低カリウム血症(甲状腺編)、低カリウム性周期性四肢麻痺(甲状腺中毒性周期性四肢麻痺)[橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)では低カリウム性周期性四肢麻痺の治療を行っておりません。低カリウム性周期性四肢麻痺は、呼吸筋麻痺による呼吸不全、致死性不整脈の危険があるため、入院設備と救急外来のある病院でしか診療できません。
- 甲状腺の低カリウム血症（本ページ）
- 甲状腺の低ナトリウム血症
甲状腺の低カリウム血症
Summary
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では低カリウム血症から低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）、QT延長症、横紋筋融解症に。低カリウム性周期性四肢麻痺は若年のアジア人男性に多く、原因はインスリン作用増強に加え家族性(遺伝性)周期性四肢麻痺と同じく骨格筋型Ca,Naチャネル遺伝子変異認める。飲酒・過食・発汗後に手足の筋力低下症状、最悪、呼吸筋麻痺。治療はカリウム剤（ブドウ糖静脈内投与は低カリウム血症増悪）、プロプラノロールは発作予防。回復期は細胞外へカリウムが戻り高カリウム血症になる事も。甲状腺ホルモンが正常化すると治癒。
Keywords
甲状腺機能亢進症,バセドウ病,症状,低カリウム血症,カリウム,甲状腺中毒性周期性四肢麻痺,甲状腺,周期性四肢麻痺,原因,治療
甲状腺の病気に合併する低カリウム血症は、
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、汗や下痢で体中のカリウムが失われ、細胞外から細胞内へのカリウム移動し、低カリウム血症になります。
飲酒・過食・発汗後に手足の力が入らず、手足のつり、ひどい場合起き上がれなくなる低カリウム性周期性四肢麻痺や、心室頻拍など致死性不整脈に移行するQT延長症に至ります。
重篤な低カリウム血症では筋肉が融解し腎不全を起こす横紋筋融解症になることがあります。
腎性尿崩症の原因にもなります（腎臓の集合管の抗利尿ホルモン(ADH)感受性を低下させるため）。
- 橋本病にシェーグレン症候群を併発すると、間質性腎炎から尿細管性アシドーシス起こし低カリウム血症になります。症状は低カリウム性周期性四肢麻痺と同じ。（橋本病合併シェーグレン症候群による尿細管性アシドーシスから低カリウム血症）
尿中カリウム1日量が20mEq(97.5mg)以上なら腎臓よりカリウムが失われています。正常値51～64mEq/日
TTKG=(尿中カリウム÷尿浸透圧)×(血清浸透圧÷血清カリウム)：3以下なら腎臓からのカリウム喪失はありません。
周期性四肢麻痺とは、血液中などの細胞外から、細胞内にカリウムが移動するため引き起こされる筋力低下で、
- 家族性・遺伝性（Na、K、Caチャネルの遺伝子異常）
- 続発性・2次性（他の病気に伴う低カリウム血症が原因）
に分類されます。
甲状腺中毒症に伴う場合を甲状腺中毒性周期性四肢麻痺と呼び、日本の周期性四肢麻痺の約半数を占めます（そのほとんどは甲状腺機能亢進症/バセドウ病）。
甲状腺中毒性周期性四肢麻痺は、低カリウム性周期性四肢麻痺がほとんどですが、血清カリウム（K）値が正常の場合もあります。甲状腺中毒性周期性四肢麻痺は、全身性のカリウム欠乏でなく、あくまで甲状腺ホルモンが過剰な状況下での、細胞外から細胞内へのカリウム(K)移動の異常です。
低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）は、
- 若年のアジア人男性の甲状腺機能亢進症/バセドウ病に好発します[※97%男性、年齢の中央値32(15-55)歳]が、その理由は不明です。
- 甲状腺中毒症男性の約4％に、甲状腺中毒症女性で0.04%におこります。男性は女性の100倍の頻度ですが、その理由は不明。
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病がほとんどですが、亜急性甲状腺炎や無痛性甲状腺炎にもあります。（下記）
- 甲状腺中毒症は軽度のことが多い（甲状腺ホルモンだけが原因では無い）
- 発作は
夜間から早朝に出現する場合が多い
運動後/食後/飲酒後の安静時・起床時におこりやすい[※誘因が明らかなのは19%]
[Endocrinol Jpn. 1992 Jun;39(3):315-8.]（※伊藤病院の統計 第62回 日本甲状腺学会 O3-5 バセドウ病に伴う周期性四肢麻痺(TPP)の臨床的特徴と治療法の選択）
甲状腺眼症/バセドウ病眼症に対するステロイドパルス療法で重篤な低カリウム性周期性四肢麻痺が誘発
甲状腺眼症/バセドウ病眼症に対するステロイドパルス療法で、呼吸筋麻痺し、呼吸不全までおこす重篤な低カリウム性周期性四肢麻痺が誘発される事があります。ステロイド性低カリウム血症が加算されたのが原因で、血清Kは1.4mEq/lまで低下したとの事です。（第54回 日本甲状腺学会 P049 ステロイドパルス治療が誘因と考えられた甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の一例）
3. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病以外の甲状腺中毒症で周期性四肢麻痺
周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）は甲状腺機能亢進症/バセドウ病以外にも、亜急性甲状腺炎、無痛性甲状腺炎(J Okla State Med Assoc. 1987 Feb; 80(2):76-83.)、機能性甲状腺結節(Endocr J. 2007 Dec; 54(5):797-803.)、TSH産生腫瘍など、甲状腺ホルモンの過剰状態（甲状腺中毒症）なら何が原因でも起こり得ます。
周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）を見たら、甲状腺機能亢進症/バセドウ病と即断せず鑑別診断を行うことが必要です(J Clin Endocrinol Metab. 2006 Jul; 91(7):2490-5.)。
周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）の根本的な原因は、バセドウ病の自己免疫でなく、甲状腺中毒症自体にあります。
そして、無痛性甲状腺炎による周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）の報告も若年アジア人男性が圧倒的に多く[J Korean Med Sci. 2012 Jul;27(7):822-6.][Indian J Endocrinol Metab. 2013 Oct;17(Suppl 1):S162-3.][Am J Emerg Med. 2019 Feb;37(2):379.e1-379.e3.]、イオンチャネルの異常など遺伝的素因が基にあると推察されます。
低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）の原因は不明です。甲状腺ホルモンの数値だけでは、低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）の発症を説明できません。
- 過剰な甲状腺ホルモンによるNa-K ATPaseの活性化でインスリン作用が増強され、細胞外から細胞内へのカリウム移動
- 遺伝的な筋肉のイオンチャネルの障害（チャネロパチー）
の2つが揃った時に生じると考えられています。
カリウム(K)が血液中から細胞内へシフトし、筋細胞膜の静止電位が脱分極して発症します。
[Endocrine. 2013 Apr;43(2):274-84.]
(図；バーチャル臨床甲状腺カレッジより)
遺伝的素因
甲状腺機能亢進症/バセドウ病であっても、低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）をおこさない人が大多数です。しかも、若年のアジア人男性に起きやすいため、何らかの遺伝的素因が関与しているのは間違いないでしょう。甲状腺機能亢進症/バセドウ病と関係ない遺伝性周期性四肢麻痺では、
- 骨格筋型カルシウムチャネルαサブユニット(CACNA1S)や骨格筋型ナトリウムチャネルαサブユニット(SCN4A) の遺伝子異常
- カリウムチャネル(KCNJ2, KCNJ5, KCNJ18)の遺伝子異常（不整脈と骨格の奇形を伴うAndersen-Tawil症候群）
KCNJ18 は内向きに整流作用するカリウムチャネル Kir2.6 をコードし、KCNJ18変異は0-33に存在。
が原因の一部とされています。
類似の異常が低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）でも存在し、甲状腺ホルモンにより影響されるカルシウム(Ca)チャネルの変異が原因との説があります（J Clin Endocrinol Metab. 2004 Mar;89(3):1340-5.）。
家族性(遺伝性)周期性四肢麻痺で見られる骨格筋型Ca or Naチャネルαサブユニットの遺伝子変異（CACN1AS、SCN4A）が、低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）でも見られた報告もあります。（Ann Clin Biochem. 2008 Mar;45(Pt 2):218-20.）（J Pediatr Endocrinol Metab. 2004 Dec;17(12):1679-
環境要因（誘因）
低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）をおこしやすい環境は、
①低カリウム血症[低カリウム血症（甲状腺以外）]
- 経口摂取不良（カリウムの補給不足）
- 多量の糖質摂取、食べ過ぎ（インスリン分泌亢進し高インスリン血症による細胞外カリウム低下）
- 大量の飲酒、アルコール飲み過ぎ（インスリン分泌亢進し高インスリン血症による細胞外カリウム低下、アルコールの利尿作用）
- 下痢（便へのカリウム喪失）
- 冷房のない汗をかく環境（汗へのカリウム喪失）
- 激しい運動後の安静時（汗へのカリウム喪失、インスリン感受性亢進による細胞外カリウム低下）
- 利尿薬（尿へのカリウム喪失）
②寒冷暴露、ストレスなど甲状腺ホルモン分泌が更に亢進し、交感神経が活性化される環境。
低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）の症状は、夜間から早朝、運動後/食後/飲酒後の安静時などに
- 筋肉痛、筋硬直、筋痙攣（けいれん）など前駆症状があることも
- 数分～数時間～数日続く発作性・下肢に多く近位筋優位（両大腿部；太ももに強い）・左右対称の四肢筋力低下（弛緩性麻痺）
- 軽症時は、両大腿部の違和感
- 重症時は、上肢も脱力、起き上がれない
- 知覚や意識は正常
- 低カリウム血症が重症化すると筋ケイレン（こむら返り、吊り癖）、横紋筋融解症に至ります
- 通常は自然回復し、基本的に呼吸筋や嚥下筋は侵されない
- まれに呼吸筋麻痺し、呼吸不全に至る報告があります。[Cureus. 2021 Nov 14;13(11):e19566.][Tzu Chi Med J. 2020 Feb 12;33(1):91-95.]
- 致死性不整脈の報告あり
- 回復期は、細胞外へカリウムが戻り、逆に高カリウム血症になることがあります[Endocrine. 2013 Apr;43(2):274-84.]。
致死性不整脈
2011年までに、低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）に合併した致死性不整脈として、心室細動(Vf)5例・心室頻拍(VT)3例が報告されています。いずれもK補正により不整脈消失しており、低カリウム血症が原因と考えられます。（二次性QT延長症候群）（第54回 日本甲状腺学会 P045 脱力発作時に心室頻拍を合併した甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の1例）
低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）の検査所見として、
- 非発作時の血中カリウム(K)値は正常、CK(CPK)正常
- 発作時はアルカローシスを伴わない低カリウム(K)血症（約半数）
- 発作時の尿中カリウム(K)排泄は低下
- 回復期の血中カリウム(K)値は正常。逆に高カリウム(K)血症のことも。
- 甲状腺ホルモン値は軽度-中等度-高度の高値
甲状腺中毒性周期性四肢麻痺は、低カリウム血症を認めない例・糖負荷を行なっても発作が誘発されない例も多く報告されています(European Journal of Endocrinology 2013 169:529-36)。高カルシウム尿と低リン尿を伴う低リン血症も病態に関与します
低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）と鑑別するのは、
- 家族性周期性四肢麻痺
- 甲状腺中毒性ミオパチー（甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併）
- 重症筋無力症（甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併）
- カタプレキシー（甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併）
などです。
重症筋無力症との鑑別
低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する重症筋無力症との鑑別は問題になります。重症筋無力症は、夕方に症状が強くなります。また、重症筋無力症は眼瞼下垂(上眼瞼挙筋)や外眼筋麻痺による複視もあり、バセドウ病眼症(甲状腺眼症)と似ています。血中抗アセチルコリンレセプター抗体、抗MuSK抗体陽性になれば可能性大。
甲状腺機能正常化しても、症状が続けば重症筋無力症を強く疑い、神経内科にてエドロホニウム（テンシロン）試験(症状軽快すれば陽性)、誘発筋電図(Harvey-Masland試験陽性=waning現象）を依頼します。
詳しくは、 甲状腺と密接な重症筋無力症 を御覧ください。
甲状腺中毒性ミオパチーは、近位筋の筋力低下・筋痛です。呼吸筋障害もあります。筋障害を表すCPK(CK;血清クレアチンキナーゼ)正常。甲状腺機能が正常化すれば、自然に消失します。（甲状腺中毒性ミオパチー）
カタプレキシーは、感情の高ぶりにより発生する脱力発作です（精神科領域）。甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、そう状態・ハイな状態になること多く、カタプレキシーおこせば低カリウム性周期性四肢麻痺と鑑別要。
教科書的な低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）の治療は、入院の上、心電図変化を見ながら、カリウム製剤の経口投与となっています。
嘔吐や嚥下障害の場合のみ、カリウム添加生理食塩水をK20mEq/L・時間以下で点滴します。
ブドウ糖の静脈内投与は、インスリン分泌が促進され、カリウムの細胞内移動により低カリウム血症が増悪するので要注意。
低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）は、回復期は逆に細胞内から細胞外へカリウムが戻るため、反跳性の高カリウム血症を呈す事もあり、カリウム剤投与は慎重にします。（伊藤病院の報告では起こり難いとの事 第62回 日本甲状腺学会 O3-5 バセドウ病に伴う周期性四肢麻痺(TPP)の臨床的特徴と治療法の選択））
数時間（2～4時間）で症状は軽快し、24～36時間後には完全に消失しますが、心電図モニターなどにより、回復時の高カリウム血症に注意します。
低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）の発作予防として
- 家族性周期性四肢麻痺と異なり、アセタゾラミドは発作予防効果なし
- カリウム製剤の予防効果なし(アルカローシス無く、非発作時の血清カリウム濃度正常なので)
- 甲状腺機能が正常化するまで、甲状ホルモンの作用をブロックするβ(ベータ)ブロッカーは有効
- 甲状腺機能が正常化するまで、高炭水化物食、飲酒、激しい運動、長時間の寒冷暴露を避ける。
甲状腺機能亢進症状態では、非常にお腹が空くので高炭水化物食の制限は難しいでしょう。
飲酒は利尿作用もあり、低カリウム血症を増悪させるので、特に避けるべき。
甲状腺機能亢進症状態では、不整脈・心不全・心筋症、突然死をおこす危険もあるので、激しい運動は避けるべき（バセドウ病の突然死）。
低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）は、甲状腺ホルモンが正常化すると治癒します。しかし、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、甲状腺ホルモンの正常化に数か月かかる事が多いため、予防目的にプロプラノロール（非選択性β遮断剤）を投薬します。
家族性（遺伝性）周期性四肢麻痺の原因は、Na、K、Caのチャネル先天的な遺伝子異常、
- 骨格筋型カルシウムチャネルαサブユニット(CACNA1S)や骨格筋型ナトリウムチャネルαサブユニット(SCN4A) の遺伝子異常
- カリウムチャネル(KCNJ2, KCNJ5)の遺伝子異常（不整脈と骨格の奇形を伴うAndersen-Tawil症候群）
で、低カリウム性、正カリウム性、高カリウム性いずれもあります
家族性（遺伝性）周期性四肢麻痺は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病とは無関係ですが、低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）でも骨格筋型Ca or Naチャネルαサブユニットの遺伝子変異（CACN1AS、SCN4A）が、低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）を認めた報告もあります。（Ann Clin Biochem. 2008 Mar;45(Pt 2):218-20.）（J Pediatr Endocrinol Metab. 2004 Dec;17(12):1679-
間質性腎炎 超音波(エコー)画像
正常腎 超音波(エコー)画像
甲状腺以外の低カリウム血症
甲状腺以外の低カリウム血症は、 低カリウム血症（甲状腺以外） を御覧下さい。
低ナトリウム血症
甲状腺が原因の低ナトリウム血症
甲状腺以外の低ナトリウム血症
甲状腺以外の低ナトリウム血症は、 低ナトリウム血症(血の塩分濃度が低い）--副腎皮質機能低下症（アジソン病）・SIADH他 を御覧下さい。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,天王寺区,浪速区も近く。
