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甲状腺眼症:バセドウ病眼症       [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺眼症バセドウ病眼症橋本病眼症の検査・治療は行っておりません。これらは眼科で行うものです。

甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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「バセドウ病悪性眼球突出症」と言う物騒な呼び方をされる事もありますが、命に係わらないので、”悪性”を付けるのはどうかと思います。バセドウ病橋本病の両方で起るので、最近は甲状腺眼症とも言われます。

主に眼筋、目の奥の脂肪組織、瞼(まぶた)などの自己免疫による炎症が本態です。

Summary

甲状腺眼症(バセドウ病眼症)はバセドウ病の25-60%(眼窩MRIで8割以上)約7%が治療要する活動性バセドウ病眼症。3か月-1年で発症、5-7年でほぼ固まり安定。眼筋炎、球後脂肪織炎、眼瞼炎が主体。症状は、眼瞼腫脹、複視、眼球突出、眼痛、涙腺炎、眼内圧上昇で視力低下。甲状腺機能は亢進しているとは限らず。眼窩MRIで活動性を診断。Clinical Activity Score(CAS)は客観性に欠ける。TS-Ab(甲状腺刺激抗体)はTR-Ab(TSHレセプター抗体)よりバセドウ病眼症の活動性を強く反映。バセドウ病眼症の発症・増悪の誘因は、タバコ、131-Iアイソトープ治療後TSAb増加。

Keywords

甲状腺,眼症,バセドウ病眼症,甲状腺眼症,眼球突出,バセドウ病,甲状腺機能亢進症,TS-Ab,治療,眼窩MRI

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)とは

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)は、バセドウ病の25-60%(橋本病の2%)に合併する眼と眼の周囲組織におこる自己免疫異常です。MRIで評価すると、軽いバセドウ病眼症を含め75%に認めるとされます(実際、治療適応になるのは少数)。

バセドウ病の前後3か月-1年で発症する事が多く、バセドウ病と同様に女性に多いものの、重症例の男女比はほぼ1対1です。筆者の経験では20年してから発症した甲状腺眼症がある。

発症年齢は女性では出産前後閉経前後の2峰性。5-7年でほぼ固まり安定期(固定期と言った方が適切)になる。

バセドウ病眼症
バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の機序

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)が起きるメカニズムは、大まかに分けて2つあります。

1つは眼を動かす筋肉(眼筋)の炎症、もう1つは眼球の後方の眼窩(くぼみの脂肪組織の中に眼神経、眼筋、血管などが埋もれている)の脂肪組織の炎症です。

もちろん両方が同時に起きるのですが、どちらか一方が強く起きる事もあります。

(図;「上條甲状腺クリニックの甲状腺疾患Q&A」より)
甲状腺眼症の病因と病態

(以下は医師以外では難しい話ですが)バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の病態は、外眼筋、後眼窩の眼窩脂肪織、涙腺に

  1. リンパ球浸潤し、外眼筋・後眼窩部結合織線維芽細胞が活性化され、グルコサミノグルカン(ムコ多糖体)産生が亢進。これらの線維細胞、線維芽細胞はTSH受容体やIGF-1受容体を両方持っていて、刺激伝達経路が相互作用していると考えられ、IGF-1受容体をブロックすれば、バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の活動性が低下するとの研究があります(Endocr Rev. 2018 Sep 11.)。
     
  2. 後眼窩組織ではTSH受容体やIGF-1受容体、PPARγ遺伝子、secreted frizzled related protein-1(sFRP-1)[後眼窩脂肪組織由来線維芽細胞の成熟脂肪細胞への分化、TSH受容体の発現誘導する]が多く発現。IL-6 [インターロイキン(Interleukin)-6]遺伝子も強発現。
    (第55回 日本甲状腺学会 O-05-02 バセドウ病眼症におけるIGF-1受容体系の役割:眼症病変部織線維芽細胞における検討)

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の頻度

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の頻度は、

  1. 眼窩MRI行うと未治療バセドウ病の8割以上に、軽度のものも含めバセドウ病眼症(甲状腺眼症)の所見を認めます(ただし、全てが治療適応になりません)
     
  2. 未治療バセドウ病の約7%に治療を要する活動性バセドウ病眼症(甲状腺眼症)を認めます(第62回 日本甲状腺学会 HSO3-5 バセドウ病眼症の頻度とリスク因子―未治療バセドウ病1702例を 対象とした後方視的検討―)

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の症状

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の症状

(図;バーチャル臨床甲状腺カレッジより改変)

上記の機序により、バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の症状は

  1. 上眼瞼(まぶた)の炎症(眼瞼腫脹);上眼瞼挙筋の炎症
    眼瞼後退;甲状腺ホルモンがまぶたを上げる平滑筋を収縮させ、まぶたが完全に閉じなくなる(兎眼)→ドライアイに
     
  2. 眼を動かす筋肉の炎症(眼筋炎):複視、眼球突出(眼筋の伸展障害なので収縮は可能)
     
  3. 眼窩内球後(眼球の後の)脂肪組織の炎症と増生(球後脂肪織炎):眼球突出
     
  4. 角膜・結膜・光彩・毛様体炎:眼を動かすと痛みなど
    眼瞼後退でまぶたが完全には閉じなくなるため、角膜や結膜が乾燥し傷つきやすくなります
      
  5. 涙腺炎:涙液分泌低下 橋本病(慢性甲状腺炎)合併シェーグレン症候群(ドライアイ,口内乾燥)と同じ症状)
     
  6. 眼内圧上昇で視力低下

がおこります(図;バーチャル臨床甲状腺カレッジ)。

外眼筋炎 MRI画像

外眼筋炎 MRI画像。右上直筋と内直筋に特に炎症が強いため、これらの伸展障害により下方視が困難になります。

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の分類

  1. 良性眼症:甲状腺機能亢進症による交感神経の緊張でまぶたを吊り上げるミュラー筋が異常収縮、上眼瞼後退をおこします。
     
  2. 悪性眼球突出症(いわゆるバセドウ病眼症):TSH受容体や外眼筋抗原に対する自己免疫により、眼筋や球後組織に炎症をおこします。

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の甲状腺機能は亢進しているとは限らず

  1. 甲状腺機能亢進症(80%)(hyperthyroid Graves’disease)
  2. 残りは甲状腺機能正常(euthyroid Graves’disease)
  3. または甲状腺機能低下症(hypothyroid Graves’disease)
    バセドウ抗体(TRAb,TSAb)が存在するので眼症は起こりますが、併存する慢性甲状腺炎(橋本病)による破壊が優位なため甲状腺機能低下症になります。TSH高値が増悪因子のため、甲状腺ホルモン補充して甲状腺機能を正常化する必要があります。
    TSB-Ab(TSHレセプター抗体[阻害型]) が原因でないとされます(Acta Med Indones. 2012 Apr;44(2):114-21.)。

の3種類です。

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の発症・増悪の誘因

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の発症・増悪には遺伝因子と環境因子が関与しています。

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の発症・増悪の誘因(環境因子)として良く知られるものは、

  1. タバコ(下記
     
  2. アイソトープ(放射性ヨウ素; 131-I)治療後の甲状腺刺激抗体(TSAb)増加;伊藤病院の報告では4%にバセドウ病眼症の発症・増悪がおこり、1 年以内が半数・5 年以内が9 割だったとの事です。(第56回 日本甲状腺学会 O1-2 バセドウ病に対する131-I 内用療法後のバセドウ病眼症の発症および増悪についての長期観察研究)
    さらに、無バセドウ病眼症・非活動性眼症に15mgの低用量プレドニゾロン(PSL)予防投与しても、予防効果なかったそうです。(第57回 日本甲状腺学会 O5-1 バセドウ病(GD)131-I 内用療法後(RIT)のバセドウ病眼症(GO)悪化に関する前向き研究-経口低用量ステロイド薬投与による予防効果を含めて-)
     
  3. 甲状腺手術後:
    ①特に甲状腺ホルモンが不安定な状態でおこなう甲状腺全摘術(第55回 日本甲状腺学会 P1-04-04 甲状腺全摘後に増悪したバセドウ病眼症の1例)
    ②甲状腺ホルモンが安定した状態でも、腫瘍などの甲状腺半切除(第55回 日本甲状腺学会 P1-04-03 甲状腺左葉切除術を契機に顕在化した甲状腺関連眼症の一例)
     
  4. それ以外の危険因子として
    TS-Ab高値>TR-Ab高値
    ②初診時の年齢がやや高い(大した差ではない)]
    TgAbTPOAb両方が陰性[理由は不明ですが、バセドウ病とは異なるTh1優位の橋本病免疫が干渉するとバセドウ病眼症(甲状腺眼症)の活動性が下がるのかもしれません](「(第62回 日本甲状腺学会 HSO3-5 バセドウ病眼症の頻度とリスク因子―未治療バセドウ病1702例を 対象とした後方視的検討―」を含む)

1. タバコ

甲状腺眼症患者の喫煙率(オリンピア眼科病院の統計)

全体男性 女性
甲状腺眼症の喫煙率 24.3%41.7% 20.0%
日本人の平均喫煙率 17.7%31.4% 8.2%

上眼瞼後退(良性眼症)は喫煙の影響なし、眼瞼腫脹・複視・眼球突出度は喫煙者で有意に高率(p<0.01)

(第62回 日本甲状腺学会 O6-3 甲状腺眼症患者の喫煙率)

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の診断

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の診断は①ヘルテル眼球突出計で18mm以上は中等~重症②TS-Ab(TSHレセプター抗体[刺激型]):一般的なTR-Abよりもバセドウ病眼症の活動性を強く反映③眼窩MRIで外眼筋腫大型と脂肪増殖型に分けられ、診断だけでなく客観的な活動性の指標にも。外眼筋のT2緩和時間やSTIR画像での信号強度や信号パターン(均一性)を評価④前眼部光干渉断層計(AS-OCT)で網膜下の脈絡膜が有意に肥厚し、外眼筋腱も肥厚。最後はバセドウ病眼症(甲状腺眼症)に精通した熟練眼科医の判断。

ヘルテル眼球突出計

ヘルテル眼球突出計

ヘルテル眼球突出計: バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の眼球突出が何ミリか測定(18mm以上は中等~重症)

TS-Ab(TSHレセプター抗体[刺激型])

TS-Ab(TSHレセプター抗体[刺激型]):一般的なTR-Ab(TSHレセプター抗体)よりもTS-Abの方がバセドウ病眼症の活動性を強く反映します(Acta Med Indones. 2012 Apr;44(2):114-21.)。

眼窩MRI

眼窩MRI: バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の診断・鑑別に必要です。長崎甲状腺クリニック(大阪)では東住吉森本病院の放射線科等に依頼します。
 
眼窩MRIで、バセドウ病眼症(甲状腺眼症)には2つのタイプがみられます。
①外眼筋腫大型;外眼筋のT2緩和時間やSTIR画像での信号強度や信号パターン(均一性)を評価。外眼筋ではTNFα遺伝子発現が増加
②脂肪増殖型;後眼窩組織ではIL-6遺伝子発現が増し、IL-4やIL-10は減少

(図;バーチャル臨床甲状腺カレッジ)

甲状腺眼症のMRI病型

写真;アイソトープ治療後バセドウ病眼症 MRI画像

アイソトープ治療後バセドウ病眼症

前眼部光干渉断層計(AS-OCT)

前眼部光干渉断層計(AS-OCT)で見ると、バセドウ病眼症(甲状腺眼症)では、網膜下の脈絡膜が有意に肥厚します。(J Immunol Res. 2018 Feb 18;2018:1454616.)

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)前眼部光干渉断層計(AS-OCT)

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の脈絡膜肥厚

健常者 前眼部光干渉断層計(AS-OCT)

健常者の脈絡膜肥厚

前眼部光干渉断層計(AS-OCT)で外眼筋腱の肥厚度を測定する方法もあります。特に活動性のバセドウ病眼症(甲状腺眼症)で有用です。(Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015 Sep;253(9):1569-73.)(J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2018 Nov 19;55(6):356-362.)

外眼筋腱の肥厚度 前眼部光干渉断層計(AS-OCT)

熟練眼科医の判断

TS-Ab・TR-Abともに陰性で、眼窩MRIでもほとんど変化のないバセドウ病眼症(甲状腺眼症)です。このような場合、決め手になるのはバセドウ病眼症(甲状腺眼症)に精通した熟練眼科医の判断です(実際ほとんどいないのが現状です)。

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の活動性の評価

バセドウ病眼症(甲状腺眼症)活動性の評価には

  1. Clinical Activity Score(CAS);客観性に欠けるが簡便
  2. MRI(前項);客観的。「バセドウ病悪性眼球突出症(甲状腺眼症)の診断基準と治療指針2018」では、MRIによる重症度や活動性の評価を推奨しています。

Clinical Activity Score(CAS)

Clinical Activity Score(CAS)は、以下のチェック項目

□ 後眼窩の自発痛や違和感   □ 上方視、下方視時の痛み    □ 眼瞼の発赤       □ 眼瞼の腫脹     □ 結膜の充血         □ 結膜の浮腫       □ 涙丘の発赤・腫脹 

1項目を1点として、3点以上は活動性のバセドウ病眼症(甲状腺眼症とされますが、日本人では1~2点でもMRIで炎症所見を認める場合があります。

橋本病眼症

小児バセドウ病眼症(小児甲状腺眼症)

小児バセドウ病眼症(小児甲状腺眼症) はこちらをご覧ください

高齢者の甲状腺眼症

妊娠中のバセドウ病眼症

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