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不整脈治療薬アミオダロン(アンカロン®)甲状腺機能異常[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、アミオダロン誘発性甲状腺中毒症の診療は行っていません。アミオダロン誘発性甲状腺中毒症は、アミオダロン投与元の循環器科(心臓内科、心臓外科)と同一施設内にある内分泌科の両方で治療する必要があります。

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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不整脈治療薬 アミオダロン(アンカロン®)が引きおこす甲状腺機能異常

Summary

不整脈薬アミオダロン(アンカロン®)甲状腺に蓄積され副作用は終息し難く数年間の事も。①1錠中に37mgと多量のヨードを含み②T4→T3の変換阻害。結果、①アミオダロン関連甲状腺機能低下症(最多)②アミオダロン誘発性甲状腺中毒症(AIT)I型(バセドウ病型)Ⅱ型[破壊型(無痛性甲状腺炎);日本人に多くヨード過剰摂取が関連、投与後2-3年で起き、男性に多く、甲状腺腫は小さい、甲状腺の自己免疫抗体陰性、血中IL-6(インターロイキン6)上昇。治療はステロイド(プレドニゾロン)高容量(初期量30mg)に良好な反応も、アミオダロン中止後、長期間服用で、ステロイド減量中に50%が再燃。

Keywords

不整脈,アミオダロン,アンカロン,甲状腺,甲状腺機能低下症,アミオダロン誘発性甲状腺中毒症,バセドウ病,無痛性甲状腺炎,ヨード,インターロイキン6

アミオダロン(アンカロン®)と副作用

アミオダロン(アンカロン®:Ⅲ群カリウムチャンネル遮断薬)

アミオダロン(アンカロン®:Ⅲ群カリウムチャンネル遮断薬)は心収縮抑制なく不整脈を強力に抑え、心室細動(VF)など重篤不整脈の植込み型除細動器(ICD)使用時や、低心機能の心房細動(Af)などに使われます。

元々、

  1. 間質性肺炎・びまん性肺胞障害 (DAD)・肺線維症(間質性肺炎の線維化が強いもの)
  2. ミトコンドリア毒性による非アルコール性脂肪肝炎
  3. QT延長症(多形性心室頻拍)
  4. 無顆粒球症・白血球減少;アミオダロン誘発性甲状腺中毒症I型(バセドウ病型)で抗甲状腺薬MMI(メルカゾール)、PTU(プロパジール、チウラジール)服薬中なら、どちらが原因か分からなくなります。

など副作用が多く、様々な甲状腺機能障害を引きおこす厄介な薬です(甲状腺専門医としては使って欲しくない)。

アミオダロン(アンカロン®)が引きおこす甲状腺機能異常

アミオダロン(アンカロン®)甲状腺機能異常

アミオダロン(アンカロン®)は肝臓・脂肪組織・甲状腺に蓄積され長く留まるため、一度副作用がおこると、なかなか終息しません(約半年~数年間は血中アミオダロン濃度を測定しながらステロイド投与)。

  1. 1錠100 mg中に37 mgと多量のヨードを含有し、ただでさへヨード摂取量の多い日本人に更なるヨード過剰摂取をおこさせます
  2. サイロキシン(T4)からトリヨードサイロニン(T3)への変換を阻害します(血中T3/T4比は低下)

それにより、

  1. 最も多いのが、アミオダロン関連甲状腺機能低下症です。これは、単に甲状腺ホルモンを補充すれば解決しますので、さほど問題はありません。
  2. アミオダロン誘発性甲状腺中毒症(amiodarone-induced thyrotoxicosis; AIT)は、約10%におこり、I型II型があります。
    I型バセドウ病型で日本人には少なく
    Ⅱ型破壊型無痛性甲状腺炎)で日本人に多くヨードの過剰摂取によるヨード毒性が原因とされ(Endocrinology 1994; 134: 2277–2282.)、血中IL-6(インターロイキン6)が上昇する報告が約半数あります(J Clin Endocrinol Metab. 1994 Feb;78(2):423-7.)。
    発症するとアミオダロンを投与する原因になった不整脈が悪化。

アミオダロン誘導性甲状腺中毒症Ⅱ型

アミオダロン誘導性甲状腺中毒症Ⅱ型とは

アミオダロン誘導性甲状腺中毒症Ⅱ型破壊型(無痛性甲状腺炎)で日本人に多く、ヨードの過剰摂取によるヨード毒性が原因とされます(Endocrinology 1994; 134: 2277–2282.)。

  1. 順天堂大学の報告では、アミオダロン誘導性甲状腺中毒症Ⅱ型は、
    アミオダロン投与患者(224例中)5.8%に起こったそうです。(第56回 日本甲状腺学会 P2-071 アミオダロン誘導性甲状腺機能亢進症2 型の特徴に関する検討)
    発症した6人の内、5人は男性[海外ではⅠ、Ⅱ型合わせ男性は女性の3倍(Nat Rev Endocrinol 2010; 6: 34–41.)]

    甲状腺腫は小さい(七條分類Ⅰ度)(元々、橋本病(慢性甲状腺炎)を持っていれば、その限りではないと思います)
    甲状腺関連の自己免疫抗体陰性(元々、橋本病(慢性甲状腺炎)を持っていれば、その限りではないと思います)
    (第53回 日本甲状腺学会 P-114 アミオダロン誘導性甲状腺機能亢進症2 型の特徴の関する検討)

    血清インターロイキン(IL.6)濃度が上昇(上昇しないとの報告もある)(J Clin Endocrinol Metab. 1994 Feb;78(2):423-7.)
     
  2. アミオダロン誘導性甲状腺中毒症Ⅱ型が起こるまでのアミオダロン(アンカロン®)投与期間は、どの報告でも大体2-3年です。中には、アミオダロン(アンカロン®)投与後10年目に発症する事もあります(第60回 日本甲状腺学会 P2-4-4 アミオダロン内服10年目に発症したアミオダロン誘発性甲状腺 中毒症2型の一例)。

アミオダロン誘導性甲状腺中毒症Ⅱ型の超音波(エコー)所見

アミオダロン誘導性甲状腺中毒症Ⅱ型の超音波(エコー)所見は、基本的に無痛性甲状腺炎と同じで、びまん性甲状腺腫、内部は低エコー・不均一・血流低下です。

アミオダロン誘導性甲状腺中毒症Ⅱ型の治療

アミオダロン誘導性甲状腺中毒症Ⅱ型の治療は

  1. ステロイド(プレドニゾロン;PSL)を高容量(外来で使用できる限界値は20mgですが、初期量30mgが一般的で入院して行う必要あり)
     
  2. プレドニゾロン初期投与量には良好な反応を示します
     
  3. アミオダロン中止後も長期間服用せねばならず(甲状腺のアミオダロンが消えるのに長期間必要)、ステロイド減量中に50%が再燃します(特に糖尿病の方で再燃しやすいと言われます)。(第54回 日本甲状腺学会 P013 アミオダロン誘導性甲状腺機能亢進2型の特徴に関する検討(第2報))
     
  4. アミオダロン(アンカロン®)中止すれば、ステロイド(プレドニゾロン)投与期間は、どの報告でも大体6カ月前後です。田尻クリニックの報告では、4年でも終息しない大きな多結節性甲状腺腫があります。(第57回日本甲状腺学会 P1-028 甲状腺中毒症を4年間呈したアミオダロン誘発性甲状腺中毒症2型の1例)
ステロイド(プレドニゾロン)減量の指標

鳥取大学の報告では、単純CTが、肝臓・甲状腺のアミオダロン蓄積量を反映し、高濃度(high intensity)に描出され、ステロイド減量の指標になるとされます。(第56回 日本甲状腺学会 P2-072 甲状腺中毒症の寛解予測に単純CT の前後比較が有用であったアミオダロン誘発性甲状腺中毒症II 型の一例)

アミオダロン(アンカロン®)中止できるのか?

アミオダロン(アンカロン®)中止したとしても、数年間アミオダロン誘発性甲状腺中毒症Ⅱ型(破壊型)は、延々と終息しないのですから、他剤へ変更していただく他、手はありません。

かと言って、アミオダロン(アンカロン®)の代用品が少なく、致死性不整脈に対して投与されているため、簡単に中止できないのも事実です。実際他剤へ変更した症例も報告されています。(第55回 日本甲状腺学会 P1-08-02 アミオダロン内服中に甲状腺中毒症を発症し診断に苦慮した一例)

アミオダロン誘発性甲状腺中毒症Ⅱ型で甲状腺クリーゼ

アミオダロン誘発性甲状腺中毒症Ⅱ型甲状腺クリーゼ起こした症例も報告されています。拡張型心筋症、僧帽弁閉鎖不全症に、心房細動と心室頻拍(short run)を認めたためアミオダロン投与、状態悪化のため左室形成術(バチスタ手術+乳頭筋間縫縮術)、僧帽弁輪形成術、三尖弁輪形成術、メイズ手術、左房縫縮術の大手術を施行。術直後より甲状腺クリーゼ起こしたとの事です。アミオダロン服用中で、心臓血管外科手術になる場合、術直後の甲状腺クリーゼも注意しなければなりません。(第56回 日本甲状腺学会 P2-015 心臓手術後に甲状腺クリーゼを発症したアミオダロン誘発性甲状腺中毒症2 型の一例)

最後の手段は甲状腺全摘術

アミオダロン(アンカロン®)を中止できない心臓の状態で、かつステロイド(プレドニゾロン)の長期投与も難しい・ステロイド(プレドニゾロン)で甲状腺機能をコントロールできない場合、最後の手段は甲状腺全摘術しかありません。

鹿児島大学の報告では、30 歳代女性に甲状腺全摘術(本人の希望にて内視鏡甲状腺全摘術)を施行し解決したそうです。(第59回 日本甲状腺学会 P1-3-7 内視鏡手術にて安全に治療しえたアミオダロン誘発甲状腺中毒症の1例)

致死的な経過を呈したアミオダロン誘発性甲状腺中毒症(AIT)2 型

前述の通り、

  1. アミオダロン誘発性甲状腺中毒症(AIT)2型が、一度、発症すると長期間、高容量のステロイド剤を投与する事になり
  2. 元々、アミオダロン投与しなければならない背景には、いつ肺水腫・肺炎・感染性心内膜炎おこしても不思議でない心不全があります。

つまり、アミオダロン誘発性甲状腺中毒症(AIT)2型には、致死的な経過をたどる危険性が十分存在します。前項の「最後の手段は甲状腺全摘術」を行えば、高容量のステロイド剤を回避できますが、何らかの理由で手術ができない場合もあります。

札幌医科大学附属病院の報告では、特発性血小板減少症(ITP)合併のため甲状腺摘出術は困難で、甲状腺機能の改善を認めるも真菌性肺炎の急性増悪により致死的な経過を呈したそうです。(第59回 日本甲状腺学会 P3-7-5 治療に難渋し致死的な経過を呈したアミオダロン誘発性甲状腺中毒症(AIT)2 型の一例)

 

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,生野区,天王寺区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
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