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バセドウ病と違う、つわりによる妊娠時一過性甲状腺機能亢進症 [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

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甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。

バセドウ病じゃないよ、妊娠時一過性甲状腺機能亢進症

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長崎甲状腺クリニック(大阪)では、妊娠妊活中より当院で甲状腺機能を管理している方の妊娠時一過性甲状腺機能亢進症にのみ対処しております。

本来、甲状腺ホルモン値は妊娠妊活に調べて調整しておくべきものです。当院と常時提携していない産婦人科からの妊娠の甲状腺ホルモン高値の紹介はお断りしております。

Summary

妊娠時一過性甲状腺機能亢進症妊娠8~13週頃に胎盤がつくるhCGが甲状腺を刺激しておきる。hCGは、つわりの原因、かつTSH(甲状腺刺激ホルモン)と構造似ている。妊婦の3.3%に甲状腺異常無くても、つわり強い人に起き、血中hCGは50000-75000IU/l以上の高値に。動悸、不整脈が強くない限り安静・経過観察でしのぐ。TR-AbTS-Ab陰性でバセドウ病と鑑別。バセドウ病妊婦妊娠時一過性甲状腺機能亢進症おこし易い。糖尿病妊婦は潜在的胎盤機能低下から妊娠後期に起きたり、双胎妊娠では遷延する事も。Mirror症候群(ミラー症候群)とも鑑別要。

Keywords

妊娠時一過性甲状腺機能亢進症,妊娠,胎盤,hCG,甲状腺,バセドウ病,Mirror症候群,ミラー症候群,妊婦,遷延

バセドウ病じゃないよ、妊娠時一過性甲状腺機能亢進症

妊娠時一過性甲状腺機能亢進症とは

妊娠8~13週頃に一時的に甲状腺機能が亢進することがあります。胎盤がつくるhCG[ヒト絨毛(じゅうもう)性ゴナドトロピン、薬局で売っている妊娠キットで測るものです]は、TSH(甲状腺刺激ホルモン)と構造が似ています。

hCGが多い場合、甲状腺が刺激され甲状腺機能亢進症を起こします(妊娠時一過性甲状腺機能亢進症)。甲状腺に異常がない人でもおこり、アメリカ甲状腺学会によると全妊婦の1-3%(Thyroid 21:1081-1125,2011)・日本人妊婦の3.3%(J Clin Endocrinol Metab 94: 1683-8, 2009)、つわりの強い人に多く、血中hCGは50000-75000IU/l以上の高値になります。

甲状腺機能亢進症状(多汗・暑がり・手指振戦など)に乏しいのが特徴ですが、甲状腺機能亢進症状が強い時は無機ヨード剤(KI:ヨウ化カリウム)治療を行います。

バセドウ病と鑑別が付き難いことがありますが、バセドウ病の自己免疫抗体であるTSHレセプター抗体(TR-Ab)、TS-Ab(TSHレセプター抗体[刺激型])が検出されない事で鑑別します
(例外あり逆!妊娠時一過性甲状腺機能亢進症じゃないよ、バセドウ病)。

自然に回復します。

妊娠時一過性甲状腺機能亢進症の超音波(エコー)所見

妊娠時一過性甲状腺機能亢進症の超音波(エコー)画像

妊娠時一過性甲状腺機能亢進症の超音波(エコー)画像;甲状腺の病気が在る無しに関係なく起こり得るため、正常な甲状腺の事が多いです。

逆に、バセドウ病橋本病の甲状腺に起こった場合、診断に迷います。

妊娠時一過性甲状腺機能亢進症の下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)

妊娠時一過性甲状腺機能亢進症の下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV);筆者の経験上、正常範囲内、上限付近の事が多いです。

妊娠時一過性甲状腺機能亢進症 内部血流

妊娠時一過性甲状腺機能亢進症 内部血流(vascular index);正常-増加の事が多いです。

妊娠時一過性甲状腺機能亢進症の治療

通常の妊娠時一過性甲状腺機能亢進症は、妊娠10週でピークになり、妊娠13週頃に沈静化するので、余程、動悸、不整脈が起きない限り安静・経過観察でしのぎます。下記の重度の妊娠時一過性甲状腺機能亢進症の場合、ヨウ化カリウム(KI)を使用します。筆者の経験では、ヨウ化カリウム(KI)使用量は、20-30mg、不十分なら50mgが妥当と考えます。

バセドウ病妊婦は妊娠時一過性甲状腺機能亢進症を起こし易い

バセドウ病妊婦は、妊娠初期妊娠時一過性甲状腺機能亢進症をおこし易い」と言う網野先生の論文があります。妊娠前に既に寛解し、無投薬で甲状腺機能正常のバセドウ病妊婦の44%が、妊娠初期妊娠時一過性甲状腺機能亢進症起こすとの事です(J Clin Endocrinol Metab 55: 108-12, 1982)。

筆者が思うに、バセドウ病では

  1. 甲状腺内の血管増生が著明で、甲状腺内血流が増加し易いため
  2. 残存するバセドウ病抗体(TR-Ab,TS-Ab)とhCGの相乗効果

ではないでしょうか?

重度の妊娠時一過性甲状腺機能亢進症

妊娠時一過性甲状腺機能亢進症は軽度の甲状腺機能亢進にとどまる事多いが、双胎妊娠になると、重度のバセドウ病並みの甲状腺ホルモン高値を呈す事があります(2個の胎盤で倍のhCGを作るためです)。田尻クリニックの報告では、妊娠11週のピーク時、FT3 22.7pg/ml、FT4 >7.77ng/dl、hCG 252,340mIU/mlにまで上昇したそうです。(第57回日本甲状腺学会P2-090 双胎妊娠中に甲状腺ホルモンが著明な高値を示した妊娠時一過性甲状腺機能亢進症の一例)

妊娠後期に妊娠時一過性甲状腺機能亢進症

  1. 妊娠時一過性甲状腺機能亢進症は、時に、妊娠32~39頃に発症します。バセドウ病が発症し難い時期ですが、自己免疫性家族性甲状腺機能亢進症妊娠後期に顕在化するため、鑑別が必要です。(非自己免疫性家族性甲状腺機能亢進症妊娠)
     
  2. 糖尿病妊婦は、潜在的胎盤機能低下のため黄体ホルモン産生が低く、hCGが過剰産生され、妊娠後期妊娠時一過性甲状腺機能亢進症おこす可能性があります。
    秋田大学の報告では、妊娠29週で軽度の甲状腺機能亢進症を認め、血中hCG 20万mIU/ml以上の高値が診断の決め手になった様です。(第57回 日本甲状腺学会 P2-021 妊娠後期に一過性甲状腺機能亢進症を発症した糖尿病合併妊娠の一例)

遷延する妊娠時一過性甲状腺機能亢進症

遷延する妊娠時一過性甲状腺機能亢進症として

  1. hCGに過敏に反応するTSH受容体変異による遷延性妊娠甲状腺中毒症が報告されています(Lys183Arg 変異の母娘例)(N Engl J Med. 1998 Dec 17;339(25):1823-6.)。
    妊娠終了まで、無機ヨード、あるいは抗甲状腺剤服用が必要です。妊娠終了後数カ月で、甲状腺中毒症は消失します。
     
  2. 双胎妊娠妊娠時一過性甲状腺機能亢進症は重度で(2個の胎盤で倍のhCGを作るためです)、ヨウ化カリウム(KI)を妊娠17週頃まで投薬します。(Clin Endocrinol (Oxf). 1997 Jun;46(6):719-25.)


    更に、倉敷中央病院の双胎妊娠の報告では、妊娠33週まで妊娠時一過性甲状腺機能亢進症が持続(妊娠32週時で血中hCG-β 90000mIU/mL)し、その時点で帝王切開し1 ヶ月後まで甲状腺中毒症が持続したそうです。2児ともに低出生体重児で、出生後のTSHサージは見られず、中枢性甲状腺機能低下症のため甲状腺ホルモン補充。(第59回 日本甲状腺学会 O5-6 甲状腺中毒症が持続し,新生児に中枢性甲状腺機能低下症をきたした双胎妊娠の1 例)
     
  3. 糖尿病妊婦は、潜在的胎盤機能低下のため黄体ホルモン産生が低く、hCGが過剰産生され、妊娠時一過性甲状腺機能亢進症が遷延した後、妊娠中期後半にも再度、妊娠時一過性甲状腺機能亢進症をおこす可能性があります。

    埼玉医科大学総合医療センターの報告では、妊娠24週で FT4 2.15ng/dLに再上昇、さらに上昇し妊娠32週で FT4 3.22ng/dL になったため、KI 50mg 開始。妊娠37週でFT4 2.04ng/dLに改善したそうです。(第62回 日本甲状腺学会 P33-5  2度の妊娠でいずれも妊娠後期にFT4再上昇を認めKIでコントロールされた妊娠期一過性甲状腺機能亢進症の遷延例)

双胎間輸血症候群(Twin-to-twin transfusion syndrome:TTTS)でも妊娠時一過性甲状腺機能亢進症

双胎間輸血症候群(そうたいかんゆけつしょうこうぐん:Twin-to-twin transfusion syndrome:TTTS)は、一卵性双胎児が1つの胎盤を共有し(1胎盤2羊膜)、栄養血管が一部つながっている(吻合血管)ため胎盤血流が多い児と少ない児に分かれ異常な発育をする病態。片方の血液をもらい血流が多い児(受血児)は羊水過多・心不全、血液が盗られ血流が少ない児(供血児)は発育不良・腎不全・肺低形成が起き、どちらも正常な発育が望めません。治療は胎児鏡を用いて胎盤表面吻合血管を焼き切り血流を均等にするレーザー凝固術です。

双胎間輸血症候群(TTTS)も妊娠時一過性甲状腺機能亢進症の原因となります。レーザー療法が有効であった場合、hCG濃度は著しく低下し、甲状腺ホルモン(FT3,FT4)もそれに伴い次第に減少します。(Endocr J. 2015;62(10):949-52.)

双胎間輸血症候群
1絨毛膜2羊膜性双胎

1絨毛膜2羊膜性双胎 超音波(エコー)画像

妊娠時一過性甲状腺機能亢進症じゃないよ!Mirror症候群(ミラー症候群)

Mirror症候群(ミラー症候群)は、胎児心疾患などによる胎児水腫から胎盤が破壊され、hCGが多量に放出されると、VEGF、インターロイキン6(IL-6)などの産生が誘導されます。

妊娠8~13週頃以外にもおこるため、バセドウ病と鑑別が必要です。

  1. hCGが甲状腺を刺激し、甲状腺機能亢進症
  2. VEGFによる著明な浮腫(むくみ)

を起こします

血中hCGは高値、エコーで胎盤の肥厚を確認します。

緊急帝王切開で、母体の甲状腺機能亢進症、浮腫(むくみ)は改善します。

逆!妊娠時一過性甲状腺機能亢進症じゃないよ、バセドウ病

確かに、妊娠前期甲状腺機能亢進症は、妊娠時一過性甲状腺機能亢進症と安易に考えてしまいがちです。しかし、本当のバセドウ病の事もあるので要注意。

隈病院の報告では、妊娠中発症甲状腺中毒症の86.2%は妊娠時一過性甲状腺機能亢進症ですが、14.8%は妊娠中発生バセドウ病との事です。発症時期も微妙に異なり、

  1. 妊娠時一過性甲状腺機能亢進症は妊娠10.8±3.0(7.8-13.8)週
  2. 妊娠中発生バセドウ病は妊娠14.5±9.5(5.0-24.0)週

との事です(第57回 日本甲状腺学会 P1-013 妊娠関連甲状腺中毒症における4 分類と出現頻度)

妊娠14週以降の発症なら妊娠中発生バセドウ病の可能性大ですが、本当にややこしいケースもあります。以下は、日本甲状腺学会で実際に報告されたケース(第62回 日本甲状腺学会 P33-1 妊娠中の診断に苦慮したバセドウ病の一例)

妊娠9週の発症で悪阻が強く、妊娠12週5日には重症妊娠悪阻で入院を要する状態。母親に妊娠悪阻歴あり。脈拍 157/ 分、眼球突出なし、甲状腺触知せず、手指振戦、四肢麻痺あり。FT3 14.35 pg/ml, FT4 6.28 ng/dl(FT3優位ではない), TSH 0.01 μ U/ml 以下, TRAb 1.2 IU/l(カットオフ値2.0、グレーゾーン), hCG 65200 mIU/ml, K 2.6 mEq/l. 甲状腺超音波(エコー)検査でバセドウ病特有の血流増加は軽度。あまりにバセドウ病らしくない状態、普通に考えれば妊娠時一過性甲状腺機能亢進症の診断になります。脈拍 157/ 分なので経過観察は難、KI 50 mg を開始。

娠22週、FT3 4.64, FT4 1.92(軽度高値), TSAb 107 %(正常値<120%、グレーゾーン)で、バセドウ病を確定できない。

出産56日後、発熱 (39.8 ℃)、心窩部痛、下痢、FT3 15.87, FT4 6.74, TRAb 7.0でやっとバセドウ病確定。

最後までバセドウ病を確定する根拠は見つかりませんでしたが、妊娠時一過性甲状腺機能亢進症を否定できる根拠が2つだけありました。

  1. 手指振戦、四肢麻痺などは妊娠時一過性甲状腺機能亢進症では稀
  2. 妊娠12週5日hCG 65200 mIU/ml、正常値は72200以下なので正常です。重症妊娠悪阻と考えられた消化器症状は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病によるものだったのです。

妊娠中のhCG正常値

妊娠週数別hCG正常値(看護rooより)。hCGが正常値を外れていれば、TSAbが陰性でも甲状腺機能亢進症/バセドウ病の可能性があります。

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長崎甲状腺クリニック(大阪)


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