甲状腺と口腔内潰瘍,ベーチェット病,口腔乾燥症,口腔扁平苔癬[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 超音波 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見③ 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科(内骨リ科)で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
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Summary
口内炎/口腔内潰瘍の原因は①甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺機能低下症/橋本病に合併する全身性エリテマトーデス（SLE）の無痛性口腔内潰瘍②ベーチェット病：再発性多発性有痛性口腔内潰瘍、ぶどう膜炎は甲状腺眼症と鑑別。甲状腺に関連する口腔乾燥症[シェーグレン症候群、甲状腺悪性リンパ腫の放射線外照射、甲状腺乳頭癌・濾胞癌のI-131 アブレーション治療、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の発汗過多・熱中症、尿崩症、糖尿病などの脱水、高カルシウム血症（原発性副甲状腺機能亢進症）、女性更年期障害]。口腔扁平苔癬は甲状腺機能低下症/橋本病と関連。
Keywords
口内炎,口腔内潰瘍,口腔乾燥,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺,ベーチェット病,口腔扁平苔癬
口内炎にも様々な種類があります。いずれにせよ、予防・治療は口の中を清潔に保つことです。
甲状腺・内分泌代謝の病気に関連するものも含めて口内炎/口腔内潰瘍の原因は
- 全身性エリテマトーデス（SLE）特有の無痛性口腔内潰瘍（甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺機能低下症/橋本病に合併）
- ベーチェット病：軟口蓋にできる再発性多発性有痛性口腔内潰瘍（甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺機能低下症/橋本病に合併）
- 尋常性天疱瘡・水疱性類天疱瘡
- ニコチン口内炎：小唾液腺管の赤い点状斑， しばしば重症（タバコと甲状腺）
- 口内乾燥症
- 亜鉛欠乏、鉄欠乏性貧血（プランマービンソン症候群）、ビタミンB12欠乏性貧血・葉酸欠乏性貧血(メーラー舌炎、ハンター舌炎)
- 免疫不全による感染症；感冒時びらん性舌炎、真菌のカンジダ（カンジダ口内炎）、単純性ヘルペス感染、水痘・帯状疱疹ウイルス感染
- 歯、義歯による物理的な刺激、銀歯・歯の詰め物による金属アレルギー（無機水銀、ニッケルなどの金属アレルギー、銀歯で歯科金属アレルギー）→扁平苔癬
ベーチェット病（BehÇet病）は血管炎による慢性炎症で、
- 結節性紅斑様皮疹または、ざ瘡様皮疹
- 外陰部潰瘍/副睾丸炎
- 口腔内アフタ
- ぶどう膜炎（甲状腺眼症と鑑別）
- 単関節炎
などの症状を引きおこします。
ベーチェット病（BehÇet病）には決め手となる血液検査項目がないため、特徴的な症状の組み合わせで診断するしかありません。発熱が主体で口腔内潰瘍がはっきりしないベーチェット病（BehÇet病）は診断が極めて難しいです。
ベーチェット病（BehÇet病）患者における甲状腺自己抗体保有率は16.9％とされます(The Scientific World Journal Volume 2013 (2013), Article ID 956837, 4 pages)。無痛性甲状腺炎を合併した小児ベーチェット病が報告されており、ベーチェット病（BehÇet病）に対するステロイド投与で無痛性甲状腺炎も沈静化します。（第56回 日本甲状腺学会 P1-053 無痛性甲状腺炎を伴った不全型ベーチェット病の13 歳女児例）
橋本病（慢性甲状腺炎）に合併する関節リウマチとベーチェット病関節炎の鑑別が必要な場合はあります。ベーチェット病の関節炎は、
- ひざ、足首、手首、ひじ、肩などの大関節に起こり、移動性・非対称性（MPO-ANCA関連血管炎と鑑別）
- 手指などの小関節に起こらない
- 関節の変形やこわばりが見られない
点が、関節リウマチと異なります。ベーチェット病の眼症状・関節炎・皮膚症状・全身症状に限りコルヒチンが有効とされます。
ベーチェット病の結節性紅斑様皮疹の病理組織像は、リンパ球性血管炎、もしくは全身性血管炎を示唆する壊死性血管炎。
※本当の結節性紅斑とは異なるものです。皮膚生検し病理組織で鑑別診断。但し、鑑別診断になっても、ベーチェット病の確定診断にはなりません。
[wikidocより]
ざ瘡様皮疹（ざ瘡とは、にきびの事です）。
同時にベーチェット病の皮膚は過敏になり、「かみそり負け」を起こしやすいです。注射や採血で針を刺したあと、発赤、腫脹、小膿疱を作り（針反応陽性）、ベーチェット病の診断に使われたりします。
眼症状・関節炎・皮膚症状・全身症状に限りコルヒチンが有効とされます。
甲状腺眼症に似たベーチェット病ぶどう膜炎は、3大ぶどう膜炎の1つ。特に、若年男性で発症したベーチェット病（BehÇet病）は、ぶどう膜炎を合併する頻度が高く、失明の危険があります。口腔内潰瘍、単関節炎、結節性紅斑様皮疹からベーチェット病を疑えば、すぐに眼科受診を勧めねばなりません。
ベーチェット病ぶどう膜炎は非肉芽腫性ぶどう膜炎であり、角膜後面沈着物が非常に小さく、前房には白血球がたまる前房蓄膿になります。
ベーチェット病ぶどう膜炎では、炎症により眼圧が上げる「ぶどう膜炎続発緑内障」をおこす危険があります。
（図； 大阪医科大学眼科学教室のHPより）
眼症状・関節炎・皮膚症状・全身症状に限りコルヒチンが有効とされます。
ベーチェット病の約60％でHLA-B51（B5）が陽性になります。
岐阜大学が発見したA20ハプロ不全症（若年発症ベーチェット病）は、常染色体優性遺伝性のTNFAIP3 遺伝子ヘテロ接合性変異が原因。NFAIP3 遺伝子がコードするA20 たんぱく質の半量が喪失。[RMD Open. 2016 May 5;2(1):e000223.]
A20はTNF-α 刺激伝達経路を抑制するたんぱく質なので、A20ハプロ不全症（若年発症ベーチェット病）では、TNF-αから連鎖的に他の炎症性サイトカイン（IL-6[インターロイキン6(Interleukin-6)]、IL-1β等）も過剰産生され炎症が起きます。(J Allergy Clin Immunol. 2018 Apr;141(4):1485-1488.e11.)
A20ハプロ不全症（若年発症ベーチェット病）は、新生児期から20歳頃までの若年期に発症、周期性発熱・遷延性発熱、炎症性腸疾患類似の症状、反復性口腔内アフタ、皮疹、関節痛、外陰部潰瘍、ぶどう膜炎などベーチェット病様症状が起こり持続します。
一般的なベーチェット病と多少異なり、橋本病（慢性甲状腺炎）の合併が高率（同時発症？）です。（第60回 日本甲状腺学会 O8-6 常染色体優性遺伝形式で橋本病を発症したA20ハプロ不全症の1 家系）[Front Immunol. 2022 Jan 26;13:804401.][Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2019 Dec 2;57(12):922-927.]
TNFAIP3 遺伝子変異による常染色体優性橋本病（慢性甲状腺炎）が報告されました。TNFAIP3の新規ヘテロ接合性c.2209delC変異が同定されています。[Clin Pediatr Endocrinol. 2019;28(3):91-96.]
甲状腺・内分泌代謝の病気で口腔乾燥症を伴う事があります。
- 甲状腺機能亢進症に伴う精神神経病 甲状腺機能低下症に伴う精神神経病に投与されるベンゾジアゼピン系抗不安薬、抗うつ剤の抗コリン作用で、唾液の分泌が低下
- シェーグレン症候群：自己免疫性の唾液腺炎で、唾液腺が破壊されます。同じ自己免疫疾患である甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺機能低下症/橋本病に合併
- 甲状腺悪性リンパ腫への放射線外照射による唾液腺の破壊
- 甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)に対するI-131 アブレーション(アジュバント)治療で放射線内照射による唾液腺の破壊
- 脱水；甲状腺機能亢進症/バセドウ病による発汗過多・熱中症、尿崩症、糖尿病などの脱水（糖尿病マウス）(甲状腺と糖尿病)、高カルシウム血症（原発性副甲状腺機能亢進症など）
- 女性更年期障害 ；更年期の女性ホルモン減少による粘液分泌低下と脳の過敏性亢進
口腔乾燥症では、
- 口腔粘膜、舌粘膜が障害され、口内炎、口腔潰瘍、舌炎、味覚障害
- 唾液の殺菌力が失われるため、口内雑菌が増殖して、歯周炎、齲歯（虫歯）、口内炎、舌炎、口腔潰瘍に。雑菌が繁殖した唾液を誤嚥し誤嚥性肺炎・びまん性誤嚥性細気管支炎。
口腔扁平苔癬
口腔扁平苔癬は女性に多い自己免疫性粘膜疾患です。口腔扁平苔癬は、CD8陽性細胞傷害性T細胞が口腔上皮の基底細胞を障害するT細胞性免疫異常です(Indian J Dermatol. 2015 May-Jun;60(3):222-9.)。
自己免疫性甲状腺疾患と口腔扁平苔癬の合併率は高いとされます（Front Endocrinol (Lausanne). 2017 Nov 9;8:310.）。特に甲状腺機能低下症/橋本病との関連が報告されています（Clin Oral Investig. 2013 Jan;17(1):333-6.）。口腔扁平苔癬、橋本病ともにT細胞性免疫異常であるためと考えられます。
口腔扁平苔癬 舌（The Dermatologistより）
口腔扁平苔癬 頬（American Academy of Oral Medicineより）
口腔扁平苔癬 歯肉（American Academy of Oral Medicineより）
皮膚の扁平苔癬
皮膚の扁平苔癬は後天性炎症性角化症で、原因不明のことが多いが、薬剤（チラーヂンS錠など）やC 型肝炎が原因のことも。口唇・前腕・手背・下腿・足背・亀頭部に好発。多発する指頭大までの類円形紫紅色斑内部に白色線条（Wickham線条）を伴います。痒みが強くステロイド抵抗性。病理組織生検では、過角化、顆粒層肥厚、表皮突起の鋸歯状変化、表皮基底細胞の液状変性、表皮直下の帯状細胞浸潤が特徴。
橋本病を含む自己免疫性甲状腺疾患、との合併率が高いのは口腔扁平苔癬と同じです（Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi (2014) 118:953–8.。
扁平苔癬
扁平苔癬 病理組織像
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