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甲状腺と耳鼻の異常 [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見③ 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺専門長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会年次集会で入手した知見です。

再発性多発軟骨炎

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。甲状腺のみの診療です。耳鼻・難聴の診療は行っておりません。

Summary

突発性難聴でステロイド治療後にバセドウ病発症する事あり。再発性多発軟骨炎はタイプⅡコラーゲン抗体などによる全身軟骨への自己免疫が原因。約20%で抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体(MPO-ANCA,P-ANCA)陽性、抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)]の副作用、ANCA関連血管炎の事あり。好酸球性副鼻腔炎は甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させる可能性。急性副鼻腔炎で下垂体膿瘍。慢性副鼻腔炎の後鼻漏で、のどの違和感・不快感。甲状腺乳頭癌甲状腺濾胞癌は上顎洞転移。

Keywords

突発性難聴,甲状腺乳頭癌,バセドウ病,再発性多発軟骨炎,後鼻漏,甲状腺,MPO-ANCA関連血管炎,副鼻腔炎,甲状腺ホルモン,好酸球性副鼻腔炎

突発性難聴治療後バセドウ病発症

突発性難聴とは?

突発性難聴は、原因不明に突然生じる内耳障害(感音難聴)で、内耳を栄養する血管の虚血(血流不全)により生じるとされます。

虚血の程度が大きいと、音を感じる蝸牛だけでなく、平行感覚を司る前庭や3半規管も障害し、眼振(眼球の振動)や回転性めまいを起こします。

突発性難聴の症状は、

  1. 聴こえにくい
  2. 耳閉塞感(耳が詰まった様な感じ)
  3. 聴覚補充現象(逆に、わずかな音の変動にも気付く)
  4. 回転性めまい、眼振(眼球の振動)
突発性難聴

甲状腺機能低下症・甲状腺機能亢進症ともに突発性難聴のリスクが高い

突発性難聴を発症するリスクは、

  1. 甲状腺機能低下症(調整オッズ比、1.54;95%CI、1.02-2.32;p=0.042)
  2. 甲状腺機能亢進症(調整オッズ比、1.41;95%CI、1.07-1.85;p=0.015)

ともに高く(Int J Environ Res Public Health. 2020 Jan 29;17(3):834.)、

  1. 耳管または中耳粘膜浮腫による導電性聴覚障害
  2. 蝸牛のコルチ器内外、聴覚中枢障害による感音難聴

が原因と考えられます。(Clin Neurophysiol. 2008 Apr; 119(4):786-90.)

例え治療して甲状腺機能が正常化しても突発性難聴を発症するリスクは有意に低下しないとされます。(Int J Environ Res Public Health. 2020 Jan 29;17(3):834.)

また、

  1. 甲状腺機能障害の内、特に甲状腺機能低下症が突発性難聴に関連するとされます(Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Dec; 135(6):995-6.)。
  2. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病では高音性難聴を来します(Endocrine. 2012 Feb;41(1):116-21.)。
  3. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病の凝固能亢進による循環障害(バセドウ病/甲状腺機能亢進症で血栓できやすい?)が突発性難聴の原因の一つと考えられます(Clin Appl Thromb Hemost. 2008 Jul; 14(3):356-9.)。

逆に、突発性難聴患者が甲状腺機能障害を持っている頻度は、健常人の約2倍とされます(Clinics (Sao Paulo). 2010; 65(11):1149-553.)

突発性難聴治療後にバセドウ病が発症(高用量ステロイドの急激な減量が原因?)

突発性難聴でステロイド治療後にバセドウ病発症する事があります。ステロイドパルスも含め、高用量のステロイド投与し、亜急性甲状腺炎などに比べかなり早いペースで減量していきます(突発性難聴自体はそれで良いのでしょうが)。

ステロイドで免疫を強力に抑えた後、いきなり解除させるので、急激な免疫系の変動が起こり、潜在的な自己免疫が呼び起される危険性があります。(バネを目いっぱい抑えて放すと、跳ね上がるように)

よって、元々バセドウ病の遺伝的素因のある人なら、バセドウ病が顕在化するのです。(第55回 日本甲状腺学会 P2-06-08 ステロイド治療後バセドウ病へ移行した巨大甲状腺腫を呈する橋本病の一例)

甲状腺炎・糖尿病の後に目・耳・鼻・頚部リンパ節の炎症(再発性多発軟骨炎)

再発性多発軟骨炎

再発性多発軟骨炎は、タイプⅡコラーゲン抗体などによる全身軟骨への自己免疫が原因で、甲状腺炎糖尿病シェーグレン症候群関節リウマチ後にあたかも耳鼻咽喉科の病気のような目・耳(耳介の発赤腫脹、難聴)・鼻・のど(喉頭蓋軟骨炎)・頚部リンパ節の急性炎症がおこります。さらに、気管軟骨炎で気管支喘息、多発関節炎もおこります。

約20%で抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体(MPO-ANCA,P-ANCA)が陽性になり、抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)]の副作用でおこるMPO-ANCA関連血管炎として起こる事があります。報告では、プロパジール中止により自然寛解したそうです。(第55回 日本甲状腺学会 P1-01-02 プロピルチオウラシルによるバセドウ病治療中に発症し、薬剤中止により寛解が得られた再発性多発軟骨炎の例)

ANCA関連中耳炎

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の治療薬、抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)を一年以上服薬後のまれな副作用で、抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体(MPO-ANCA,P-ANCA)が陽性となるMPO-ANCA関連血管炎があります。ANCA関連血管炎の一病態としてANCA関連中耳炎が起こります。

慢性副鼻腔炎と気管支喘息と甲状腺

慢性副鼻腔炎と気管支喘息の関連は深く、一方で、甲状腺と気管支喘息も強い関係があります(甲状腺と気管支喘息)。気管支喘息を持っていると、甲状腺疾患または慢性副鼻腔炎を合併している確率が高いです(Pediatr Pulmonol. 2016 Sep;51(9):901-7.)。

  1. 慢性副鼻腔炎は気管支喘息の増悪、難治化の原因
  2. 慢性副鼻腔炎で鼻茸(はなたけ)があると気管支喘息の合併率が高い
  3. 気管支喘息では健常人に比べ、副鼻腔CTで異常を認める率が高い

よって自ずと慢性副鼻腔炎は甲状腺の病気に影響します。

通常の好中球性慢性副鼻腔炎にマクロライド療法行うと気管支喘息も改善します(約4週間で改善が見られ、6カ月投薬を続けます)。

慢性副鼻腔炎は新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)排出が遷延化する危険因子です(オッズ比18.78)。ウイルス排出期間は遷延群48.5日、対照群23日です。(J Intern Med. 2020 Dec 29. doi: 10.1111/joim.13237.)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させる可能性のある好酸球性副鼻腔炎

実際の症例報告がある訳ではありませんが、強烈な症状の好酸球性副鼻腔炎は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させる可能性があると筆者は考えております。

好酸球性副鼻腔炎 鼻茸
好酸球性副鼻腔炎 CT画像

好酸球性副鼻腔炎は、

  1. 成人発症
  2. 篩骨洞に起こりやすく、早期から嗅覚が障害される
  3. 両側の鼻に多発性の鼻茸(活性化好酸球を多く含む)ができ、手術(内視鏡下鼻副鼻腔手術)をしてもすぐに再発します(再発までの短期間は症状軽快します)
  4. 細菌感染でないので、鼻汁は粘調、ニカワ状
  5. 気管支喘息、アスピリン喘息、薬物アレルギーの合併
  6. 好酸球性中耳炎も起こし難聴に
  7. マクロライド療法は無効。
    ステロイドを内服する以外、有効な治療法はありません。ステロイド長期投与と中止で、副腎クリーゼ(急性副腎不全)起こります。 内視鏡下鼻副鼻腔手術を定期的に行うしかありません。

慢性副鼻腔炎に伴う後鼻漏、甲状腺とは場所が違う

慢性副鼻腔炎に伴う後鼻漏は、鼻水が鼻の奥の粘膜に落ちて来る状態です。後鼻漏の症状は、のどの違和感・不快感ですが、甲状腺とは全く場所が違います。後鼻漏は背中側、鼻の奥から下へ続く違和感ですが、甲状腺の病気は腹側、のど仏の下辺りの違和感です(と言っても、一般の方には分からなくて当然ですが)。

慢性副鼻腔炎に伴う後鼻漏は、かぜ症状を伴わない咳だけの事もあり、肺や甲状腺の病気と鑑別が必要な熱になります。

後鼻漏と甲状腺

急性副鼻腔炎で下垂体膿瘍・眼窩内膿瘍

急性副鼻腔炎 鼻腔内視鏡像

先行する急性上気道感染症の後、急性副鼻腔炎症状[膿性鼻漏、頬部痛(上顎洞炎)と前額部痛(前頭洞炎)]を起こします。

急性副鼻腔炎の炎症が

  1. 眼窩に波及すると眼窩蜂窩織炎、眼窩内膿瘍(甲状腺眼症:バセドウ病眼症橋本病眼症 と鑑別)
    →視力低下から急速に失明する危険性高く、緊急手術の適応
     
  2. 頭蓋内に波及すると海綿静脈洞血栓症、硬膜外膿瘍、硬膜下膿瘍、下垂体膿瘍、脳膿瘍、髄膜炎
    →緊急手術の適応になる場合があります

副鼻腔(がん情報サイトより)

副鼻腔

甲状腺乳頭癌の上顎洞転移

上顎洞癌 MRI画像

甲状腺と無関係の上顎洞癌 MRI画像

甲状腺と無関係の上顎洞癌 MRI画像

甲状腺と無関係の上顎洞癌 MRI画像

転移性副鼻腔癌は全副鼻腔癌の1.5%と稀で、原発巣は腎、肺、乳房、甲状腺、前立腺癌の順に多いです。転移経路は椎骨に沿い頭蓋内静脈叢を介して副鼻腔に至るとされ、頸椎転移を伴う可能性があります。(Head Neck Surg. 1984 Jan-Feb; 6(3):761-76.)(Head Neck. 2016 Dec; 38(12):1847-1854.)(Laryngoscope. 1963;83:942–953.)

癌全体で、で最も転移しやすいのは上顎洞です。

甲状腺乳頭癌の上顎洞への転移が報告されています。鼻(出)血で発症、元々、甲状腺乳頭癌で甲状腺全摘出され、頚部リンパ節・頚椎・傍咽頭転移もあったそうです。原発性上顎洞癌との鑑別が必要になります。(Case Rep Otolaryngol. 2020 May 11;2020:4056901.)

しかし、副鼻腔への転移で最も多い甲状腺癌甲状腺濾胞癌(約80%)で、椎骨の頭蓋内静脈叢を介する血行性転移し、蝶形骨洞中心(約86%)に他の副鼻腔に多発します(約70%)。(Case Rep Otolaryngol. 2020 May 11;2020:4056901.)

以下、甲状腺乳頭癌の上顎洞転移CT画像(左)、MRI T2W画像(右)

甲状腺乳頭癌の上顎洞転移

甲状腺関連の上記以外の検査・治療  長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

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長崎甲状腺クリニック(大阪)


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