糖尿病と歯周病⇒急性化膿性甲状腺炎・全身膿瘍・感染性心内膜炎[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックに特化するため、糖尿病内科を廃止しました。
糖尿病：専門の検査/治療[橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー 長崎甲状腺クリニック大阪]
甲状腺専門・内分泌代謝・動脈硬化の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編 動脈硬化編 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等 糖尿病編 をクリックください
Summary
糖尿病マウスで虫歯、歯周病、歯肉炎になりやすく、虫歯・抜歯から口腔内常在菌が体内に入り、脳・肝・肺・心臓内(感染性心内膜炎)・甲状腺(急性化膿性甲状腺炎・甲状腺膿瘍・甲状腺周囲膿瘍・深頚部膿瘍・降下性縦隔膿瘍)などに膿瘍（うみ）を形成。亜急性甲状腺炎で、副腎皮質ホルモン剤（ステロイド剤）投与でも。感染性心内膜炎は①基礎に弁膜異常などのある亜急性型はα溶連菌（緑色連鎖球菌）が多い。②弁膜異常などが無い急性型は毛嚢炎を伴い起炎菌は黄色ブドウ球菌が多い。不明熱⇒DIC、心臓の弁破壊で心不全、細菌が全身塞栓、脳梗塞・細菌性脳動脈瘤、眼底（Roth斑）点状出血、オスラー結節、Janeway発疹。
Keywords
糖尿病,虫歯,歯周病,歯肉炎,抜歯,感染性心内膜炎,甲状腺,急性化膿性甲状腺炎,甲状腺膿瘍,副腎皮質ホルモン,亜急性甲状腺炎
1型、2型糖尿病問わず甲状腺疾患の合併が多いとされます。詳しくは 甲状腺と糖尿病 を御覧下さい
糖尿病マウス
糖尿病は、虫歯、歯周病、歯肉炎が多いことが知られてます。糖尿病マウス：唾液も高血糖になり、それを栄養にして歯周病菌が繁殖します。また、歯周病、歯肉炎があると炎症性サイトカインが発生して、インスリンが効き難くなり、糖尿病が悪化します。
糖尿病マウスから敗血症
糖尿病そのものが免疫不全です。虫歯・抜歯から、口腔内常在菌の緑色レンサ球菌(Streptococcus viridans)やストレプトコッカス インターメディウス(口腔連鎖球菌)が体内に入ると、脳・肝・肺・心臓内(感染性心内膜炎)・甲状腺(急性化膿性甲状腺炎・甲状腺膿瘍・甲状腺周囲膿瘍・深頚部膿瘍・降下性縦隔膿瘍)などに膿瘍（うみ）を形成します。高熱が出て、ペニシリン系抗生物質投与、経皮的膿瘍ドレナージ(PTAD)が必要になることもあります（急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍）。
亜急性甲状腺炎で、副腎皮質ホルモン剤（ステロイド剤）投与すれば、糖尿病悪化と副腎皮質ホルモン剤（ステロイド剤）自体の免疫抑制作用により、それらが起こりやすくなります。
感染性心内膜炎とは
古くから不明熱の代表格、感染性心内膜炎は、抜歯・傷からストレプトコッカス（連鎖球菌）、スタフィロコッカスアウレウス（黄色ブドウ球菌）、エンテロコッカス（腸球菌）、真菌などが入り、心臓弁、心臓壁に付着、感染をおこします。
血流感染症は、血液中の微生物が侵入門戸とは別に感染巣を形成するもので、正に感染性心内膜炎が当てはまります。常に血液中に微生物が存在し、持続血流感染（持続的菌血症）の病態になります。
感染性心内膜炎は、
- 人工弁・先天心奇形・心臓弁膜症・閉塞性肥大型心筋症(抜歯・扁桃腺手術などで予防的抗生剤投与の適応)
- 長期IVH・ペースメーカー/ICD埋め込み後(予防的抗生剤投与の妥当性を否定できず)
での発症が予測されます。
特に糖尿病、甲状腺眼症（バセドウ病眼症）症、亜急性甲状腺炎で副腎皮質ホルモン剤（ステロイド剤）投与中など免疫不全状態で発症しやすいです。
人に咬まれて感染
人に咬まれるのが、実は一番汚いのです。子供が看護師を咬む事が多いので、免疫不全も看護師さんは注意しましょう。
スタフィロコッカスアウレウス（黄色ブドウ球菌）による持続血流感染（持続的菌血症）
スタフィロコッカスアウレウス（黄色ブドウ球菌）は、特に皮膚からの侵入（ささいな傷、静脈注射・ライン/カテーテル挿入口、皮膚を介した医療行為）が特徴的。爪・歯・髪の毛以外、全ての組織に膿瘍を作ります。（日内会誌 106：2349～2355，2017）
感染性心内膜炎の特徴
感染性心内膜炎は、どこを探しても感染源が見つからない不明熱の約5％を占めます（Arch Intern Med 163 : 1033―1041, 2003.） 。
血液培養で起炎菌が同定されれば、感染症であることは分かりますが、抗生剤が既に投与された後では、血液培養しても起炎菌が出ない事が多々あります。しかし、CRPが陰性化しないまでも、抗生剤に少しは反応するため、膠原病・悪性腫瘍でなく感染症です。
感染性心内膜炎の分類
感染性心内膜炎は、
- 古典的な亜急性心内膜炎；基礎に
人工弁
弁膜異常
閉塞性肥大型心筋症；左室流出路狭窄と左房拡大が感染性心内膜炎発症リスクと関連
先天性心疾患（心房中隔欠損症(ASD)を除く）
長期IVH
ペースメーカー/ICD埋め込み後
などのある患者に、緩徐に起こる。起炎菌はα溶連菌（緑色連鎖球菌）が多い。
- 急性心内膜炎；上記の弁膜異常などが無い患者に、急激に起こる。毛嚢炎を多数伴っていると疑われる。起炎菌は黄色ブドウ球菌（スタフィロコッカスアウレウス）が多い。
に分類されます
感染性心内膜炎の症状
- 原因不明の高熱（不明熱）⇒DIC(多臓器血栓・出血から多臓器不全)
- 心臓の弁が破壊され心不全
- 細菌が心臓から全身に飛んで塞栓、特に脳梗塞・細菌性脳動脈瘤
爪下の線状出血・眼球結膜の点状出血・眼底点状出血（Roth斑）も - 手に免疫複合体による痛みのしこり：オスラー結節
- 手掌・足底の扁平な発疹、圧痛なし：塞栓性のJaneway発疹
感染性心内膜炎
免疫性のオスラー結節
塞栓性のJaneway発疹
爪下の線状出血・眼底点状出血（Roth斑）
感染性心内膜炎の診断
心エコーで心臓に菌塊（疣贅）が発見されれば感染性心内膜炎の診断は簡単です。しかし、実際は、経食道心エコーでしか見つからないこと多い。
感染性心内膜炎が疑われたら、入院し、血液培養を2セット後、経食道心エコーを行います。
実際は、1-2回の血液培養で起炎菌を同定できず、頻回の血液培養が必要になります。
抗生剤が既に投与された後では、血液培養しても起炎菌を見つけるのは非常に難しいです。一端、抗菌薬を中止してから血液培養を行うのも良いでしょう。
感染性心内膜炎の治療
感染性心内膜炎の治療は、抗生物資の投与ですが、
- 抗生剤で効かない
- 心臓内の細菌塊が大きく、さらに全身に飛ぶ（脳塞栓ばど）危険がある
などの場合、緊急手術が必要です。
感染性心内膜炎と甲状腺
感染性心内膜炎に甲状腺機能亢進症を合併した妊娠22週の妊婦に僧帽弁形成術を行った報告があります。動脈血培養から肺炎球菌が検出、疣贅（ゆうぜい）は増大傾向で、脳塞栓症の予防のため緊急手術になったそうです。（第7回 日本心臓血管麻酔学会 ポスター13 感染性心内膜炎に甲状腺機能亢進症を合併した妊娠22週の妊婦に対する僧帽弁形成術の麻酔経験）
この症例では、歯科治療歴が不明です。元々、心臓弁膜症を持っていたのかもしれませんが、若い女性が心臓エコーを受ける機会など無いのが普通でしょう。不思議なのは、確かに妊娠は免疫寛容で、多少免疫力は低下するかもしれません。しかし、甲状腺機能亢進症では代謝亢進により、免疫能は低下せず、なんで肺炎球菌なの？と言う事です。
また、甲状腺クリーゼに感染性心内膜炎を合併した一例も報告されています。(交通医学 2008, 62（1-2）16)
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
も御覧ください
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区も近く。
