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甲状腺と心房細動(Af)以外の頻脈性不整脈        [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。心臓疾患の治療は行っておりません。

Summary

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の不整脈は心房細動(Af)でなく、心房粗動(AF)、発作性上室頻拍(PSVT)の事ある。WPW症候群で、甲状腺機能亢進症/バセドウ病、無痛性甲状腺炎による心房細動(Af)おこすとKent束から直接心室へ伝わり(偽性心室頻拍)、致死的な心室細動(Vf)へ移行。QT延長症候群はバセドウ病の低カリウム血症・甲状腺機能低下症と低体温、低カルシウム血症、低Mg血症、副腎皮質機能低下症でおこる。トルサード・ド・ポアンツ型の心室頻拍(VT)⇒心室細動(Vf)⇒突然死にいたる重篤不整脈。最も危険な不整脈、心室細動(Vf)は中年男性、喫煙者におこり易く心肺停止・突然死。

Keywords

甲状腺機能亢進症,バセドウ病,不整脈,心房粗動,発作性上室頻拍,WPW症候群,心室頻拍,心室細動,QT延長症候群,トルサード・ド・ポアンツ型

院長の執筆

ワンポイントアドバイス:見逃されやすい甲状腺疾患2 心血管系の異常---甲状腺機能亢進症編、見逃されやすい甲状腺疾患3 心血管系の異常---甲状腺機能低下症編 (文光堂 メディカルプラクティス)

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甲状腺と心臓

  1. 心筋細胞は甲状腺ホルモン受容体(TR)が多く、甲状腺ホルモンが受容体を介し作用
  2. 甲状腺ホルモンが直接心筋細胞膜に作用
  3. 甲状腺ホルモンが交感神経の活動性を高める

ため、循環器系は他の臓器より甲状腺ホルモンの影響を受けやすいです。

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺の初診の方は、心電図も録らせていただきますので、足首の出る服装でお越しください。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の頻脈・動悸

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の有名な症状は、頻脈・動悸です。健康な人の脈拍は1分間に60~90ですが、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では90以上のこともあります。ただし、高齢では脈拍が増えないことあります。また、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では心臓血管障害がおこりやすく、動悸の原因であることも多いです。

甲状腺と関係のない慢性心不全は、労作時の動悸が特徴的です。安静時に比べ負荷が掛かり、動悸が起こります。

動悸は、あくまで患者自身の主観であるため、必ずしも頻脈・不整脈とは限らず、徐脈や正常脈の事もあります。甲状腺機能亢進症/バセドウ病でも感覚が鈍い人は、普段の80-90程度の脈では何も感じないが、労作時120以上になり、初めて動悸を感じる場合があります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房粗動(atrial flutter; AF)

心房粗動(atrial flutter; AF)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の不整脈は心房細動(Af)だけでなく、心房粗動(atrial flutter; AF)のことがあります。心房粗動は、「のこぎり状」の規則的な心房の振れ(粗動波・F波)が250~350回/分で出現し、2:1や4:1の割合で心室へ伝えられます。1:1で全て伝導されると、Adams-Stokes発作⇒心原性ショックになります。直ちにジゴキシンあるいはベラパミル(ワソラン®)投与、電気的除細動後、カテーテル手術になります。下記のアミオダロンは再発予防効果がありますが、甲状腺を含む副作用が多くて、甲状腺の病気がある方には危険過ぎます。

院長の執筆

  • ワンポイントアドバイス:見逃されやすい甲状腺疾患2 心血管系の異常---甲状腺機能亢進症編、見逃されやすい甲状腺疾患3 心血管系の異常---甲状腺機能低下症編 (文光堂 メディカルプラクティス)

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WPW症候群

心房細動(Af)合併

心房細動(Af)合併WPW症候群

WPW症候群は、本来存在しない心房-心室直結の副伝導路(Kent束)を持つ先天異常で、心電図上の特徴的なδ波で容易に診断できます。

WPW症候群は、300人に1人認められ無症状な事が多いですが、半数が頻脈性不整脈おこし突然死の危険があります。甲状腺機能亢進症/バセドウ病無痛性甲状腺炎にも同割合で存在すると考えられ、心房細動(Af)おこすとKent束から直接心室へ伝わり(偽性心室頻拍)、致死的な心室細動(Vf)へ移行する危険があります。すぐにプロカインアミド投与か、直流電気的除細動を行う必要あります。(第55回 日本甲状腺学会 P1-08-07 心室細動にて搬入された無痛性甲状腺炎を併発したWolff-Parkinson-White 症候群の一例)

ベータブロッカー(甲状腺ホルモン値が高いと使いたくなるのですが禁)、Ca拮抗薬、ジギタリスは正常な房室伝導を抑制し、逆に心室細動おこしやすくするため禁。
Kent束が隠れた心房細動(Af)/心房粗動(AF)に、それらの薬を使うと偽性心室頻拍になります。

甲状腺ホルモン値を早急に正常化させる必要がありますので、ヨウ化カリウム(KI)、副腎皮質ステロイド投与が必要(少なくともカテーテルアブレーションでKent束を切断、心電図のδ 波の消失が確認されるまで)

房室回帰性リエントリー(房室回帰性頻拍;AVRT)

房室回帰性リエントリー(房室回帰性頻拍;AVRT)は、副伝導路を逆行するリエントリーによる頻拍です。P波はQRSの後ろにあります。発作時は、ATP(アデホスL コーワ注®)の急速静注やカルシウム拮抗薬ベラパミル(ワソラン®)の静脈注射が一般的です

WPW症候群 房室回帰性リエントリー
WPW症候群 房室リエントリー

発作性上室頻拍(PSVT)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能亢進症に伴う拡張型心筋症では発作性上室頻拍(PSVT)がおこることがあります。心拍数が1分間に160~220回になる頻脈性・致死性不整脈で、

  1. 心臓が空打ちし、心不全[脳虚血による失神・めまい(メニエールの「回る感じで」なく、「引きずり込まれる」「目の前が暗くなる・白くなる」ような症状)]
  2. 心筋に過剰な電気信号を送り続け、狭心症誘発する

危険な不整脈です。発作時は

  1. ATP静注、Ca拮抗薬静注(拡張型心筋症のように心機能低下があると使い難い)を第一
  2. 血圧が80以下に低下・心不全・狭心症の場合、電気的除細動・高頻度ペーシングを行います。

甲状腺機能正常化した後も心室性期外収縮

甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能正常化した後も心室性期外収縮おこる場合

  1. 症状のみ強い場合:Ib群抗不整脈薬メキシレチン(心抑制なし、糖尿病性感覚神経障害にも有効)
  2. 運動/感情で症状増悪:Ⅱ群ベータブロッカー
  3. 心筋梗塞/心不全がある場合:心室性期外収縮は心室頻拍(VT)/心室細動(Vf)の引き金になるので、
    ①心機能保たれている場合、心不全の予後を改善、狭心症薬で唯一、狭心症発作予防と心筋梗塞発症抑制があるⅡ群ベータブロッカー
    ②心機能低下している場合、心収縮抑制なく不整脈を強力に抑えるⅢ群アミオダロン(あまりの甲状腺機能障害のため甲状腺専門医としては使って欲しくない)

二次性QT延長症候群

QT延長症候群は、心電図上 QT間隔延長し、トルサード・ド・ポアンツ型の心室頻拍(VT)⇒心室細動(Vf)⇒突然死にいたる重篤不整脈。

  1. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病低カリウム血症甲状腺機能低下症低体温
  2. 副甲状腺機能低下症による低カルシウム血症、低Mg血症
  3. 副腎皮質機能低下症の70%
  4. 心筋障害:心筋梗塞、心筋虚血、心筋炎、僧帽弁逸脱症
  5. 徐脈性不整脈:房室ブロック,洞不全症候群
  6. Ⅰ群薬:プロカインアミド、ジソピラミド、Ⅲ群薬:アミオダロン、ソタロール、ニフェカラント、Ⅳ群薬(Ca拮抗薬):ペプリジル(Ca・Na・Kマルチチャンネルブロッカー)
  7. くも膜下出血、頭部外傷、脳血管障害、脳手術後

甲状腺機能亢進症のQT延長症のほとんどは、甲状腺機能亢進による低カリウム血症が原因です。しかし、低カリウム血症を伴わず、甲状腺ホルモン過剰そのものが原因のQT延長症も報告されています (J Endocrinol. 2008;198(1): 253-260)(Korean J Pediatr. 2015;58(7):263-266)。

筆者の推測ですが、

  1. 甲状腺ホルモンは種々のイオンチャンネルに作用します。Na+/K+ -ATPaseなどのKチャネルを活性化、Na+/Ca2+ 交換チャネルを抑制する等の作用(N Engl J Med. 2001;344 (7):501-509)により、心筋細胞の再分極が抑制された。
  2. 細胞外カリウムは低下しなくても、細胞内カリウムが低下する(これもイオンチャンネルの異常を考えれば説明できるかも)

などの可能性が考えられます。

甲状腺による二次性QT延長症候群と鑑別、先天性QT延長症候群

甲状腺による二次性QT延長症候群と鑑別、先天性QT延長症候群は、多くの場合遺伝性、50-75%にK+、Na+、Ca2+イオンチャネル関連遺伝子の変異を認め、遺伝子型に基づく精密医療が実践されています。運動中やストレス時に失神発作を起こす場合が多いです。治療は植え込み型除細動器。

特に危険な致死性心室頻拍

  1. 多形性心室頻拍
  2. 器質的心疾患(甲状腺心臓(サイロイドハート))にともなう持続性単形性心室頻拍
  3. R-R間隔の短い非持続性心室頻拍

は心室細動(Vf)⇒心肺停止に移行し危険です。

最も危険な心室細動(Vf)

心室細動(Vf)

はっきりとした原因の一つに、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する最も危険な不整脈、心室細動(Vf)があります。心肺停止に移行し、突然死します。報告では、

  1. 40歳代の男性
  2. 喫煙者(20-40本/日)
  3. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病以外、心室細動(Vf)おこす器質的疾患(QT延長症候群、低カリウム血症、冠動脈疾患、心筋症、心サルコイドーシス、ブルガダ症候群など)ない
  4. 甲状腺ホルモン値は、FT3 3.09-12.73 pg/mlと様々
  5. 心室細動(Vf)による心肺停止後、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が見つかる
  6. 報告された3例の内、一人死亡、一人低酸素脳症の後遺症(埋め込み型除細動器で再発防止)、一人無事救命(埋め込み型除細動器で再発防止)で、運が良ければ救命できる事もあります
    (第53回日本甲状腺学会 O-4-2 バセドウ病に特発性心室細動の合併を認めた3症例)

不整脈治療薬 アミオダロン(アンカロン®)が引きおこす甲状腺機能異常

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,生野区,天王寺区,東大阪市も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

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