バセドウ病眼症(甲状腺眼症)と鑑別①ぶどう膜炎(原田病),角膜炎(ドライアイ,コンタクトレンズ関連微生物角膜炎),翼状片[長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会 学術集会で入手した知見です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺眼症：バセドウ病眼症・橋本病眼症、眼の病気の診療を行っておりません。これらは眼科で行うものです。
Summary
甲状腺機能低下症/橋本病、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併し、甲状腺眼症（バセドウ病眼症・橋本病眼症）に似ていて鑑別を要するベーチェット病ぶどう膜炎,サルコイドーシス,原田病(フォークト―小柳―原田病),HTLV-1関連ぶどう膜炎,ANCA関連血管炎（ブドウ膜炎）,水晶体融解性ぶどう膜炎（水晶体起因性ぶどう膜炎）,IgG4関連眼症,眼窩内炎症性偽腫瘍,ランゲルハンス細胞組織球症,雪眼炎（電気性眼炎）,コンタクトレンズ関連微生物角膜炎,ドライアイ,翼状片。
Keywords
角膜炎,ドライアイ,コンタクトレンズ,原田病,ぶどう膜炎,甲状腺機能亢進症,甲状腺,橋本病,甲状腺機能低下症,翼状片
眼にできるサルコイドーシスは、甲状腺眼症/バセドウ病眼症に似た症状になります。眼サルコイドーシスは3大ぶどう膜炎の1つで、片眼性の霧視と飛蚊症、眼底検査で雪玉状の硝子体混濁おこし、ベーチェット（Behçet）病、原田病(フォークト―小柳―原田病)と鑑別要。
肉芽腫性ぶどう膜炎である眼サルコイドーシスは、眼底検査で豚脂様角膜後面沈着物（原田病(フォークト―小柳―原田病)でもおこる）を認めます。
の詳細は、 サルコイドーシス を御覧ください。
原田病の正式名称はフォークト―小柳―原田病（Vogt-小柳-原田病：Vogt-Koyanagi-Harada disease.）です。メラニン色素細胞に対する自己免疫が原因で、メラニン色素の多い目、耳、髄膜、皮膚、毛髪などで炎症が起こります。
フォークト―小柳―原田病（Vogt-小柳-原田病）の症状は
- 3大ぶどう膜炎の1つであり、虹彩毛様体炎を引きおこす。
活動性が高いバセドウ病眼症（甲状腺眼症）のような両眼の充血
かすんで見える・ゆがんで見える
視力低下
眼科へ行って「疲れ眼」（眼科A）、「アレルギー性結膜炎」（眼科B）と言われた患者さんがいました。元々、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を長崎甲状腺クリニック(大阪)で治療(数年間、メルカゾール1錠で安定)しており、ぶどう膜炎・網膜炎の可能性が高かったため大阪急性期総合医療センター眼科へ紹介、フォークト―小柳―原田病と判明。（実話）
甲状腺の病気とVogt-小柳-原田病の合併報告は意外と少なく、Vogt-小柳-原田病の経過中に偶然見つかった甲状腺機能正常橋本病があるくらいです[Medicine (Baltimore). 2018 Mar;97(9):e0047.]。
肉芽腫性ぶどう膜炎であるフォークト―小柳―原田病は、眼底検査で豚脂様角膜後面沈着物（眼サルコイドーシスでもおこる）を認めます。
- 内耳炎による感音性難聴、甲状腺機能低下症のような耳鳴り・めまい
- 橋本脳症のような髄膜炎症状；発熱、頭痛
脳脊髄液中のリンパ球増加は特徴的で、確定診断に有用
- 長引くと、甲状腺機能低下症/橋本病のような白斑、脱毛
副腎皮質機能低下症の症状のような脱毛
亜鉛欠乏症の症状のような白髪、脱毛
などです。ステロイドパルス療法と、その後のステロイド内服が一般的です。それでも20～30％に再発がみられ、長期のステロイド投与を余儀なくされます。
Vogt-小柳-原田病 眼底写真；蛍光漏出部に一致して、漿液性網膜剥離を認めます。
Vogt-小柳-原田病 蛍光眼底造影写真；視神経乳頭の過蛍光と広範囲の蛍光漏出を認めます。
Vogt-小柳-原田病 黄斑部の光干渉断層計；漿液性網膜剥離と脈絡膜の肥厚を認めます。
ANCA関連血管炎（ブドウ膜炎）
眼を強く打撲→年単位でゆっくり進行する外傷性白内障→さらに進行して過熟白内障→水晶体融解性ぶどう膜炎（水晶体起因性ぶどう膜炎）、眼圧上昇するため緑内障と鑑別要。
水晶体融解性ぶどう膜炎（水晶体起因性ぶどう膜炎）の治療は水晶体摘出術。
東洋眼虫は、涙液に群がる小バエの一種、マダラメマトイにより媒介される線虫です。通常、イヌ・ネコなどの眼結膜面に寄生しますが、ヒトにも感染し、
- 眼の掻痒感・異物感・流涙・結膜充血・眼脂・眼瞼浮腫
- 重症例では眼痛・飛蚊症・角膜潰瘍
を引きおこします。
東洋眼虫（Semantic Scholarより）
マダラメマトイ(CDCより)
最近話題のIgG4関連疾患でも、バセドウ病眼症/橋本病眼症と同じ症状をおこします。外眼筋肥厚に加え、涙腺腫脹・耳下腺腫脹（ミクリッツ病）を認めることが多く、涙腺生検にてIgG4 陽性形質細胞浸潤を証明。
眼窩偽腫瘍（眼窩内炎症性偽腫瘍）は、バセドウ病眼症（甲状腺眼症）およびリンパ増殖性疾患に次いで3番目に多い（5〜10%）眼窩疾患です。
眼窩偽腫瘍（眼窩内炎症性偽腫瘍）は眼窩内における急性～亜急性の非特異的炎症で、
- 眼筋に生じるとバセドウ病眼症（甲状腺眼症）と鑑別難。よほどバセドウ病眼症（甲状腺眼症）に精通した眼科医でなければ難しいでしょう。（第55回 日本甲状腺学会 P2-07-06 甲状腺眼症との鑑別を要した眼窩炎症性偽腫瘍の1 例）
- 涙嚢炎・涙腺炎を伴う
眼窩偽腫瘍（眼窩内炎症性偽腫瘍）の確定診断は眼窩生検；肉芽腫形成。
眼窩偽腫瘍（眼窩内炎症性偽腫瘍）の治療は
- 放射線治療
- 免疫抑制剤；ミコフェノール酸モフェチル
- 免疫グロブリン製剤
- 生物学的製剤；TNF-α阻害剤
[Middle East Afr J Ophthalmol. 2008 Jan;15(1):17-27.]
[Middle East Afr J Ophthalmol. 2008 Jan;15(1):17-27.]
細菌性涙嚢炎・涙腺炎と鑑別
また、細菌性涙嚢炎・涙腺炎とも鑑別しなければなりません。
ランゲルハンス細胞組織球症の一つHand Schuller‐Christian病は､ランゲルハンス細胞の非腫瘍性増殖で、頭蓋骨の欠損(骨の黄色腫様変化)･眼球突出･尿崩症をおこします｡多くは小児期発症で、小児バセドウ病眼症と鑑別必要。
紫外線は波長の長い順にUVA、UVB、UVCの成分があり、波長の短いUVCが最も組織障害を起こします。強い紫外線による角膜・結膜の炎症で、紫外線暴露後数時間して、眼痛、流涙、羞明がおこり、重症例は角膜潰瘍に至ります（雪眼炎、電気性眼炎、紫外線角結膜炎）。
雪眼炎、電気性眼炎、紫外線角結膜炎は、雪山、ウインタースポーツ（スノボなど）、海辺、日焼けサロンに行った後、保護具を外した溶接作業で起こります。数日以内に自然軽快する事が多いですが、自然治癒を促進するためヒアルロン酸点眼や抗生剤点眼をします。紫外線をカットするサングラスで予防。
コンタクトレンズは角膜へ直接、接触するため、角膜上皮に傷を付ける可能性があります。傷付いた角膜は微生物の侵入経路になります。
コンタクトレンズの使用方法を誤ると、微生物による角膜感染症（微生物角膜炎）を引きおこす危険が高まります。例えば、
- 手を洗わず、微生物に汚染された指で装着する
- 化粧した後の手で装着する
- 一日で使い捨てのソフトコンタクトレンズ（ワンデイタイプ）以外の場合、コンタクトレンズケースが微生物に汚染されている
場合に起きる危険性が高い。コンタクトレンズ関連微生物角膜炎の2大起因菌は緑膿菌とアカントアメーバで、水道水からレンズケースに付着した後、増殖します。
ソフトでもハードでもコンタクトレンズを装着したまま水の中に入るのは危険です。プールや河川、湖、海など水中には多くの微生物（細菌、原虫など）が生息しています。コンタクトレンズがそれらを含んだ水に触れると、感染症（コンタクトレンズ関連微生物角膜炎）のリスクが高くなります。
またソフトコンタクトレンズは、プールの消毒薬などの影響を受け劣化するため、さらに汚染度が高くなります。
コンタクトレンズ関連微生物角膜炎は健康状態の悪い人、甲状腺の病気を持っている人、呼吸器の病気を持っている人でおこりやすい[Optom Vis Sci. 2009 Jul;86(7):803-9.]。
微生物角膜炎は、甲状腺眼症の1.3%で発生します。、特に男性の活動性が高い甲状腺眼症で発生しやすいとされます[Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2019 Nov/Dec;35(6):543-548.]。
微生物角膜炎の症状は、
- 目の違和感・痛み
- 結膜充血、流涙、目やに
- 角膜混濁による視力低下
コンタクトレンズ関連微生物角膜炎の予防は、
- コンタクトレンズ装着前に手を洗う
- 化粧する前に装着する
- 一日で使い捨てのソフトコンタクトレンズ（ワンデイ〇X△）にする
- 長時間の装着を避ける。コンタクトレンズをつけたまま寝ない
ドライアイの甲状腺眼症患者は、非甲状腺性ドライアイ患者と比べて
- 上眼瞼のマイボーム腺構造の喪失
- まばたきの障害
が著明[Acta Ophthalmol. 2019 Aug;97(5):e800-e806.]。
理科・化学の実験中に水酸化ナトリウム液を眼に浴びれば、結膜浮腫と角膜白濁がおこります（アルカリ外傷・化学熱傷）。アルカリ外傷・化学熱傷の治療は、速やかな大量生理食塩液での洗眼です（実際は、事故現場で水道水を用いた洗浄をまず行う）。涙液のpH が中性化するまで、生理食塩液洗眼を続けます。[Surv Ophthalmol. 2018 Mar-Apr;63(2):214-235.]
（Iowa大学 HPより改変）
翼状片は、紫外線に長い年月晒される事により、白目の部分（結膜）が増殖し、黒目（角膜）に三角形状に入り込んでくる病気。
翼状片はサーファーや農業従事者、屋外労働者に多いです。
翼状片の症状は、結膜の充血や異物感、ものが歪んで見え（乱視）、視野が狭くなり（視野狭窄）、視力が低下します。
翼状片は手術を行っても再発が多く、この傾向は年が若いほど顕著です。再発率を下げるため羊膜移植を行う事があります。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,浪速区,東大阪市,生野区も近く。
