です。

出産後永続性甲状腺機能低下症

脳下垂体ホルモンの一つプロラクチンは乳汁を出させるホルモンです。プロラクチンはTSH(甲状腺刺激ホルモン)と調節機構が同じです。TSHが高い状態(すなわち甲状腺機能低下症)で、プロラクチンはいつまでも高くなり、乳汁漏出が終わりません。

無痛性甲状腺炎から甲状腺機能亢進症/バセドウ病へ移行

無痛性甲状腺炎から甲状腺機能亢進症/バセドウ病へ移行する場合、最初はT3/T4比が高くないが、甲状腺中毒症が遷延し、いつの間にかT3/T4比が上昇します。

群馬大学の報告では、

  1. 出産4週後にTSH<0.05μ U/ml、FT4 1.69ng/dl、FT3 4.39pg/ml
  2. 出産12週後にFT4 1.70ng/dl、FT3 6.53pg/ml

と、T3/T4比が変化したそうです、(第60回 日本甲状腺学会P1-2-9 出産後甲状腺炎に引き続きバセドウ病を発症した一例

出産後甲状腺炎と紛らわしい周産期心筋症

出産後甲状腺炎と紛らわしい周産期心筋症は、出産後に心不全をおこし、甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症による心不全(甲状腺心臓,サイロイドハート)との鑑別診断が必要です。

周産期(産褥)心筋症は、心臓の病気のない女性が、妊娠から出産後に突然心不全をおこし、心エコーすると拡張型心筋症に似た心拡大と心収縮力低下を認める病気です。周産期心筋症は、母体死亡にもつながる危険な病気です。 

周産期心筋症の治療は、一般的な心不全と同じです。また、2007年、異型プロラクチンが発症に関与しているとの報告が出され、ブロモクリプチンなど抗プロラクチン療法の有効性が報告されています。(Am J Cardiol 2007;100:302-304.)

授乳と甲状腺ホルモン薬

授乳と甲状腺ホルモン薬

乳汁中に甲状腺ホルモンがどの程度含まれるかは定かではありません。しかし、甲状腺に異常がない母親の乳汁にも甲状腺ホルモンは含まれ、その量は、甲状腺ホルモン剤を飲んで血中甲状腺ホルモン値が正常に維持されている方も同じなのです。

要するに、甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS、レボチロキシンナトリウム錠「サンド」)を飲んでいる甲状腺機能低下症/橋本病の母親でも、甲状腺機能(TSH,FT3,FT4)正常であれば授乳に何の問題もないのです。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,浪速区,生野区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
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