特殊な甲状腺眼症/バセドウ病眼症/橋本病眼症[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺眼症：バセドウ病眼症・橋本病眼症の検査・治療は行っておりません。これらは眼科で行うものです。
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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特殊なバセドウ病眼症（本ページ）バセドウ病眼症（甲状腺眼症）
Summary
片眼甲状腺眼症はステロイド減量で反対側も誘発。眼症先行型バセドウ病眼症は、甲状腺機能正常バセドウ病眼症より活動性高い。甲状腺機能亢進症後に起きる遅延型バセドウ病眼症もあり得る。甲状腺機能低下バセドウ病眼症はTS-Ab(TSHレセプター抗体[刺激型]とTSH刺激性レセプター抗体)とTSB-Ab(TSHレセプター抗体[阻害型])の比率が原因の可能性。高齢者の甲状腺眼症は、眼球突出は小さいが、眼筋炎の複視は多い。甲状腺機能低下症・甲状腺機能正常/橋本病で自己抗体(Tg-Ab、TPO-Ab)高い人は橋本病眼症に。妊娠中の甲状腺眼症悪化の原因は不明。
Keywords
片眼甲状腺眼症,眼症先行型バセドウ病眼症,甲状腺機能正常バセドウ病眼症,甲状腺機能亢進症,遅延型バセドウ病眼症,甲状腺機能低下バセドウ病眼症,高齢者,橋本病眼症,TS-Ab,MRI
片方の眼だけに起きる片側性甲状腺眼症は比較的稀です。
片眼甲状腺眼症を治療する時は要注意です。病眼はステロイドパルス療法後改善しますが、数カ月で対側眼に甲状腺眼症が発症します。原因は定かではありませんが、ステロイド減量時のリバウンドにより、反対側の甲状腺眼症が誘発される事が考えられます。(第56回日本甲状腺学会 P2-027 右眼主体の甲状腺眼症に対するステロイドパルス療法後1年以内に左眼甲状腺眼症が増悪した1 例)
また、下記の甲状腺機能正常バセドウ病眼症の片眼甲状腺眼症でさへも、同様な事が起きた報告があります。片眼のわずか一眼筋のみ病変のみで、プレドニン40mgの大量投与（充分な量）から開始し、1年かけて慎重に5mgまで減量したのに、両眼甲状腺機能正常バセドウ病眼症に進行したそうです。(第53回日本甲状腺学会 P-119 外眼筋炎と診断されプレドニゾロンが投与されるも増悪したeuthyroid Graves' diseaseの1 例)
筆者の持論ですが、「そもそも片眼甲状腺眼症は両眼バセドウ病眼症に至る途中の段階で、ステロイドが減れば、確実に両眼性への道を進み始める」のではないでしょうか？
甲状腺ホルモンが正常なのに進行するバセドウ病眼症があります（甲状腺機能正常バセドウ病眼症）。
甲状腺機能正常バセドウ病眼症は、
- 片眼性が多いとされるも、両眼性のことも
- 活動性は低いとされるも、高活動性のことも
- TS-Ab弱陽性とされ、TS-Abが正常上限値(120%以下が正常につき115-119%)の事も多いが、強陽性のことも（下記）
- TR-Ab(通常のバセドウ病抗体)は陰性が多い（下記）
- 甲状腺腫は認めない事が多いも、甲状腺機能正常バセドウ病眼症の40％は、甲状腺に99mTc(テクネチウム)シンチグラフィーの取り込みがあり、甲状腺ホルモンが正常なのにバセドウ病は活動しています。99mTc(テクネチウム)シンチグラフィーの取り込みがある場合、バセドウ病眼症は軽度ではありません。
[Br J Ophthalmol. 1997 Dec;81(12):1080-3.]
甲状腺機能正常バセドウ病眼症ではTRAbよりTSAbの陽性率が高く、
- イクオリンTSAb or エクオリンTSAb(ODK-1403)19人/22人（86%）
- TSAb（Yamasa）9人/22人（41%）
- TRAb（第一世代）1/21 (5%)
- TRAb（第2世代）6/17 (35%)
[Aequorin TSAb(イクオリンTSAb or エクオリンTSAb)]
（第59回 日本甲状腺学会 シンポジウムⅠ）[Endocr J. 2020 Mar 28;67(3):347-352.]
甲状腺機能正常バセドウ病眼症 超音波(エコー)画像；血管増殖なく、バセドウ病性の変化を認めない。
甲状腺機能正常バセドウ病眼症 超音波(エコー)ドプラー；バセドウ病性の血流増加を認めない。
甲状腺機能正常バセドウ病眼症 下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)は低値
甲状腺機能正常バセドウ病眼症は、眼症先行型バセドウ病眼症とは異なります。伊藤病院の報告では
- 甲状腺機能が正常だったバセドウ病眼症の24.1%は甲状腺機能亢進症に移行する（眼症先行型バセドウ病眼症）が72.4%はそのまま（甲状腺機能正常バセドウ病眼症）。6.7年以上、甲状腺機能が正常だったバセドウ病眼症は、その後も甲状腺機能正常のまま（甲状腺機能正常バセドウ病眼症）の可能性が高い。[Clin Ophthalmol. 2018 Apr 19;12:739-746.]
- 眼症発症後3年以上甲状腺機能正常なものを甲状腺機能正常バセドウ病眼症、3 年以内に甲状腺機能亢進症に移行したものを眼症先行型バセドウ病眼症と定義すると、手術治療（眼筋、眼瞼）まで行う症例が、
- 甲状腺機能正常バセドウ病眼症5.7％(2/35例)
- 眼症先行型バセドウ病眼症60％(3/5例)と
と眼症の活動性に明確な差があったそうです。(第57回 日本甲状腺学会 P1-016 眼症先行型バセドウ病（PGD）とEuthyroid Graves’ Disease（EGD）の眼所見についての検討)
バセドウ病の約20％は、甲状腺ホルモンが高くなる前に眼症が先行します（眼症先行型バセドウ病眼症）。眼症先行型バセドウ病眼症は、甲状腺機能正常バセドウ病眼症より活動性が高いとされます。
眼症先行型バセドウ病眼症 超音波(エコー)ドプラー；甲状腺機能正常バセドウ病眼症と比べ血流増加が明らか。
眼症先行型バセドウ病眼症 下甲状腺動脈の血流速度(ITA-PSV)；甲状腺機能正常バセドウ病眼症と比べ血流増加が明らか。
遅延型バセドウ病眼症は、バセドウ病発症後に、遅れて現れるものです。伊藤病院の統計では、初発バセドウ病で非活動性バセドウ病眼症またはバセドウ病眼症がない患者の9%に、1年以内に遅延型バセドウ病眼症が現れたとされます（眼科治療になったのは全体の4%）。（第58回 日本甲状腺学会 P1-2-1 初発バセドウ病(GD)におけるバセドウ病眼症(GO)悪化の予測）
長崎甲状腺クリニック(大阪)では、メルカゾール(5mg)0.5T/日の投与で数年間、甲状腺機能が正常を維持している安定したバセドウ病患者にいきなり遅延型バセドウ病眼症が起こりました。そのMRI画像がこれです。
遅延型バセドウ病眼症 MRI画像
遅延型バセドウ病眼症 MRI画像
同じく、甲状腺亜全摘出20年後発症したバセドウ病眼症もありました。
甲状腺機能低下バセドウ病眼症は橋本病眼症とは異なります。同一患者でTS-Ab(TSHレセプター抗体[刺激型]; TSH刺激性レセプター抗体)とTSB-Ab(TSHレセプター抗体[阻害型])両方持っていると、その比率により、甲状腺機能亢進症と甲状腺機能低下症のどちらに傾くか、あるいは入れ替わるか決まります。（ TSB-Ab(TSHレセプター抗体[阻害型]) 保険適応外 参照）
TSB-Ab優位で甲状腺機能低下症の状態でも、TS-Abが存在するため、TS-Abと、甲状腺機能低下で上昇したTSHの刺激により、バセドウ病眼症は起こり得ます。
バセドウ病眼症では外眼筋障害に加えて、まれに内眼筋障害（毛様体筋・瞳孔括約筋）おこし、レンズ調節障害（ピントが合わない）・瞳孔散大することがあります。自他覚症状は、
- 近くが見えにくい、眼痛時、視力低下
- 対光反射やや遅く、眼痛時、瞳孔不同
（第57回 日本甲状腺学会 P2-027 内眼筋障害を伴ったバセドウ病）
甲状腺機能低下症/橋本病、甲状腺機能正常の橋本病でも自己抗体[自分の甲状腺を破壊する抗体；抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO-Ab)]が高い人はバセドウ病眼症になる事があります（橋本病眼症）。
ゆえに、バセドウ病眼症、橋本病眼症まとめて、甲状腺眼症と言います。
バセドウ病眼症をおこす自己抗体は、甲状腺を刺激するバセドウ抗体(TRAb, TSAb)だけではないと考えられています。抗眼筋抗体などと呼ばれますが、未だ見つかっていません。
橋本病眼症MRI画像：眼窩内脂肪組織の増生を認めます。
橋本病眼症 MRI画像：眼窩内脂肪組織の増生を認めます。
小児バセドウ病眼症（小児甲状腺眼症）
小児バセドウ病眼症（小児甲状腺眼症） はこちらをご覧ください
高齢者の甲状腺眼症は、眼球突出の程度は小さい（老化のため体が反応を起こしにくい）が、眼筋炎による複視の頻度が高いです。高齢者の活動性甲状腺眼症は、ステロイド全身投与が適応となり、視力低下など視神経症状がある場合は眼窩減圧術の適応となりますが、本人が希望しない・全身状態から判断して治療できない事が多々あります。
高齢者の甲状腺眼症で、両眼視神経障害による視力低下を発症し、転倒時に眼球破裂を起こした症例が報告されています。ステロイド全身投与・眼窩減圧術できなくても、リニアック照射(放射線外照射：視神経に体外から放射線を当てる治療)・ステロイド局所注射は可能ですが、効果は不十分の様です。（第56回 日本甲状腺学会 P2-029 視神経症、角膜潰瘍、転倒による眼球破裂を来した高齢者の甲状腺眼症の1 例）
妊娠時、中期以降、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の活動性は低下していきます。しかし、妊娠中、甲状腺眼症の活動性が低下がするか不明です。妊娠中の甲状腺眼症悪化の原因は不明です。また、妊娠中の甲状腺眼症悪化の治療として、ステロイドパルス療法、放射線療法をすべきかと言うガイドラインは存在しません。
妊娠29週に発症し、妊娠34週に球後視神経炎おこしたバセドウ病眼症の症例が報告されています。妊娠36週に骨盤位のため帝王切開後にステロイドパルス療法、放射線療法行ったそうです(第60回 日本甲状腺学会 O1-4 妊娠後期に診断され、急速増悪をきたしたバセドウ眼症の1例)。
普通ではあり得ない超稀な病態ですが、甲状腺癌・亜急性甲状腺炎で甲状腺眼症を来した症例が報告されています。亜急性甲状腺炎からバセドウ病が誘発される症例は数多く報告されており、バセドウ病眼症おこしても不思議ではありません。
しかし、甲状腺癌で甲状腺眼症おこす機序は不明です(Journal of the eye 15(3), 451-453, 1998-03-31)。偶然、バセドウ病、橋本病おこす遺伝的素因を持つ方が、甲状腺癌を発症したと筆者は考えます。
特に、甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)は、癌と言えども正常な甲状腺濾胞細胞の性質を完全に失っていないため、体の免疫系が甲状腺濾胞細胞とみなしてバセドウ病抗体(TRAb, TSAb)、抗眼筋抗体を産生すると考えられます。
岡山済生会総合病院の報告では、バセドウ病の既往がなく、甲状腺乳頭癌全摘出後のTSH抑制療法中にバセドウ病眼症を発症したそうです（術後I-131 アブレーション治療を行っているため、正常な甲状腺濾胞細胞がゼロの状態で）。（第53回 日本甲状腺学会 P-241 バセドウ病の既往がなく、甲状腺乳頭癌で甲状腺全摘後のTSH 抑制療法中に眼症を生じた一例）
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区も近く。
