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十二指腸/小腸と甲状腺      [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー検査 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック大阪]

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甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科(内分泌骨リ科)で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会学術集会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。

クローン病 内視鏡写真

甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。小腸・大腸の病気の診療は行っておりません。

Summary

甲状腺機能亢進症/バセドウ病は腸管運動が活発になり過ぎ吐き気・下痢、嘔吐すると甲状腺クリーゼの可能性。下痢で抗甲状腺薬のメルカゾール吸収障害。腸閉塞(イレウス)でメルカゾール静脈投与する事も。内臓脂肪分解され上腸間膜動脈症候群も。甲状腺機能低下症/橋本病は便秘、動脈硬化進行し上腸間膜動脈閉塞症に。小麦・大麦・ライ麦のグルテンに免疫反応おこるセリアック病合併も。クローン病に抗TNFα 抗体などで亜急性甲状腺炎おこす事も。小腸腫瘍の70%は悪性で腺癌、悪性リンパ腫など。

Keywords

甲状腺機能亢進症,バセドウ病,下痢,メルカゾール,上腸間膜動脈症候群,甲状腺機能低下症,橋本病,便秘,上腸間膜動脈閉塞症,セリアック病

甲状腺ホルモンと便秘・下痢

ブリストルスケール

便の性状で腸の健康状態をみるブリストルスケール

青枠は甲状腺機能低下症、赤枠は甲状腺機能亢進症/バセドウ病の便の状態です。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と下痢

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、腸管運動が活発になり過ぎると吐き気・下痢をおこします[Gut. 1989 Jan;30(1):26-9.]。甲状腺機能亢進症/バセドウ病発症前から胃腸の弱かった人、

  1. 元々、胃腸が過敏な人
  2. 慢性萎縮性胃炎を持っている消化能力の低い高齢者

は嘔吐(吐いてしまう)・腹痛をおこす事もあります。(J Fam Pract. 2017 Feb;66(2):E1-E2.)(Br Med J. 1976 Jul 24; 2(6029): 209–211.)

胃腸に問題ない人で嘔吐する場合、生命に危険が及ぶ甲状腺クリーゼの可能性があります。

下痢がひどくて、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に薬が効かない

下痢がひどくて、抗甲状腺薬のMMI(メルカゾール)が吸収されず、メルカゾール12錠/日+プレドニン(ステロイド)10mg/日飲んでも、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が全く改善しない症例も報告されています。メルカゾール注射薬(投与量は6錠分に相当する30mg/日)で、驚くほど改善し、無事に手術で甲状腺全摘できたそうです。(第58回 日本甲状腺学会 P1-10-1 甲状腺機能正常化が困難なバセドウ病の術前管理におけるチアマゾール(MMI)の有用性)

甲状腺機能低下症と便秘

甲状腺機能低下症では、腸機能が低下して、便秘気味になります。しかし、小腸の運動に問題なく、大腸の機能低下が原因と考えられています[Gut. 1989 Jan;30(1):26-9.]。

‎甲状腺機能低下症では、

  1. 小腸の蠕動運動は正常
  2. 直腸内圧の閾値が高くなりに排便反射が起こりにくい
  3. 直腸の最大許容容積が小さくなる
  4. 便秘になる人の33%は、元々、便秘の経験がある人

[J Gastroenterol Hepatol. 1999 Apr;14(4):384-7.]

便秘が非常に強いと腸閉塞(イレウス)・偽性腸閉塞症に至ることもあります。(甲状腺機能低下症で偽性腸閉塞症 食餌性腸閉塞(コンブ、ワカメ、寒天・みつ豆)

機能性消化管障害と誤認

甲状腺ホルモンの異常による胃腸症状は、内視鏡検査をしても、胃や腸には炎症や潰瘍、がんなどの異常がみつかりません。そのため、機能性消化管障害と誤認されて治療を受けている可能性があります。

胃腸を動かす消化器神経と、それを調節する自律神経の乱れによる機能性消化管障害は、胸やけ、胃のもたれ、胃の痛み、腹部膨満感、腹痛、便秘、下痢などの胃腸症状を来します。神経系のアンバランスが原因なので、甲状腺ホルモン異常と同様に内視鏡検査をしても異常は見つかりません。

機能性消化管障害は、偏った食事、生活習慣の乱れ、心理的・肉体的ストレスなどが引き金になります。

機能性消化管障害

十二指腸潰瘍

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で上腸間膜動脈症候群

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で上腸間膜動脈症候群

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で上腸間膜動脈症候群(ウィルキー症候群:Wilkie 症候群)をおこした症例が報告されています(The journal of the Japan Surgical Association 65, 2055-58, 2004)(Medicine (Baltimore). 2020 Nov 13;99(46):e22664.)。

上腸間膜動脈症候群とは、大動脈と上腸間膜動脈に十二指腸水平部が挟まれて通過障害をおこした状態です。嘔吐や腹部膨満感などの腸閉塞症状をおこします。甲状腺機能亢進症/バセドウ病は、代謝が亢進して内臓脂肪が分解され、大動脈と上腸間膜動脈の隙間が狭くなるのが原因と考えられています。

病気でなくても、ダイエット目的で甲状腺ホルモン剤(レボチロキシン)過剰服用し、上腸間膜動脈症候群(ウィルキー症候群:Wilkie 症候群)をおこした報告もあります(Rev Gastroenterol Peru. 2020 Jul-Sep;40(3):274-277.)。

上腸間膜動脈症候群 腹部エコー
上腸間膜動脈症候群 腹部血管3D-CT

上腸間膜動脈症候群の診断は、腹部エコー・腹部CTでは胃の著明な拡張、十二指腸水平脚までの内容液貯留、十二指腸水平脚の狭小化。腹部エコー・腹部血管3D-CTでは上腸間膜動脈(SMA)分岐角低値(20度台の報告が多い)、SMA大動脈間狭い(10mm未満の報告が多い)。 (日消誌 2010;107:1283―1289)

上腸間膜動脈症候群 造影CT

上腸間膜動脈症候群の治療は、ほとんどが保存的治療[食後の体位変換(左側臥位や肘膝位)]で軽快、稀に手術になります。 

(造影CT;Medicine (Baltimore). 2020 Nov 13;99(46):e22664.)

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病で上腸間膜動脈閉塞症

上腸間膜動脈閉塞症

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症/心筋梗塞の発症率が上がります。全身の動脈硬化の進行は、上腸間膜動脈閉塞症に至る可能性があります。

高齢男性で虚血性心疾患(狭心症/心筋梗塞)があり、突然、強烈な腹痛が出現したら、まず上腸間膜動脈閉塞症を疑います。

腸壊死と腹膜炎により腹壁に筋性防御(デファンス)を認めたら、確定診断は造影CT検査で上腸間膜動脈の血栓・閉塞を確認します。

治療は血管造影時に血栓溶解薬を投与。改善なければ直ちに緊急開腹手術。フォガティーカテーテルで血栓除去、上腸間膜動脈バイパス、壊死した腸切除。

発症後6時間を超えると、致死率は70-80%で救命困難。

(World J Gastroenterol. 2019 Feb 21;25(7):848-858.)(Medicine (Baltimore). 2019 Feb;98(6):e14446.)

パンや麦製品を食べると下痢、セリアック病と橋本病は密に関係

セリアック病と橋本病

セリアック病は、小麦・大麦・ライ麦などに含まれるグルテンという蛋白質に免疫反応が起き、小腸粘膜が損傷し下痢、消化吸収不良になります。信州大学の報告では、約700名余の日本人を調べた結果、約1%がセリアック病の疑いがあるとされます(アレルギー2006, 55(8-9) 1116.)。

橋本病(慢性甲状腺炎)とセリアック病で共通の免疫機序として、細胞傷害性Tリンパ球抗原4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen 4:CTLA-4)があります(Genet Test Mol Biomarkers. 2014 Jan;18(1):8-11.)。

オランダの報告では、橋本病(慢性甲状腺炎)患者の4.8%がセリアック病で、セリアック病患者の12%に橋本病を認めたとされます(Endocr Connect. 2017;6:R52-8.)。日本では、どう考えても橋本病(慢性甲状腺炎)患者の約5%がセリアック病とは考えられません。

橋本病患者におけるセリアック病の自己免疫抗体の保有率

セリアック病と診断されていない橋本病(慢性甲状腺炎)患者におけるセリアック病の自己免疫抗体の保有率は、

  1. IgG抗組織トランスグルタミナーゼ抗体(抗GAD抗体)15%(健常人コントロール群7%;P<0.05)
  2. IgA抗組織トランスグルタミナーゼ抗体(抗GAD抗体)22.5%(健常人コントロール群17%;;P>0.05)
  3. IgA抗グリアジン抗体15%(健常人コントロール群12%;P<0.05)

と、2.以外は有意に高い(Acta Endocrinol (Buchar). 2017 Apr-Jun;13(2):174-179.)。

さらに、これらセリアック病の自己免疫抗体は、橋本病(慢性甲状腺炎)を進行させます(Indian J Med Res. 2013 Jan; 137(1):82-6.)。

グルテンフリー食で橋本病(慢性甲状腺炎)抗体が減少

セリアック病ではない橋本病(慢性甲状腺炎)女性にグルテンフリー食を6ヶ月間続けると、橋本病(慢性甲状腺炎)抗体、抗サイログロブリン抗体(Tg抗体:TgAb)抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体:TPOAb)が減少した研究報告があります(Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2019 Jul;127(7):417-422.)。

好酸球性胃腸炎

好酸球性胃腸炎は好酸球性食道炎と同じ食物アレルギーが原因だが、有病率は低い。男女差なく、全ての年齢で広く分布。小腸病変が最も多く腹痛と下痢症状。80%で末梢血に好酸球増加を認めます。甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させる可能性が推察されますが、エビデンスはありません(甲状腺とアレルギー性鼻炎・アトピー性皮膚炎・アナフィラキシー )。

自己免疫性甲状腺疾患とクローン病

以前、日本人には少なく、欧米人に多いと言われていた炎症性腸疾患(クローン病と潰瘍性大腸炎)。実は日本人にも多く、潰瘍性大腸炎22万人以上、クローン病7万人以上の患者がいます。

潰瘍性大腸炎は大腸の炎症、クローン病は小腸と大腸の炎症です。

いずれも10-30歳代の若年者に多く、甲状腺の病気に合併した場合には、症状が増悪したりマスクされたりします。

炎症性腸疾患

クローン病と甲状腺

クローン病と甲状腺

いまだ原因も甲状腺との関係も不明のクローン病。甲状腺機能亢進症/バセドウ病橋本病とクローン病の合併報告は少ないですが複数あります[Cases J. 2009 Aug 25;2:8541.][Intern Med. 2005 Apr;44(4):303-6.][Biomed Res Int. 2016;2016:5187061.]。

クローン病に甲状腺アミロイドーシス(アミロイド甲状腺腫)を合併する場合があります。クローン病の活動性・再燃と甲状腺アミロイドーシス(アミロイド甲状腺腫)の間に関連はないとされます。[Endocr J. 1999 Feb;46(1):179-82.][Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2015;2015:140117.]

しかも、どういう訳かクローン病に甲状腺アミロイドーシス(アミロイド甲状腺腫)を合併した場合抗TNFα 抗体(下記)投与後、亜急性甲状腺炎が誘発された報告があります。[Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2015;2015:140117.][J Clin Endocrinol Metab. 1988 Jul;67(1):41-5.]

クローン病は甲状腺癌のリスクファクター(オッズ比= 2.3 [1.06-5.1]、P = 0.034)との報告があります[Inflamm Bowel Dis. 2016 Dec;22(12):2902-2906.]

クローン病とは

クローン病は非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を形成する全層性炎症で、小腸や大腸の縦走潰瘍、敷石像やアフタが分節性に生じ、狭窄します。痔(痔瘻)、肛門周囲膿瘍など肛門病変も高頻度。

エレンタールは成分栄養剤の中で最も脂肪が少なく、アミノ酸まで分解されているため、クローン病の栄養補給に最適。

クローン病の初期治療は、小腸病変が経口での副腎皮質ホルモン剤であるのを除けば、潰瘍性大腸炎と同じ。最近は抗TNFα受容体拮抗薬[インフリキシマブ(レミケード®)、ヒュミラ®]が使用されます。自己免疫性甲状腺疾患(特にバセドウ病)を合併していると、抗TNFα受容体拮抗薬で同時に良くなります。[Front Endocrinol (Lausanne). 2020 Sep 15;11:558897.]

クローン病での小腸カプセル内視鏡はほぼ禁忌です。小腸病変は狭窄を来しているため、小腸カプセル内視鏡が詰まって腸閉塞になります。

メサラジン製剤のペンタサ®は小腸から大腸にかけて広く薬が分布する徐放製剤で、クローン病だけでなく潰瘍性大腸炎にも適応があります。

クローン病の腸管外病変

腹部症状を欠き、腸管外病変

  1. 発熱
  2. 痔(痔瘻)、肛門周囲膿瘍など肛門病変の合併が多く、肛門病変から発見されることも多い。
  3. 口腔内アフタ(ベーチェット病と鑑別)
  4. 強直性脊椎炎
  5. 皮膚症状(結節性紅斑、壊疽性膿皮症など)
  6. 虹彩炎(ベーチェット病と鑑別)

が主体のクローン病は診断は難しい。

クローン病は甲状腺癌のリスクファクター(オッズ比= 2.3 [1.06-5.1]、P = 0.034)との報告があります[Inflamm Bowel Dis. 2016 Dec;22(12):2902-2906.]

抗TNFα受容体拮抗薬[インフリキシマブ(レミケード®)]が亜急性甲状腺炎を誘発

クローン病に対し抗TNFα 抗体[インフリキシマブ(レミケード®)]療法開始後に発症した亜急性甲状腺炎が報告されています。2 回目のインフリキシマブ(レミケード®)投与後4日に、頚部の腫脹、圧痛、37℃台の発熱がおこり、亜急性甲状腺炎だったそうです。もちろんインフリキシマブ(レミケード®)は中止し、副腎皮質ステロイド剤(プレドニゾロン)を投与(当然クローン病自体も改善したでしょうね)、亜急性甲状腺炎は寛解したそうです。

さらに今度は、アダリマブ(ヒュミラ®)注射に変更し1カ月後、亜急性甲状腺炎が再燃、再度プレドニゾロン投与後寛解したそうです。(第56回日本甲状腺学会 P2-077 クローン病に対する抗TNFα 抗体療法開始後に発症した亜急性甲状腺炎の一例)[Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2015;2015:140117.]

他にも関節リウマチの話ですが、抗TNF製剤エタネルセプト(エンブレル®)使用後に亜急性甲状腺炎を発症した報告もあります。

なぜかは全く不明です。私は、TNFα 阻害が正常免疫もブロックするためウイルス感染を起こしやすくなり、かつ感染後サイトカインのバランスの崩れが、亜急性甲状腺炎の免疫機序が起こり易くなる可能性を考えています。

レストレスレッグス症候群(RLS)

クローン病(CD)患者の17.6%、潰瘍性大腸炎患者の21.7%にレストレスレッグス症候群(RLS)を認めたとの報告があります(Dig Dis Sci. 2017 Mar;62(3):761-767.)。(甲状腺・糖尿病でむずむず脚症候群 )

原因は不明ですが、筆者は、亜鉛など微量元素の吸収障害、炎症性サイトカインの影響を考えます。

腸管ベーチェット病

腸管ベーチェット病でも抗TNFα 抗体が使用されます。腸管ベーチェット病では131-I(放射性ヨード)の甲状腺集積増加、尿中排泄率減少からヨード(ヨウ素)欠乏の可能性が報告されています。

経腸栄養食と甲状腺

経腸栄養とは

経腸栄養食は、腸で消化吸収されるように調整されたもので、 

  1. 低残渣性で腸管の負担にならない
  2. 必要な糖質、タンパク質、脂質、電解質、ビタミン、微量元素を含む

ため、

  1. クローン病
  2. 短腸症候群他、吸収不全症候群

の治療に使われます。図の様に、自分で飲んでもらう経口法と、腸までチューブを入れて流し込む経管法があります(大塚製薬HPより)。

経腸栄養

経腸栄養食でヨウ素(ヨード)欠乏性甲状腺機能低下症

日本は国際的にも稀なヨウ素(ヨード)過剰摂取国です。日本で普通に食事をしてヨウ素(ヨード)欠乏になる事は100%ありません。

しかし、経腸栄養剤中のヨウ素(ヨード)含有量は意外にも少ない、

しかも、ラコール®(大塚製薬)、エンシュア・リキッド®(アボットジャパン)、ツインライン®(大塚製薬)には全くヨウ素(ヨード)含まれていないため、経腸栄養剤のみで生活している人はヨウ素(ヨード)欠乏により甲状腺機能低下症起こす危険性があります。

報告では、経腸栄養剤のみにして8~11ヶ月後に、甲状腺腫大、甲状腺機能低下症が見つかっています。

対処法は

  1. ヨード剤補充
  2. 甲状腺ホルモン剤(レボチロキシン、チラーヂン)補充
  3. 経腸栄養剤を育児用粉乳に変更する

などです。予防として、ヨード摂取推奨量に相当するヨード補充。(脳と発達 23:208-210,1991.)(成長科学協会研究年報 26:211-217,2003.)(第41回日本小児内分泌学会学術集会プログラム・抄録集 p.162, 2007.)

甲状腺関連の上記以外の検査・治療  長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)は

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]施設で、大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

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  • 大阪メトロ(地下鉄)谷町線「駒川中野駅」
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  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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