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甲状腺と耳鼻の異常 [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見③ 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺専門長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会年次集会で入手した知見です。

再発性多発軟骨炎

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。甲状腺のみの診療です。耳鼻・難聴の診療は行っておりません。

Summary

突発性難聴でステロイド治療後にバセドウ病発症する事あり。再発性多発軟骨炎はタイプⅡコラーゲン抗体などによる全身軟骨への自己免疫が原因。約20%で抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体(MPO-ANCA,P-ANCA)陽性、抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)]の副作用、ANCA関連血管炎の事あり。好酸球性副鼻腔炎は甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させる可能性。急性副鼻腔炎で下垂体膿瘍。慢性副鼻腔炎の後鼻漏で、のどの違和感・不快感。甲状腺乳頭癌甲状腺濾胞癌は上顎洞転移。

Keywords

突発性難聴,甲状腺乳頭癌,バセドウ病,再発性多発軟骨炎,後鼻漏,甲状腺,MPO-ANCA関連血管炎,副鼻腔炎,甲状腺ホルモン,好酸球性副鼻腔炎

突発性難聴治療後バセドウ病発症

突発性難聴とは?

突発性難聴は、原因不明に突然生じる内耳障害(感音難聴)で、内耳を栄養する血管の虚血(血流不全)により生じるとされます。

虚血の程度が大きいと、音を感じる蝸牛だけでなく、平行感覚を司る前庭や3半規管も障害し、眼振(眼球の振動)や回転性めまいを起こします。

突発性難聴の症状は、

  1. 聴こえにくい
  2. 耳閉塞感(耳が詰まった様な感じ)
  3. 聴覚補充現象(逆に、わずかな音の変動にも気付く)
  4. 回転性めまい、眼振(眼球の振動)

2週間以内に副腎皮質ステロイド薬を投与しないと回復が望めなくなります。

突発性難聴

甲状腺機能低下症・甲状腺機能亢進症ともに突発性難聴のリスクが高い

突発性難聴を発症するリスクは、

  1. 甲状腺機能低下症(調整オッズ比、1.54;95%CI、1.02-2.32;p=0.042)
  2. 甲状腺機能亢進症(調整オッズ比、1.41;95%CI、1.07-1.85;p=0.015)

ともに高く(Int J Environ Res Public Health. 2020 Jan 29;17(3):834.)、

  1. 耳管または中耳粘膜浮腫による導電性聴覚障害
  2. 蝸牛のコルチ器内外、聴覚中枢障害による感音難聴

が原因と考えられます。(Clin Neurophysiol. 2008 Apr; 119(4):786-90.)

例え治療して甲状腺機能が正常化しても突発性難聴を発症するリスクは有意に低下しないとされます。(Int J Environ Res Public Health. 2020 Jan 29;17(3):834.)

また、

  1. 甲状腺機能障害の内、特に甲状腺機能低下症が突発性難聴に関連するとされます(Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Dec; 135(6):995-6.)。
  2. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病では高音性難聴を来します(Endocrine. 2012 Feb;41(1):116-21.)。
  3. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病の凝固能亢進による循環障害(バセドウ病/甲状腺機能亢進症で血栓できやすい?)が突発性難聴の原因の一つと考えられます(Clin Appl Thromb Hemost. 2008 Jul; 14(3):356-9.)。

逆に、突発性難聴患者が甲状腺機能障害を持っている頻度は、健常人の約2倍とされます(Clinics (Sao Paulo). 2010; 65(11):1149-553.)

突発性難聴治療後にバセドウ病が発症(高用量ステロイドの急激な減量が原因?)

突発性難聴でステロイド治療後にバセドウ病発症する事があります。ステロイドパルスも含め、高用量のステロイド投与し、亜急性甲状腺炎などに比べかなり早いペースで減量していきます(突発性難聴自体はそれで良いのでしょうが)。

ステロイドで免疫を強力に抑えた後、いきなり解除させるので、急激な免疫系の変動が起こり、潜在的な自己免疫が呼び起される危険性があります。(バネを目いっぱい抑えて放すと、跳ね上がるように)

よって、元々バセドウ病の遺伝的素因のある人なら、バセドウ病が顕在化するのです。(第55回 日本甲状腺学会 P2-06-08 ステロイド治療後バセドウ病へ移行した巨大甲状腺腫を呈する橋本病の一例)

老人性難聴

老人性難聴

急ではなく、自分でも気が付かないうちに、ゆっくりと難聴が進行する場合があります。これは加齢による内耳の衰えで、65歳以上の約40%に見られる老人性難聴です。とくに、携帯などの電子音が聞き取りにくくなります。老人性難聴と思っていても、中耳炎の事もあるので注意を要します。

‎性ホルモン(エストロゲンプロゲステロンテストステロン) の変化は老人性難聴に影響します(Hear Res. 2021 Mar 15;402:108093.)。老人性難聴に対する甲状腺ホルモンの関与は、現時点で不明です。

老人性難聴で他者とのコミュニケーションが減ると、認知症が進行する可能性があります。

老人性難聴は治せませんが、補聴器による聴覚リハビリテーションで聞こえをやや改善できます。

老人性難聴の予防には、若い時から大音量の音を避ける(例えばイヤホンで大音量の音楽を長時間効かない)ことが重要です。

甲状腺炎・糖尿病の後に目・耳・鼻・頚部リンパ節の炎症(再発性多発軟骨炎)

再発性多発軟骨炎

再発性多発軟骨炎は、タイプⅡコラーゲン抗体などによる全身軟骨への自己免疫が原因で、甲状腺炎糖尿病シェーグレン症候群関節リウマチ後にあたかも耳鼻咽喉科の病気のような目・耳(耳介の発赤腫脹、難聴)・鼻・のど(喉頭蓋軟骨炎)・頚部リンパ節の急性炎症がおこります。さらに、気管軟骨炎で気管支喘息、多発関節炎もおこります。

約20%で抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体(MPO-ANCA,P-ANCA)が陽性になり、抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)]の副作用でおこるMPO-ANCA関連血管炎として起こる事があります。報告では、プロパジール中止により自然寛解したそうです。(第55回 日本甲状腺学会 P1-01-02 プロピルチオウラシルによるバセドウ病治療中に発症し、薬剤中止により寛解が得られた再発性多発軟骨炎の例)

ANCA関連中耳炎

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の治療薬、抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)を一年以上服薬後のまれな副作用で、抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体(MPO-ANCA,P-ANCA)が陽性となるMPO-ANCA関連血管炎があります。ANCA関連血管炎の一病態としてANCA関連中耳炎が起こります。

鼻血(鼻出血)と甲状腺

キーゼルバッハ部位

鼻血(鼻出血)の8割は、血管が集中しているキーゼルバッハ部位(Kiesselbach部位)で、鼻をほじくると指が当たる場所です。

小児の鼻血(鼻出血)は、鼻炎や鼻いじりによる粘膜損傷が多いです。

それに対して後方からの出血は、出血源が確認できず、治療に難渋する場合があります。

高齢者で反復する片側性の鼻血(鼻出血)は、鼻腔の悪性腫瘍の場合があります。

外傷による鼻血(鼻出血)は、鼻骨骨折の可能性あり。

甲状腺関連で鼻血(鼻出血)が起きるケースとして、

  1. 高血圧(甲状腺の病気で高血圧
     
  2. 易出血性(出血しやすい)
    甲状腺機能亢進症・バセドウ病による心房細動(Af) で血液をサラサラにする薬(抗凝固薬)を服用
    後天性血友病A/後天性von willebrand病 
    免疫性血小板減少性紫斑症(ITP)の合併
    再生不良性貧血の合併
     
  3. 甲状腺低分化癌の鼻腔への転移
  4. 甲状腺様低位鼻咽頭乳頭腺癌

鼻血(鼻出血)と甲状腺

鼻血(鼻出血)は突然起こり、動揺してしまうと血圧が上がり、さらに鼻血がひどくなります。まず、落ち着いて応急処置を開始。前かがみの姿勢になり、手で鼻をつまみ、ゆっくり口で呼吸します。口から出た血液は吐きます。仰向けに寝たり、頭を後ろにそらすと誤嚥の危険があるので厳禁です。しばらくしたら、ガーゼ、綿花、ティッシュペーパーを丸めて、鼻の穴に入れ、再度鼻をつまみます。

止血法として5,000倍アドレナリン(ボスミン®)添加ガーゼの充填を行います。

甲状腺機能低下症で味覚・嗅覚が低下

甲状腺機能低下症患者では、味覚・嗅覚が低下します。橋本病(慢性甲状腺炎)が原因の甲状腺機能低下症では、甲状腺ホルモン剤(L-チロキシン、チラーヂンS)投与で味覚・嗅覚が改善します。甲状腺分化(乳頭癌濾胞癌)で甲状腺全摘出後に行う131-Iアブレーション(アジュバント)治療後の甲状腺機能低下症では、放射線障害のため味覚・嗅覚の改善は乏しいです。(Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2016 Oct;124(9):562-567.)

甲状腺低分化癌の鼻腔への転移

甲状腺低分化癌の鼻腔への転移が報告されています。鼻閉と鼻出血で発症。(Balkan Med J. 2015 Jul;32(3):316-9.)

甲状腺低分化癌の鼻腔への転移 MRI画像

甲状腺様低位鼻咽頭乳頭腺癌

甲状腺様低位鼻咽頭乳頭腺癌(Thyroid-Like Low-Grade Nasopharyngeal Papillary Adenocarcinoma)なるものが複数報告させています。何の事やらよく分かりませんが、甲状腺乳頭癌に似ていて、肺や甲状腺に特異性の高いTTF-1が陽性の極めて稀な鼻咽頭がんです。鼻出血と鼻咽頭の異物感で見つかります。(Head Neck Pathol. 2019 Dec;13(4):661-663.)(Pathol Res Pract. 2014 Dec;210(12):1142-5.)

扁平上皮化生する甲状腺様低位鼻咽頭乳頭腺癌もあります(Hum Pathol. 2017 Dec;70:43-48.)

甲状腺様低位鼻咽頭乳頭腺癌

甲状腺様低位鼻咽頭乳頭腺癌 MRI画像

甲状腺様低位鼻咽頭乳頭腺癌

甲状腺様低位鼻咽頭乳頭腺癌 組織像

慢性副鼻腔炎と気管支喘息と甲状腺

慢性副鼻腔炎と気管支喘息の関連は深く、一方で、甲状腺と気管支喘息も強い関係があります(甲状腺と気管支喘息)。気管支喘息を持っていると、甲状腺疾患または慢性副鼻腔炎を合併している確率が高いです(Pediatr Pulmonol. 2016 Sep;51(9):901-7.)。

  1. 慢性副鼻腔炎は気管支喘息の増悪、難治化の原因
  2. 慢性副鼻腔炎で鼻茸(はなたけ)があると気管支喘息の合併率が高い
  3. 気管支喘息では健常人に比べ、副鼻腔CTで異常を認める率が高い

よって自ずと慢性副鼻腔炎は甲状腺の病気に影響します。

通常の好中球性慢性副鼻腔炎にマクロライド療法行うと気管支喘息も改善します(約4週間で改善が見られ、6カ月投薬を続けます)。

慢性副鼻腔炎は新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)排出が遷延化する危険因子です(オッズ比18.78)。ウイルス排出期間は遷延群48.5日、対照群23日です。(J Intern Med. 2020 Dec 29. doi: 10.1111/joim.13237.)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させる可能性のある好酸球性副鼻腔炎

実際の症例報告がある訳ではありませんが、強烈な症状の好酸球性副鼻腔炎は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させる可能性があると筆者は考えております。

好酸球性副鼻腔炎 鼻茸
好酸球性副鼻腔炎 CT画像

好酸球性副鼻腔炎は、

  1. 成人発症
  2. 篩骨洞に起こりやすく、早期から嗅覚が障害される
  3. 両側の鼻に多発性の鼻茸(活性化好酸球を多く含む)ができ、手術(内視鏡下鼻副鼻腔手術)をしてもすぐに再発します(再発までの短期間は症状軽快します)
  4. 細菌感染でないので、鼻汁は粘稠、ニカワ状
  5. 気管支喘息、アスピリン喘息、薬物アレルギーの合併
  6. 好酸球性中耳炎も起こし難聴に
  7. マクロライド療法は無効。
    ステロイドを内服する以外、有効な治療法はありません。ステロイド長期投与と中止で、副腎クリーゼ(急性副腎不全)起こります。 内視鏡下鼻副鼻腔手術を定期的に行うしかありません。

慢性副鼻腔炎に伴う後鼻漏、甲状腺とは場所が違う

慢性副鼻腔炎に伴う後鼻漏は、鼻水が鼻の奥の粘膜に落ちて来る状態です。後鼻漏の症状は、のどの違和感・不快感ですが、甲状腺とは全く場所が違います。後鼻漏は背中側、鼻の奥から下へ続く違和感ですが、甲状腺の病気は腹側、のど仏の下辺りの違和感です(と言っても、一般の方には分からなくて当然ですが)。

慢性副鼻腔炎に伴う後鼻漏は、かぜ症状を伴わない咳だけの事もあり、肺や甲状腺の病気と鑑別が必要な熱になります。

後鼻漏と甲状腺

急性副鼻腔炎で下垂体膿瘍・眼窩内膿瘍

急性副鼻腔炎 鼻腔内視鏡像

先行する急性上気道感染症の後、急性副鼻腔炎症状[膿性鼻漏、頬部痛(上顎洞炎)と前額部痛(前頭洞炎)]を起こします。

急性副鼻腔炎の炎症が

  1. 眼窩に波及すると眼窩蜂窩織炎、眼窩内膿瘍(甲状腺眼症:バセドウ病眼症橋本病眼症 と鑑別)
    →視力低下から急速に失明する危険性高く、緊急手術の適応
     
  2. 頭蓋内に波及すると海綿静脈洞血栓症、硬膜外膿瘍、硬膜下膿瘍、下垂体膿瘍、脳膿瘍、髄膜炎
    →緊急手術の適応になる場合があります

副鼻腔(がん情報サイトより)

副鼻腔

甲状腺乳頭癌の上顎洞転移

上顎洞癌 MRI画像

甲状腺と無関係の上顎洞癌 MRI画像

甲状腺と無関係の上顎洞癌 MRI画像

甲状腺と無関係の上顎洞癌 MRI画像

転移性副鼻腔癌は全副鼻腔癌の1.5%と稀で、原発巣は腎、肺、乳房、甲状腺、前立腺癌の順に多いです。転移経路は椎骨に沿い頭蓋内静脈叢を介して副鼻腔に至るとされ、頸椎転移を伴う可能性があります。(Head Neck Surg. 1984 Jan-Feb; 6(3):761-76.)(Head Neck. 2016 Dec; 38(12):1847-1854.)(Laryngoscope. 1963;83:942–953.)

癌全体で、で最も転移しやすいのは上顎洞です。

甲状腺乳頭癌の上顎洞への転移が報告されています。鼻(出)血で発症、元々、甲状腺乳頭癌で甲状腺全摘出され、頚部リンパ節・頚椎・傍咽頭転移もあったそうです。原発性上顎洞癌との鑑別が必要になります。(Case Rep Otolaryngol. 2020 May 11;2020:4056901.)

しかし、副鼻腔への転移で最も多い甲状腺癌甲状腺濾胞癌(約80%)で、椎骨の頭蓋内静脈叢を介する血行性転移し、蝶形骨洞中心(約86%)に他の副鼻腔に多発します(約70%)。(Case Rep Otolaryngol. 2020 May 11;2020:4056901.)

以下、甲状腺乳頭癌の上顎洞転移CT画像(左)、MRI T2W画像(右)

甲状腺乳頭癌の上顎洞転移

甲状腺関連の上記以外の検査・治療  長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,生野区,天王寺区,東大阪市も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


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住所

〒546-0014
大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 大阪メトロ(地下鉄)谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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