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無痛性甲状腺炎とバセドウ病との見分け方       [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見④ 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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Summary

甲状腺機能亢進症/バセドウ病は持続的に甲状腺ホルモンが高値、無痛性甲状腺炎は一過性で1-3か月後に正常化・低下。軽度なもの程、鑑別困難。FT3/FT4比が2.5以上でバセドウ病の確率高。TSHレセプター抗体(TR-Ab)(ECLIA)3.0IU/l以上なら、99%甲状腺機能亢進症/バセドウ病、0.8IU/l以下は100%無痛性甲状腺炎。vascular index(血流指数)または血管密度は絶対的でない。下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)も有用で、無痛性甲状腺炎は低下。99mTc(テクネチウム)シンチグラフィーはカットオフ値0.74%以下で無痛性甲状腺炎。尿中ヨード排泄量(UI)測定は普及していない。

Keywords

甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺ホルモン,無痛性甲状腺炎,鑑別,FT3/FT4比,TSHレセプター抗体,TR-Ab,99mTc(テクネチウム)シンチグラフィー,尿中ヨード排泄量

バセドウ病と間違える無痛性甲状腺炎

無痛性甲状腺炎とバセドウ病の違い

バセドウ病と無痛性甲状腺炎の違い

甲状腺ホルモンの値が高く、甲状腺機能亢進症/バセドウ病とよく間違える無痛性甲状腺炎があります。橋本病(慢性甲状腺炎)に、過剰なヨード摂取・ストレス(精神的・手術・出産など)が引き金になっておこる事が多く、バセドウ病の寛解期(活動性が収まっている時期)にもおき、再発と間違えることがあります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病が持続的に甲状腺ホルモンが高値であるのに対して、無痛性甲状腺炎の甲状腺ホルモン上昇は一過性で、1-3か月の甲状腺ホルモン変化(正常化または低下)をみればおのずと診断がつきます。ただし薬剤性の無痛性甲状腺炎(特に不整脈の薬のアミオダロン、アンカロン®)は最長4年におよぶものもあり注意が必要です。

無痛性甲状腺炎と甲状腺機能亢進症/バセドウ病との見分け方

FT3/FT4比

無痛性甲状腺炎は破壊により甲状腺内の甲状腺ホルモンが血中へ流出するだけなので、FT3/FT4が同程度に上昇します。甲状腺機能亢進症/バセドウ病ではT4→T3への変換を促進する1型脱ヨード酵素が活性化され、FT3/FT4比が大きくなります。FT3/FT4比が2.5以上であれば、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の可能性が高いと言えます。

TSHレセプター抗体(TSH Receptor Antibody:TR-Ab)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の原因であるTSHレセプター抗体(TSH Receptor Antibody:TR-Ab)が無痛性甲状腺炎でも現れることが多々あります。
上條甲状腺クリニックの報告によると、明らかな(顕在性の)甲状腺中毒症で、TRAb(ECLIA)が3.0IU/l以上なら、99%以上の確率で甲状腺機能亢進症/バセドウ病と診断できますが、1%以下の確率で無痛性甲状腺炎のことがあります。

TRAb(ECLIA)0.8IU/l以下は100%無痛性甲状腺炎です)。

TSHレセプター抗体(TSH Receptor Antibody:TR-Ab)

TS-Ab(TSHレセプター抗体[刺激型]; TSH刺激性レセプター抗体)  

TSAb 無痛性甲状腺炎との鑑別

TS-Ab(TSHレセプター抗体[刺激型]; TSH刺激性レセプター抗体)未治療バセドウ病での陽性率は97.7%ですが、無痛性甲状腺炎で陽性率は5.2%です。

しかし、未治療バセドウ病TS-Ab抗体価は、カットオフ値の120%を超える場合がほとんどですが、無痛性甲状腺炎では一部の例外を除き120%前後です。

vascular index(血流指数)または血管密度

vascular index(血流指数)または血管密度:甲状腺内の血流を測定
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、著明な血管増殖のため甲状腺内の血流が増加します。
無痛性甲状腺炎では、逆に甲状腺内の血流は低下します。
(しかし、甲状腺機能亢進症バセドウ病でも血流低下、無痛性甲状腺炎でも血流が増加する場合もあり、絶対的なものではありません)

vascular index(血流指数)

下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)

無痛性甲状腺炎 下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)

無痛性甲状腺炎の急性期の下甲状腺動脈血流速度(ITA-PSV)は、正常~低値です。下甲状腺動脈血流(ITA-PSV)が正常~異常高値の甲状腺機能亢進症/バセドウ病と区別するのに有用です。

99mTc(テクネチウム)シンチグラフィー

99mTc(テクネチウム)シンチグラフィー:99mTcはI-と同じ機構により甲状腺に取り込まれますが、甲状腺ホルモン合成に関与しないため、甲状腺機能(ホルモン合成能)評価と言うより、血流(取り込み能)評価です。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、過剰な甲状腺ホルモン産生のため、甲状腺ホルモンの減量であるヨードの取り込みが増加、99mTc取り込みは正常から増加。
無痛性甲状腺炎では破壊により甲状腺内の甲状腺ホルモンが血中へ流出するだけなので、ヨードの取り込みは増加せず、99mTc取り込みは低下します。

99mTc(テクネチウム)シンチグラフィー

99mTc(テクネチウム)シンチグラフィーの正常範囲は0.4-3%と教科書に書いていますが、無痛性甲状腺炎甲状腺機能亢進症/バセドウ病を鑑別する数値基準はあいまいです。
京都大学の報告では、0.74%が鑑別のカットオフ値(感度96.9%、特異度87.5%)との事です(決して100%ではありません)。つまり、0.75%-3%の正常範囲内でも甲状腺機能亢進症/バセドウ病と診断できる訳です。
(第58回 日本甲状腺学会 P1-2-2 甲状腺中毒症の鑑別における99mTcO4-摂取率の有用性の検証と診断能向上の試み)

99mTc(テクネシウム)シンチグラフィーの難点

99mTc(テクネシウム)シンチグラフィーは

  1. 20-30分で結果出ますが、高価です。また、用時オーダーで作られる放射性同位元素なのでキャンセル利きません。大学病院等でも数か月待ちなので、そのころには甲状腺ホルモンの変動から無痛性甲状腺炎バセドウ病の鑑別がついている事多く、もはや被曝してまで行う意味がありません。

  2. ヨード制限不要ですが、多量のヨード摂取[甲状腺機能亢進症/バセドウ病でのKI(ヨウ化カリウム)一日30mg投与、あるいは乾燥コンブ一日16g摂取]で甲状腺への取り込みが阻害され、甲状腺機能亢進症/バセドウ病無痛性甲状腺炎と間違える可能性あります(偽陰性)。(ヨード中止後取り込みが回復、KI(ヨウ化カリウム)中止後1か月で、海藻類過剰摂取なら10日程で)。(第57回 日本甲状腺学会 P1-045 海藻類の大量摂取のためテクネシウム甲状腺摂取率が低値となったバセドウ病の1 例)
  3. 潜在性甲状腺機能亢進症のような軽度の甲状腺中毒症の診断、無痛性甲状腺炎の鑑別は不可能です。

尿中ヨード排泄量(UI)測定

尿中ヨード排泄量(UI)測定で、無痛性甲状腺炎甲状腺機能亢進症/バセドウ病と区別する事が、保険診療でも認められています。無痛性甲状腺炎では尿中総ヨード排泄量(UI)が増加する事が報告されています。無痛性甲状腺炎の破壊された甲状腺組織よりヨード化合物が血中に漏出、末梢で脱ヨード化され生じた無機ヨードが再利用されず、腎より尿中へ排泄されます。

一方、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、末梢で脱ヨード化され生じた無機ヨードが効率よく再利用され、尿中総ヨード排泄量(UI)は増加しません。

尿中総ヨード量 UI/Cr・FT4比

尿中総ヨード排泄量(UI)測定は、一日尿を溜めなくても随時のスポット尿のUI/Cr(クレアチニン)比で十分です。特にUI/Cr・FT4比は無痛性甲状腺炎甲状腺機能亢進症/バセドウ病の鑑別に最も有用とされます。(日内分泌会誌70.1083~1092.1994)

しかし、残念なことに尿中総ヨード排泄量(UI)測定は、保険診療で認められているにも関わらず、日本の検査センターで測定してくれる所は皆無です。理由は、測定すれば赤字になるためで、厚生労働省の無策ぶりが伺えます。

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,天王寺区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

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