妊娠・出産・分娩と内分泌障害(甲状腺他)・妊娠高血圧 [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
内分泌代謝(副甲状腺・副腎・下垂体)専門の検査/治療/知見 長崎甲状腺クリニック(大阪)
甲状腺専門・内分泌代謝の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科（内分泌骨リ科）で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。甲状腺以外の妊娠・出産・分娩と内分泌障害・妊娠高血圧の診療は行っておりません。
Summary
妊娠・出産・分娩と内分泌障害(甲状腺以外)。骨盤位分娩、胎児仮死は成長ホルモン分泌不全性低身長症の原因。妊娠時一過性尿崩症は妊娠後期に発症、ほぼ全例に肝障害。急性妊娠脂肪肝、HELLP 症候群（ヘルプ症候群）は、抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)肝障害・バセドウ病再発と鑑別。妊娠高血圧は160mmHg/110 mmHg以上で降圧薬使用（降圧目標は収縮期血圧140～150mmHg，拡張期血圧90～100mmHg）、メチルド－パ（中枢性交感神経抑制薬）・ヒドララジン（血管拡張薬）・ラベタロール（αβ遮断薬）・妊娠20週以降はニフェジピンも第一選択薬。
Keywords
妊娠,出産,分娩,内分泌,甲状腺,妊娠高血圧,妊娠時一過性尿崩症,急性妊娠脂肪肝,HELLP 症候群,バセドウ病,降圧薬
骨盤位分娩とか胎児仮死で成長ホルモン分泌不全性低身長症
成長ホルモン分泌不全性低身長症では、90％以上が原因不明です。しかし中には骨盤位分娩とか胎児仮死などの分娩障害が含まれている可能性はあります。妊婦さんは御注意下さい。
妊娠時一過性尿崩症
妊娠時一過性尿崩症の多くは妊娠後期に発症し一過性。ほぼ全例に肝障害を認める報告がありますが，機序は不明。
抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)肝障害・バセドウ病再発・チラーヂンS錠の肝障害と区別が必要、HELLP 症候群（ヘルプ症候群）
HELLP 症候群（ヘルプ症候群）は、溶血（hemolysis）、肝酵素の上昇（elevated liver enzyme）、血小板減少（low platelets）の頭文字を略したものです。 妊娠高血圧症候群（旧妊娠中毒症）に多く発生、出産後に発生することもあります。
HELLP 症候群（ヘルプ症候群）の原因は不明ですが、血管内皮障害、血管けいれんにより、赤血球の通過障害がおこり溶血します。続いて血小板が活性化、消費され、減少します。 肝臓内の細小血管でおこり、肝障害に至ります。
HELLP 症候群（ヘルプ症候群）の症状は、突然の上腹部痛や心窩部痛で、ほとんどの症例で認められます。
妊娠を終了しなければ死亡率は3割で、播種性血管内凝固症候群（DIC）、常位胎盤早期剥離、腎不全をおこします。帝王切開になります。
急性妊娠脂肪肝との鑑別必要な他、
甲状腺機能亢進症/バセドウ病で妊娠中の場合、
- 抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)肝障害
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病の再発
甲状腺機能低下症/橋本病で妊娠中の場合、
との区別が必要です。
急性妊娠脂肪肝は、7000-16000分娩に1例のまれな病気です。
急性妊娠脂肪肝は、妊娠後期（35-37週ころ）に発生し、妊娠が終結しないと肝不全になる怖い病気です(母児の死亡率は約20%)。悪心嘔吐・血中肝酵素上昇・凝固系異常が生じます。一般的な脂肪肝は、超音波検査で簡単に診断できますが、急性妊娠脂肪肝の場合ほとんど診断できません(CTでも診断できません)。 肝臓の生検で、微小滴脂肪沈着を確認すれば診断確定されますが、妊娠中におこなうのは現実的でなく、全例で肝生検は不可能です。
HELLP 症候群（ヘルプ症候群）との鑑別必要な他、妊娠後期での
- 抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)肝障害
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病の再発
甲状腺機能低下症/橋本病で妊娠中の場合、
との区別が必要です。
妊娠高血圧の治療基準
- 妊娠高血圧は140mmHg/90mmHg以上
- 安静と入院が中心で、食塩制限はおこないません。
- 160 mmHg/110 mmHg以上で降圧薬使用（降圧の目標は，収縮期血圧140～150mmHg，拡張期血圧90～100mmHg）
・メチルド－パ（中枢性交感神経抑制薬）・ヒドララジン（血管拡張薬）；添付文書には「妊婦に投与する場合、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与」と明記
・ラベタロール（αβ遮断薬）；日本高血圧ガイドライン2009では使用可能で、添付文書にも「妊婦に投与する場合、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与」となっています。
・妊娠20週以降にニフェジピン；添付文書には「妊娠20週以降の妊婦に投与する場合には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。［妊娠中の投与に関する安全性は確立していない］ 」 - 利尿剤は循環血液量低下させ、ACEI/ARBは胎児死亡のため使用しない。
妊娠20週までの第一選択薬；メチルド－パ・ヒドララジン・ラベタロール
妊娠20週以降の第一選択薬；メチルド－パ・ヒドララジン・ラベタロール・ニフェジピン
妊娠高血圧と胎児の発育
妊娠高血圧は周産期リスクが高く、悪化すると、胎盤の機能が悪くなります。臍帯（へそのお）からの酸素や栄養が胎児に届きにくくなり、胎児の発育が悪くなります（子宮内胎児発育遅延）。 また、早産率も高くなります(第113回日本内科学会 P66 高血圧合併妊娠に対する早期の内科的介入の有用性に関する検討)。
妊娠高血圧症候群は、かつては『妊娠中毒症』と呼ばれていたもので、単なる妊娠高血圧とは意味が違います。妊娠末期（妊娠32～40週）に発症することが多く、子宮や胎盤の血流量が減少し、早産・子宮内胎児死亡・未熟児などの原因になります。
また、子癇・肺水腫・常位胎盤早期剥離・脳出血など、母体も危険になります。
妊娠高血圧症候群が、出産後に通常の高血圧症に移行
妊娠高血圧症候群が、出産後2年以内に通常の高血圧症に移行する確率は28.4％で、コントロール群（非妊娠高血圧症候群）9.1％に対して有意に高いです。特に、出産後6カ月以内が最も多いです。（BJOG. 2021 Feb;128(3):495-503.）
妊娠悪阻（つわり）と甲状腺ホルモン
妊娠悪阻（つわり）は甲状腺ホルモン値に大きく影響します。
- 妊娠悪阻（つわり）の強い人は、甲状腺の病気と関係ない健常妊婦でも、一過性（つわりの期間だけ）の甲状腺機能亢進症をおこします。（妊娠時一過性甲状腺機能亢進 ）
- 橋本病/甲状腺機能低下症妊娠で甲状腺ホルモン剤（チラーヂン）服用中は、前述の理由で、つわりの期間だけ甲状腺ホルモン過剰状態になります。ただし、甲状腺ホルモンが多い分は胎児の脳神経の発育に問題ありません。逆に妊娠悪阻（つわり）が起こらないと、甲状腺ホルモンが不足し、流産・胎児の脳神経の発育が悪くなる可能性があります（橋本病/甲状腺機能低下症妊娠 ）。
制吐剤（吐き気止め）
妊娠悪阻（つわり）が強すぎる時、制吐剤（吐き気止め）に
- ドンペリドン（ナウゼリン®）は×；ラット・マウス・ラビットの動物実験で高用量（200mg/kg）使うと骨格・眼の欠損おこす報告あるため、添付文書では妊婦に使用しないよう記載
- メトクロプラミド（プリンペラン®）は△；奇形や流産との関連が認められない研究が多いが、添付文書では妊婦への使用は慎重
最も、ドンペリドン（ナウゼリン®）の妊婦に対する使用報告自体ないため、本当に禁忌かどうか不明です。ただ、どちらもドーパミン受容体拮抗薬で、脳下垂体のプロラクチン分泌抑制を解除するため、高プロラクチン血症の副作用があります。プロラクチンは授乳ホルモン=妊娠させないホルモン（授乳期間中は生理が止まり妊娠できません）のため、妊娠の継続に悪影響起こす可能性あると筆者は考えております（ただし筆者は、あくまで甲状腺だけの専門医なので、この件に関しては産婦人科の主治医に相談ください）。
しかし、添付文書（正式な薬の説明書）には
「妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。［妊娠中の投与に関する安全性は確立していない。］」
になっており、使用するとしても短期間、最小限にすべきと思います。
(図 県立広島病院HPより改変)
妊娠悪阻（つわり）と胃薬
妊娠悪阻（つわり）による妊娠時一過性甲状腺機能亢進症では、甲状腺ホルモンの過剰により胃粘膜が荒れやすく、胃十二指腸潰瘍できる可能性もあります。
胃薬は、非吸収性で胎児に影響ないとされるスクラルファートや乾燥水酸化アルミニウムゲルを使用します。ただし、アルミニウム剤は甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）吸収障害おこすため、橋本病/甲状腺機能低下症妊娠で甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）服用中の方は要注意（薬剤性チラーヂンS吸収障害 ）。
不十分なら、H2受容体拮抗薬のラニチジンやシメチジンを考慮、いずれも大規模疫学研究で妊婦の安全性が報告されています。しかし、添付文書（正式な薬の説明書）には
「妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。〔本剤は胎盤を通過することが知られており、妊娠中の投与に関する安全性は確立していない。〕」
と記載されており、使用するとしても短期間、最小限にすべきと思います。
またプロトンポンプ阻害薬（PPI）オメプラゾールは最も多くの疫学研究で奇形や流産との関連は認められていません。しかし、添付文書（正式な薬の説明書）には、
「妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。〔動物実験（ウサギ経口 138mg/kg）で胎児毒性（死亡吸収胚率の増加）が報告されている。」
と記載されており、使用するとしても短期間、最小限にすべきと思います。
H2受容体拮抗薬もプロトンポンプ阻害薬（PPI）も胃液の酸性度を下げるため、甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）の吸収率を低下させる可能性があります。橋本病/甲状腺機能低下症妊娠で甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）服用中の方は要注意（薬剤性チラーヂンS吸収障害 ）。
加味逍遥散（かみしょうようさん)は、冷え症、月経不順（生理不順）、月経困難などに効くとされる漢方薬です。しかし、妊娠中に加味逍遥散を飲んでいると流早産の危険性が高まります。
加味逍遙散エキスの成分は
- トウキ・シャクヤク・ビャクジュツ・ブクリョウ・サイコ・牡丹皮（ボタンピ）・サンシシ・カンゾウ・ハッカ・ショウキョウ
- 添加物として、タルク、乳糖、ステアリン酸Mg、クロスCMC-Na、メタケイ酸アルミン酸Mg、水酸化Al/Mg、セルロース
を含有します。牡丹皮（ボタンピ）は流早産をおこす危険性があります。加味逍遙散の添付文書には「妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には投与しないことが望ましい」と記載されています。
その他、流早産おこす危険性ある成分は、ダイオウ、ボウショウ、ゴシツ、トウニン、コウカの5種です。妊娠中に漢方薬飲まれる方は、これらの成分が入っていないのを確認してください。
また、上記の添加物は、甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）の腸からの吸収を妨げます（薬剤性チラーヂンS吸収障害）。
加味逍遥散(かみしょうようさん)の長期服用で腸間膜静脈硬化症に
加味逍遥散(かみしょうようさん)の長期服用で腸間膜静脈硬化症になる事もあります。
妊娠中の血中コルチゾール（副腎皮質ホルモン）値、脳下垂体から分泌されるACTH（副腎皮質刺激ホルモン）値は、妊娠週数に伴い上昇します。女性ホルモン（エストロゲン）の増加により、コルチゾール結合グロブリン（CBG）も増加、遊離コルチゾールに結合しますが、母体・胎児・胎盤のコルチゾール産生が上回ります。
（グラフ；日内会誌 106：2432～2438，2017）
妊娠15週頃からレニン・アンジオテンシン系の活性が上昇、アルドステロンの分泌が増加します。
妊娠34週で出産が迫っている時期、胎児の成熟を促進するため、出産前の副腎皮質ステロイド剤の投与が行われる事があります（日本ではあるのでしょうか？以下はフィンランドの報告です）。しかし、出産した子供の精神・行動障害発症率は出産前副腎皮質ステロイド投与群で約12％、非投与群で約6％と、2倍近い発症率になります。しない方がいいやん（JAMA. 2020 May 19;323(19):1924-1933.）
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,浪速区も近く。
