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十二指腸/小腸と甲状腺      [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

クローン病 内視鏡写真

甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。小腸・大腸の病気の診療は行っておりません。

Summary

甲状腺機能亢進症/バセドウ病は腸管運動が活発になり過ぎ吐き気・下痢、嘔吐すると甲状腺クリーゼの可能性。下痢で抗甲状腺薬のメルカゾール吸収障害。腸閉塞(イレウス)でメルカゾール静脈投与する事も。内臓脂肪分解され上腸間膜動脈症候群も。甲状腺機能低下症/橋本病は便秘、動脈硬化進行し上腸間膜動脈閉塞症に。小麦・大麦・ライ麦のグルテンに免疫反応おこるセリアック病合併も。クローン病に抗TNFα 抗体などで亜急性甲状腺炎おこす事も。小腸腫瘍の70%は悪性で腺癌、悪性リンパ腫など。

Keywords

甲状腺機能亢進症,バセドウ病,下痢,メルカゾール,上腸間膜動脈症候群,甲状腺機能低下症,橋本病,便秘,上腸間膜動脈閉塞症,セリアック病

甲状腺ホルモンと便秘・下痢

ブリストルスケール

便の性状で腸の健康状態をみるブリストルスケール

青枠は甲状腺機能低下症、赤枠は甲状腺機能亢進症/バセドウ病の便の状態です。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と下痢

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、腸管運動が活発になり過ぎて、吐き気・下痢をおこします。胃腸の弱い方

  1. 元々、胃腸が過敏な人
  2. 慢性萎縮性胃炎を持っている消化能力の低い高齢者

は嘔吐(吐いてしまう)・腹痛おこす事もあります。(J Fam Pract. 2017 Feb;66(2):E1-E2.)(Br Med J. 1976 Jul 24; 2(6029): 209–211.)

胃腸に問題ない人で嘔吐する場合、生命に危険が及ぶ甲状腺クリーゼの可能性あります。

下痢がひどくて、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に薬が効かない

下痢がひどくて、抗甲状腺薬のMMI(メルカゾール)が吸収されず、メルカゾール12錠/日+プレドニン(ステロイド)10mg/日飲んでも、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が全く改善しない症例も報告されています。メルカゾール注射薬(投与量は6錠分に相当する30mg/日)で、驚くほど改善し、無事に手術で甲状腺全摘できたそうです。(第58回 日本甲状腺学会 P1-10-1 甲状腺機能正常化が困難なバセドウ病の術前管理におけるチアマゾール(MMI)の有用性)

甲状腺機能低下症と便秘

甲状腺機能低下症では、腸管運動が低下して、便秘気味になります。便秘が非常に強いと腸閉塞(イレウス)・偽性腸閉塞症に至ることもあります。(甲状腺機能低下症で偽性腸閉塞症 食餌性腸閉塞(コンブ、ワカメ、寒天・みつ豆)

十二指腸潰瘍

甲状腺機能低下症で偽性腸閉塞症

偽性腸閉塞症は、腸管に明らかな閉塞がないの腸閉塞と同じ症状おこします。

  1. 甲状腺機能低下(腸管運動が低下)
  2. アミロイドーシス(腸壁の障害、腸を動かす副交感神経が障害)
  3. 糖尿病性自律神経障害(腸を動かす副交感神経が障害)
  4. アルコール中毒(腸を動かす副交感神経が障害)

による便秘で偽性腸閉塞症おこす事があります(Gastroenterology 74: 922, 1978.)。

甲状腺機能低下症で食餌性腸閉塞(コンブ、ワカメ、寒天・みつ豆)

和菓子に欠かせない寒天

和菓子に欠かせない寒天

ゼリーなど洋菓子にも使われる寒天

ゼリーなど洋菓子にも使われる寒天

コンブはヨード(ヨウ素)含有量が多く、甲状腺機能低下症/橋本病ヨード(ヨウ素)過剰摂取制限の最重要食品です。

寒天・みつ豆(天草という海藻)、ワカメはヨード(ヨウ素)含有量は少なく、甲状腺機能低下症/橋本病ヨード(ヨウ素)過剰摂取制限の対象になりません。

ヨード(ヨウ素)含有量は別として、甲状腺機能低下症の腸管運動が低下した状態で、ツルツルッと、よく噛まずに食べると、腸内で水分を含んで膨張し、食餌性腸閉塞おこす危険があります。寒天のCT値は低くCTで写りません。(日臨外 会 誌 67 (7), 1567-1571, 2006)

食餌性腸閉塞の原因は、コンニャク類、餅(もち)、梅干し、海藻類(コンブ、ワカメ、寒天・みつ豆など)です。(日消誌.2013;110:1804-1813.)

腸閉塞(イレウス)でメルカゾール内服不能→メルカゾール静脈投与

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で、メルカゾール内服中の方が腸閉塞(イレウス)でメルカゾール内服できなくなった場合、メルカゾール静脈投与という奥の手があります。十二指腸癌の腸閉塞でメルカゾール内服不能のためメルカゾール静脈投与した報告があります。[第58回 日本甲状腺学会 P1-11-5 チアマゾール(MMI)の注射製剤で加療を行ったバセドウ病の2症例]

腸閉塞(イレウス)、その手術後でバセドウ病再発、甲状腺クリーぜ

腸閉塞(イレウス)の絶食状態、その手術後も絶食が続きメルカゾール内服を中断し、かつメルカゾール静脈投与しなかった場合、たとえメルカゾール1錠で甲状腺ホルモン正常安定していても、バセドウ病再発→甲状腺クリーゼおこす事があります。

腸閉塞(イレウス)の絶食状態、腸閉塞(イレウス)手術のような大きな手術ストレスが掛かる時は、決してメルカゾールを中断してはなりません。

鼠径(そけい)ヘルニア

鼠径(そけい)ヘルニア

鼠径ヘルニアは、太ももの付け根(鼠径部)の腹壁が弱くなった場所から、腸管が飛び出した状態です。

鼠径ヘルニア患者の80%以上は男性で、腹圧の上昇する立ち仕事、甲状腺機能低下症の便秘症、肥満、喫煙、前立腺肥大、咳をする人、あるいは妊婦にも起こり易いです。

鼠径(そけい)ヘルニアが、甲状腺癌の全摘手術後の放射性ヨウ素シンチグラフィーで見つかる事があります(Clin Nucl Med. 2013 Jun;38(6):478-9.)。

鼠径(そけい)ヘルニアは、手で押したり、体を横にすると飛び出した腸が引っ込みます(還納)が、戻らなくなると腸が腹壁で圧迫され[鼠径ヘルニア嵌頓(かんとん)]て

  1. 痛みが強くなる
  2. 腸閉塞(イレウス)
  3. 嵌頓してからの時間が長いと血流障害のため腸壊死し、皮膚が発赤→腹膜炎おこし生命にかかわります。
鼠径(そけい)ヘルニア嵌頓 単純X線写真
鼠径(そけい)ヘルニア嵌頓 造影CT画像
腹壁ヘルニア 嵌頓(かんとん)

鼠径部以外の腹壁が弱くなった場所から、腸管が飛び出す腹壁ヘルニアの嵌頓(かんとん)もあります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で上腸間膜動脈症候群

上腸間膜動脈症候群

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で上腸間膜動脈症候群おこした症例が報告されています(The journal of the Japan Surgical Association 65, 2055-58, 2004)。上腸間膜動脈症候群とは、大動脈と上腸間膜動脈に十二指腸水平部が挟まれて通過障害おこした状態です。嘔吐や腹部膨満感などの腸閉塞症状おこします。甲状腺機能亢進症/バセドウ病は、代謝が亢進して内臓脂肪が分解され、大動脈と上腸間膜動脈の隙間が狭くなるのが原因と考えられています。

上腸間膜動脈症候群 腹部血管3D-CT

上腸間膜動脈症候群の診断は、腹部エコー・腹部CTでは胃の著明な拡張、十二指腸水平脚までの内容液貯留、十二指腸水平脚の狭小化。腹部エコー・腹部血管3D-CTでは上腸間膜動脈(SMA)分岐角低値(20度台の報告が多い)、SMA大動脈間狭い(10mm未満の報告多い)。

上腸間膜動脈症候群の治療は、ほとんどが保存的治療[食後の体位変換(左側臥位や肘膝位)]で軽快、稀に手術になります。 (日消誌 2010;107:1283―1289)

上腸間膜動脈症候群 腹部エコー

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病で上腸間膜動脈閉塞症

上腸間膜動脈閉塞症

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症/心筋梗塞の発症率が上がります。全身の動脈硬化の進行は、上腸間膜動脈閉塞症に至る可能性があります。

高齢男性で虚血性心疾患(狭心症/心筋梗塞)があり、突然、強烈な腹痛が出現したら、まず上腸間膜動脈閉塞症を疑います。

腸壊死と腹膜炎により腹壁に筋性防御(デファンス)を認めたら、確定診断は造影CT検査で上腸間膜動脈の血栓・閉塞を確認します。(図;108回医師国家試験問題)

治療は血管造影時に血栓溶解薬を投与。改善なければ直ちに緊急開腹手術。フォガティーカテーテルで血栓除去、上腸間膜動脈バイパス、壊死した腸切除。

発症後6時間を超えると、致死率は70-80%で救命困難。

小腸癌、甲状腺未分化癌小腸転移

「甲状腺未分化癌小腸転移により腸重積症を来した1 例」が報告されています(日本消化器外科学会雑 2011;44(11):1426-1433)。小腸腫瘍の70%は悪性で腺癌、悪性リンパ腫、平滑筋肉腫(GIST)、カルチノイドなどです。

小腸癌は予後は不良で,5年生存率は空腸癌・回腸癌ともに40%と報告されます。

パンや麦製品を食べると下痢、セリアック病と橋本病は密に関係

セリアック病は、小麦・大麦・ライ麦などに含まれるグルテンという蛋白質に免疫反応が起こり、下痢、消化吸収不良になります。信州大学の報告では、約700名余の日本人を調べた結果、約1%がセリアック病の疑いがあるとされます(アレルギー2006, 55(8-9) 1116.)。

橋本病(慢性甲状腺)とセリアック病で共通の免疫機序として、細胞傷害性Tリンパ球抗原4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen 4:CTLA-4)があります(Genet Test Mol Biomarkers. 2014 Jan;18(1):8-11.)。

オランダの報告では、橋本病(慢性甲状腺)患者の4.8%がセリアック病で、セリアック病患者の12%に橋本病を認めたとされます(Endocr Connect. 2017;6:R52-8.)。日本では、どう考えても橋本病(慢性甲状腺)患者の約5%がセリアック病とは考えられません。

好酸球性胃腸炎

好酸球性胃腸炎は好酸球性食道炎と同じ食物アレルギーが原因だが、有病率は低い。男女差なく、全ての年齢で広く分布。小腸病変が最も多く腹痛と下痢症状。80%で末梢血に好酸球増加を認めます。甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させる可能性が推察されますが、エビデンスはありません(甲状腺とアレルギー性鼻炎・アトピー性皮膚炎・アナフィラキシー )。

自己免疫性甲状腺疾患に合併するクローン病

クローン病と甲状腺

いまだ原因も甲状腺との関係も不明のクローン病。非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を形成する全層性炎症で、小腸や大腸の縦走潰瘍、敷石像やアフタが分節性に生じ、狭窄します。肛門病変も高頻度。

エレンタールは成分栄養剤の中で最も脂肪が少なく、アミノ酸まで分解されているため、クローン病の栄養補給に最適。初期治療は、小腸病変が経口副腎皮質ホルモン剤なのを除けば潰瘍性大腸炎と同じ。最近は抗TNFα受容体拮抗薬(レミケード®、ヒュミラ®)が使用されます。自己免疫性甲状腺疾患(特にバセドウ病)を合併していると、抗TNFα受容体拮抗薬で同時に良くなります。

クローン病での小腸カプセル内視鏡はほぼ禁忌です。小腸病変は狭窄を来しているため、小腸カプセル内視鏡が詰まって腸閉塞になります。

クローン病の腸管外病変

腹部症状を欠き、腸管外病変

  1. 発熱
  2. 肛門病(痔と鑑別)
  3. 口腔内アフタ(ベーチェット病と鑑別)
  4. 強直性脊椎炎
  5. 皮膚症状(結節性紅斑、壊疽性膿皮症など)
  6. 虹彩炎(ベーチェット病と鑑別)

が主体のクローン病は診断が難しい。

抗TNFα受容体拮抗薬(インフリキシマブ;レミケード®)が亜急性甲状腺炎を誘発

クローン病に対し抗TNFα 抗体(インフリキシマブ;レミケード®)療法開始後に発症した亜急性甲状腺炎が報告されています。2 回目のインフリキシマブ(レミケード®)投与後4日に、頚部の腫脹、圧痛、37℃台の発熱おこり、亜急性甲状腺炎だったそうです。もちろんインフリキシマブ(レミケード®)は中止し、副腎皮質ステロイド剤(プレドニゾロン)を投与(当然クローン病自体も改善したでしょうね)、亜急性甲状腺炎は寛解したそうです。

さらに今度は、アダリマブ(ヒュミラ®)注射に変更し1カ月後、亜急性甲状腺炎が再燃、再度プレドニゾロン投与後寛解したそうです。(第56回日本甲状腺学会 P2-077 クローン病に対する抗TNFα 抗体療法開始後に発症した亜急性甲状腺炎の一例)

他にも関節リウマチの話ですが、抗TNF製剤エタネルセプト(エンブレル®)使用後に亜急性甲状腺炎を発症した報告もあります。

なぜかは全く不明です。私は、TNFα 阻害が正常免疫もブロックするためウイルス感染を起こしやすくなり、かつ感染後サイトカインのバランスの崩れが、亜急性甲状腺炎の免疫機序が起こり易くなる可能性を考えています。

レストレスレッグス症候群(RLS)

クローン病(CD)患者の17.6%、潰瘍性大腸炎患者の21.7%にレストレスレッグス症候群(RLS)を認めたとの報告があります(Dig Dis Sci. 2017 Mar;62(3):761-767.)。(甲状腺・糖尿病でむずむず脚症候群 )

原因は不明ですが、筆者は、亜鉛など微量元素の吸収障害、炎症性サイトカインの影響を考えます。

腸管ベーチェット病

腸管ベーチェット病でも抗TNFα 抗体が使用されます。腸管ベーチェット病では131-I(放射性ヨード)の甲状腺集積増加、尿中排泄率減少からヨード欠乏の可能性が報告されています。

経腸栄養食と甲状腺

経腸栄養とは

経腸栄養食は、腸で消化吸収されるように調整されたもので、 

  1. 低残渣性で腸管の負担にならない
  2. 必要な糖質、タンパク質、脂質、電解質、ビタミン、微量元素を含む

ため、

  1. クローン病
  2. 短腸症候群他、吸収不全症候群

の治療に使われます。図の様に、自分で飲んでもらう経口法と、腸までチューブを入れて流し込む経管法があります(大塚製薬HPより)。

経腸栄養

経腸栄養食でヨウ素(ヨード)欠乏性甲状腺機能低下症

日本は国際的にも稀なヨウ素(ヨード)過剰摂取国です。日本で普通に食事をしてヨウ素(ヨード)欠乏になる事は100%ありません。

しかし、経腸栄養剤中のヨウ素(ヨード)含有量は意外にも少ない、

しかも、ラコール®(大塚製薬)、エンシュア・リキッド®(アボットジャパン)、ツインライン®(大塚製薬)には全くヨウ素(ヨード)含まれていないため、経腸栄養剤のみで生活している人はヨウ素(ヨード)欠乏により甲状腺機能低下症起こす危険性があります。

報告では、経腸栄養剤のみにして8~11ヶ月後に、甲状腺腫大、甲状腺機能低下症が見つかっています。

対処法は

  1. ヨード剤補充
  2. 甲状腺ホルモン剤(レボチロキシン、チラーヂン)補充
  3. 経腸栄養剤を育児用粉乳に変更する

などです。予防として、ヨード摂取推奨量に相当するヨード補充。(脳と発達 23:208-210,1991.)(成長科学協会研究年報 26:211-217,2003.)(第41回日本小児内分泌学会学術集会プログラム・抄録集 p.162, 2007.)

甲状腺関連の上記以外の検査・治療  長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)は

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]の大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

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