糖尿病と歯周病⇒急性化膿性甲状腺炎・全身膿瘍・感染性心内膜炎[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック 大阪]
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糖尿病：専門の検査/治療[橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー 長崎甲状腺クリニック大阪]
甲状腺専門・内分泌代謝・動脈硬化の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
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Summary
糖尿病マウスで虫歯、歯周病、歯肉炎になりやすく、虫歯・抜歯から口腔内常在菌が体内に入り、脳・肝・肺・心臓内(感染性心内膜炎)・甲状腺(急性化膿性甲状腺炎・甲状腺膿瘍・甲状腺周囲膿瘍・深頚部膿瘍・降下性縦隔膿瘍)などに膿瘍（うみ）を形成。亜急性甲状腺炎で、副腎皮質ホルモン剤（ステロイド剤）投与でも。感染性心内膜炎は①基礎に弁膜異常などのある亜急性型はα溶連菌（緑色連鎖球菌）が多い。②弁膜異常などが無い急性型は毛嚢炎を伴い起炎菌は黄色ブドウ球菌が多い。不明熱⇒DIC、心臓の弁破壊で心不全、細菌が全身塞栓、脳梗塞・細菌性脳動脈瘤、眼底（Roth斑）点状出血、オスラー結節、Janeway発疹。
Keywords
糖尿病,虫歯,歯周病,歯肉炎,抜歯,感染性心内膜炎,甲状腺,急性化膿性甲状腺炎,甲状腺膿瘍,副腎皮質ホルモン,亜急性甲状腺炎
1型、2型糖尿病を問わず甲状腺疾患の合併が多いとされます[BMC Med. 2016 Sep 30; 14(1):150.][Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Jul;75(1):1-9.]。詳しくは 甲状腺と糖尿病 を御覧下さい
糖尿病マウス
糖尿病患者には、虫歯、歯周病、歯肉炎が多い。糖尿病マウス：唾液も高血糖になり、それを栄養にして歯周病菌が繁殖します。また、歯周病、歯肉炎があると炎症性サイトカインの発生により、インスリンの効きが悪くなり、糖尿病は悪化します。
糖尿病マウスから敗血症
糖尿病そのものが免疫不全です。虫歯・抜歯から、口腔内常在菌の緑色レンサ球菌(Streptococcus viridans)やストレプトコッカス インターメディウス(口腔連鎖球菌)が体内に入ると、脳・肝・肺・心臓内(感染性心内膜炎)・甲状腺(急性化膿性甲状腺炎・甲状腺膿瘍・甲状腺周囲膿瘍・深頚部膿瘍・降下性縦隔膿瘍)などに膿瘍（うみ）を形成します。高熱が出て、ペニシリン系抗生物質投与、経皮的膿瘍ドレナージ(PTAD)が必要になることもあります（急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍）。
亜急性甲状腺炎で、副腎皮質ホルモン剤（ステロイド剤）投与すれば、糖尿病悪化と副腎皮質ホルモン剤（ステロイド剤）自体の免疫抑制作用により、それらが起こりやすくなります。
不明熱はどこに熱源があるか分からない病態です。
感染性心内膜炎（infectious endocarditis:IE）は、不明熱の約5-7%を占めるとされます（甲状腺炎は5.14%。おそらく亜急性甲状腺炎がほとんど）[Int J Clin Pract. 2021 Jun;75(6):e14138.][Arch Intern Med. 2003 May 12;163(9):1033-41.]。
感染性心内膜炎は、抜歯・傷からストレプトコッカス（連鎖球菌）、スタフィロコッカスアウレウス（黄色ブドウ球菌）、エンテロコッカス（腸球菌）、真菌などが体内に入り、心臓弁、心臓壁に付着、感染をおこした病態です。
血流感染症は、血液中の微生物が侵入門戸とは別に感染巣を形成するもので、正に感染性心内膜炎が当てはまります。感染巣が形成されると、常に血液中に微生物が存在し、持続血流感染（持続的菌血症）の病態になります。
感染性心内膜炎がおこりやすい環境は、
人に咬まれて感染
哺乳類の口腔内は雑菌でいっぱいです。中でも人に咬まれるのが、実は一番汚いのです。子供が看護師を咬む事が多いので、小児科勤務の看護師さんは注意しましょう。感染性心内膜炎のみならず、歯が皮膚を突き抜けて筋肉や関節包内に達すると蜂窩織炎、骨髄炎をおこす危険もあります。
ネコ・イヌ・ウサギに咬まれ、引っ搔かれるとパスツレラ症に。
スタフィロコッカスアウレウス（黄色ブドウ球菌）による持続血流感染（持続的菌血症）
スタフィロコッカスアウレウス（黄色ブドウ球菌）は、特に皮膚からの侵入（ささいな傷、静脈注射・ライン/カテーテル挿入口、皮膚を介した医療行為）が特徴的。爪・歯・髪の毛以外、全ての組織に膿瘍を作ります。（日内会誌 106：2349～2355，2017）
感染性心内膜炎は、
- 古典的な亜急性心内膜炎；基礎に
人工弁
心臓弁膜症
閉塞性肥大型心筋症；左室流出路狭窄と左房拡大が感染性心内膜炎発症リスクと関連
先天性心疾患[心房中隔欠損症(ASD)を除く]
長期IVH
ペースメーカー/ICD埋め込み後
などのある患者で緩徐に起きる。起因菌はα溶連菌（緑色連鎖球菌）が多い。
- 急性心内膜炎；上記の弁膜異常などが無い患者で、急激に発症。起因菌は黄色ブドウ球菌（スタフィロコッカスアウレウス）が多く、毛嚢炎を多数伴っている場合がある。
に分類されます
感染性心内膜炎の症状は、
- 原因不明の高熱（不明熱）⇒DIC(多臓器血栓・出血から多臓器不全)
- 心臓の弁が破壊され心臓弁膜症、心不全
- 感染性疣贅（細菌性疣贅）が、心臓から全身に飛んで塞栓
特に脳塞栓・細菌性脳動脈瘤
大腿動脈塞栓症；突然、下肢の疼痛と色調変化（白色調）。大腿動脈は触知せず、下腿の感覚は減弱
爪下の線状出血・眼球結膜の点状出血・眼底点状出血（Roth斑）も
- 免疫複合体が原因で、指頭部に現れる紫色・赤色の有痛性皮下結節：オスラー結節(Osler 結節)（頻度は低い）
- 手掌・足底の扁平な小赤色斑、圧痛なし：塞栓性のJaneway発疹（頻度は低い）
- 敗血症・菌血症による腰部化膿性脊椎炎や腸腰筋膿瘍
感染性心内膜炎
免疫性のオスラー結節(Osler 結節)
塞栓性のJaneway発疹
爪下の線状出血
Roth斑（ロート斑）；眼底点状出血（出血性梗塞）で中心部が白色（頻度は低い）。感染性心内膜炎患者の約5%に認められ、視力低下・視野欠損をおこす
不明熱と言えども、血液培養で起炎菌が同定されれば、感染症であることは分かります。もっとも、抗生剤が既に投与された後では、血液培養しても起炎菌が同定できなくなる場合は多い。しかし、CRPが陰性化しないまでも、抗生剤に少しは反応するため、膠原病・悪性腫瘍でなく感染症です。
心エコーで心臓に菌塊（疣贅）が発見されれば感染性心内膜炎の診断は簡単です。しかし、実際は、経食道心エコーでしか見つからないことの方が多い。
感染性心内膜炎が疑われたら、まず入院して血液培養を2セット後、経食道心エコーを行います。
実際は、1-2回の血液培養で起炎菌を同定できず、頻回の血液培養が必要になります。
抗生剤が既に投与された後では、血液培養しても起炎菌を見つけるのは非常に難しいので、一端、抗菌薬を中止してから血液培養を行うのも良いでしょう。
感染性心内膜炎の治療は、抗生物質の投与ですが、
- 抗生剤が効かない
- 心臓内の細菌塊が大きく、さらに全身に飛ぶ（脳塞栓など）危険がある
場合、緊急手術が必要です。
人工弁に伴う感染性心内膜炎で、緊急弁置換術の適応となるのは、
- 弁穿孔；心内構築の破壊。要するに、人工弁が壊れた
- 弁周囲膿瘍の形成；抗菌薬が膿瘍中心部に届かず、抗菌薬だけでは治癒しない
- 疣贅が増大し塞栓症がみられる場合；ただし、出血性脳梗塞を併発後の昏睡状態では、ヘパリン投与を要する人工心肺補助下手術は不可能
- 内科的にコントロールが困難な心不全の出現
感染性心内膜炎が感染源となり、
- 下咽頭梨状窩瘻を伴わない右側の急性化膿性甲状腺炎、感染性股関節炎・脊椎炎、眼底点状出血（Roth斑）をおこし、人工弁手術により治癒した報告[Intern Med. 2011;50(23):2893-7.]
- 右側急性化膿性甲状腺炎を発症し、起因菌Streptococcus mitisに ペニシリンG+トブラマイシン、その後、バンコマイシンを2カ月投与し治癒した報告[Dtsch Med Wochenschr. 1996 Mar 22;121(12):369-74.]
があります。いずれも、右側の急性化膿性甲状腺炎が特徴で、心臓から血流に乗った疣贅（ゆうぜい）は、90度に近い角度で分枝する左の頸動脈よりも、直線に近い右の腕頭動脈に入り易いためと考えられます。（下咽頭梨状窩瘻は左側）
感染性心内膜炎に甲状腺機能亢進症を合併した妊娠22週の妊婦に僧帽弁形成術を行った報告があります。動脈血培養から肺炎球菌を検出、疣贅（ゆうぜい）は増大傾向で、脳塞栓症予防のため緊急手術になったそうです。（第7回 日本心臓血管麻酔学会 ポスター13 感染性心内膜炎に甲状腺機能亢進症を合併した妊娠22週の妊婦に対する僧帽弁形成術の麻酔経験）
この症例では、歯科治療歴が不明です。元々、心臓弁膜症を持っていたのかもしれませんが、若い女性が心臓エコー検査を受ける機会など無くて当たり前でしょう。不思議なのは、確かに妊娠は免疫寛容で、多少免疫力は低下しますが、甲状腺機能亢進症では代謝亢進により免疫能は低下しないことです。しかも、なんで肺炎球菌なの？と言う感じです。
また、甲状腺クリーゼに感染性心内膜炎を合併した一例も報告されています。(交通医学 2008, 62（1-2）16)
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
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