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甲状腺・内分泌・糖尿病と膵臓  [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。膵臓自体の診療は行っておりません。長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックに特化するため、糖尿病内科を廃止しました。

糖尿病:専門の検査、治療[橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー検査 長崎甲状腺クリニック大阪]

膵石症 CT画像

甲状腺専門内分泌代謝動脈硬化長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 大学院医学研究科 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等   糖尿病編 をクリックください

Summary

急性膵炎慢性膵炎膵石症の原因に原発性副甲状腺機能亢進症高カルシウム血症。膵β細胞への糖脂肪毒性でインスリン分泌不全に。自己免疫性膵炎IgG4関連疾患で画像上、膵癌と鑑別。副腎皮質ステロイド、女性ホルモン剤のエストロゲン製剤で薬剤性膵炎。糖尿慢性膵炎、膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)はの危険因子。膵体尾部癌は症状が現れにくく早期発見困難、予後極めて不良。膵ランゲルハンス島の破壊による膵性糖尿病に早く気付けば拡大手術。膵内分泌腫瘍(グルカゴノーマ)比較的まれ膵癌甲状腺転移甲状腺乳頭癌の膵臓転移もある。

Keywords

急性膵炎,慢性膵炎,膵石症,甲状腺乳頭癌,転移,甲状腺,IPMN,膵炎,糖尿病,膵癌

膵臓

膵臓は長さ15cmほどのバナナ型の臓器で、胃の裏側にあります。膵臓は消化酵素である膵液を分泌し(外分泌)、一方でインスリン(血糖を下げるホルモン)、グルカゴン(血糖を下げるホルモン)などのホルモンを分泌します(内分泌)。

甲状腺と糖尿病

急性膵炎慢性膵炎膵石症の原因に原発性副甲状腺機能亢進症高カルシウム血症。膵β細胞への糖脂肪毒性でインスリン分泌不全に。自己免疫性膵炎IgG4関連疾患で画像上、膵癌と鑑別。副腎皮質ステロイド、女性ホルモン剤のエストロゲン製剤、放射線治療無効な分化型甲状腺癌(甲状腺乳頭癌甲状腺濾胞癌)に投与されるネクサバール®(ソラフェニブ)で薬剤性膵炎。膵性糖尿病はインスリン分泌するβ細胞だけでなく、グルカゴン分泌するアルファ細胞も減少するため低血糖をおこしやすい不安定型糖尿病に。アルコール性慢性膵炎は、膵性糖尿病の発症率が高い。

1型、2型糖尿病問わず甲状腺疾患の合併が多いとされます。詳しくは 甲状腺と糖尿病 を伽藍下さい

膵β細胞への糖脂肪毒性

糖尿病におけるインスリン分泌不全の原因として膵β細胞への糖毒性(glucotoxicity)、脂肪毒性(lipotoxicity)が注目されます。膵β細胞への脂肪毒性は、膵β細胞にコレステロールが蓄積し、グルコース応答性インスリン分泌反応が障害されるものです。

潜在性甲状腺機能低下症甲状腺機能低下症でのインスリン分泌不全と関係あるか否か不明です。

膵内分泌腫瘍(グルカゴノーマ)と糖尿病

グルカゴノーマは膵内分泌腫瘍の中では比較的まれ(約5%)です。ランゲルハンス島のアルファ細胞から発生し、グルカゴンという血糖を上昇させるホルモンを過剰に分泌します。 詳しくは、 意外と多い膵内分泌腫瘍 を御覧ください。

インスリノーマ(インスリン産生腫瘍)と低血糖

インスリノーマは、膵臓に生ずるインスリンを分泌する内分泌腫瘍(ホルモン産生腫瘍)で、低血糖症の原因になります。約90%は単発の良性腺腫ですが、多発性や転移を伴う悪性腫瘍も10%程存在します。70~80%は膵体尾部に発生します。インスリノーマ (インスリン産生腫瘍)

急性膵炎

腹部から背中にかけて突き抜ける、立っていられないほどの激痛があるが筋肉痛ではない。急性膵炎かもしれません。急性膵炎は、膵液が膵臓自体を消化してしまう病気です。

急性膵炎の原因は、

  1. アルコール過飲
  2. 胆石
  3. 脂っこい食物のとり過ぎ(高脂肪食)(下記)
  4. 高脂血症(高トリグリセライド血症)
  5. 亜急性甲状腺炎と鑑別を要する流行性耳下腺炎(おたふくかぜ、ムンプス)
  6. 薬剤性;放射線治療無効な分化型甲状腺癌(甲状腺乳頭癌甲状腺濾胞癌)に投与されるネクサバール®(ソラフェニブ)(下記
  7. 高カルシウム血症原発性副甲状腺機能亢進症
  8. 内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査(ERCP)、内視鏡的結石除去術

急性膵炎の症状は、

  1. 腹部-背中への激痛;膵臓のまわりには神経が多いため激痛になる
  2. 吐き気や嘔吐などの消化器症状

鑑別を要するのは

  1. 急性大動脈解離・大動脈瘤
  2. 尿路結石

などです。

軽症例では絶飲・絶食で軽快しますが、重症化すると命にかかわります。
急性膵炎

急性膵炎の初期対応で重要なのは、

  1. 絶食
  2. 大量輸液
  3. 抗菌薬;感染症防止のため
  4. 重症度判定;造影CT検査と予後因子の評価
  5. 原因検索

です。

ERCP 後急性浮腫性膵炎 造影CT画像

急性膵炎で膵臓壊死すると、インスリン分泌低下し糖尿病が生じます。内分泌的急性膵炎の原因として原発性副甲状腺機能亢進症による高カルシウム血症があります。

血中アミラーゼ/リパーゼは急性膵炎重症度に関係なく、発症後48時間以内で

  1. Ca≦7.5mg/dl
  2. LDH≧基準値上限の2倍
  3. 血小板数≦10万/mm3
  4. BUN≧40mg/dlかCr≧2.0 mg/dl
  5. CRP≧15 mg/dl
  6. ショック・アシドーシス

は予後不良の重症型。1日4L以上の大量輸液が必要。
壊死部に感染を合併した感染性膵壊死は重症急性膵炎で死亡率30%以上。壊死部を除去する手術(ネクロセクトミーとドレナージ)が推奨されます。

中等症以下の急性膵炎は致死率数%、10%程が慢性膵炎に移行。

造影CTは浮腫性膵炎と壊死性膵炎を鑑別する最も有用な方法で、狭い範囲の非造影域は膵実質の浮腫を表し、広い範囲の非造影域は膵壊死です。

急性壊死性膵炎 造影CT画像

高脂血症(高トリグリセライド血症)で急性膵炎

一般に、血中の中性脂肪(トリグリセライド:TG)が 1000mg/dLを超えると急性膵炎を発症するリスクが高くなります。血中の中性脂肪(トリグリセライド)値が2000mg/dL を超えると、しばしば重症化します。

急性膵炎の原因となった著明な高脂血症(高トリグリセライド血症)で、血清ナトリウム(Na)濃度が見かけ上低くなる偽性低ナトリウム血症を起こします。[偽性低ナトリウム血症(正常浸透圧性低ナトリウム血症)]

ネクサバール®(ソラフェニブ)で急性膵炎

放射線治療無効な分化型甲状腺癌(甲状腺乳頭癌甲状腺濾胞癌)に投与されるネクサバール®(ソラフェニブ)急性膵炎を発症した報告があります。発生機序は不明ですが、膵臓におけるチロシンキナーゼ阻害が関与していると考えられます。

(Eur Thyroid J. 2018 Jun;7(3):145-148.)

慢性膵炎

働き盛りで、酒を飲む機会が多く、脂っこい食事や肉が好きな人で、もし腹部や背中の痛み、違和感があれば、慢性膵炎の可能性もあります。

急性膵炎同様、慢性膵炎の原因として

  1. 原発性副甲状腺機能亢進症による高カルシウム血症
  2. 胆石症石

などがあります。

慢性膵炎の症状は

  1. 背中の痛みはそれほどでもなく鈍痛
  2. 心窩部不快感
  3. 消化不良により、便通が不安定(下痢、軟便、悪臭)、体重減少(甲状腺機能亢進症/バセドウ病のよう)
  4. 食欲不振
  5. 膵性糖尿病: インスリン分泌するβ細胞だけでなく、グルカゴンを分泌するアルファ細胞も減少するため低血糖をおこしやすい不安定型糖尿病になります。アルコール性慢性膵炎は、膵性糖尿病の発症率が高くなります。
  6. 総胆管下部は膵臓に抱えられており、膵臓が腫れる慢性膵炎で閉塞性黄疸に

慢性膵炎の確診所見は a. 膵管内の結石。 b. 膵全体に分布する複数の石灰化です。

  1. 慢性膵炎の代償期は腹痛に対して消化酵素薬と酵素阻害薬の投与)
  2. 非代償期に
    ①消化吸収障害(消化酵素薬・膵酵素補充薬パンクレリパーゼと制酸剤の投与、脂肪制限1日40g以下)、PFD(BT-PABA排泄率)膵臓外分泌機能試験低値
    膵性糖尿病の治療
  3. 慢性膵炎の発症と進行促進を予防するには①アルコール制限②禁煙です。
正常膵 超音波(エコー)画像

正常膵 超音波(エコー)画像

慢性膵炎 超音波(エコー)画像

慢性膵炎 超音波(エコー)画像

萎縮膵 超音波(エコー)画像

萎縮膵 超音波(エコー)画像

慢性膵炎 腹部CT

腹部CTで膵頭部から尾部にかけて、びまん性に膵石を認めます。

慢性膵炎 MRCP

MRCPで主膵管の、びまん性拡張を認めます。

慢性膵炎の治療は、

  1. 慢性膵炎の代償期は腹痛に対して消化酵素薬と酵素阻害薬の投与)
  2. 非代償期に
    ①消化吸収障害(消化酵素薬・膵酵素補充薬パンクレリパーゼと制酸剤の投与、脂肪制限1日40g以下)、PFD(BT-PABA排泄率)膵臓外分泌機能試験低値
    膵性糖尿病の治療
  3. 慢性膵炎の発症と進行促進を予防するには①アルコール制限②禁煙です。

膵石症

X-p

膵管内に形成された膵石は膵液の流出障害おこし、腹痛発作や急性炎症にいたります(膵石症)。 膵石症の原因は、慢性膵炎と同じで、アルコール、高カルシウム血症副甲状腺機能亢進症など)、膵管奇形などです。 

自己免疫性膵炎

自己免疫性膵炎

自己免疫性膵炎IgG4関連疾患で、血清IgG4高値とIgG4陽性形質細胞の組織浸潤/腫瘤形成が特徴です。IgG4関連甲状腺炎IgG4関連下垂体炎を合併します。

自己免疫性膵炎は、高齢男性に多く、腫瘤状の膵臓(腫瘤性膵炎)になり、膵癌と区別しにくいです。MRI[正確には磁気共鳴膵胆管造影(MRCP)]で膵管の狭細化を認め、膵癌と同じです。ダイナミックMRI平行相にて腫瘤形成性膵炎は早めのピークで比較的濃染され、膵癌は漸増性。


びまん性自己免疫性膵炎はCTでも診断可能
局所性自己免疫性膵炎はEUS-FNAで穿刺細胞診が有用です。

自己免疫性膵炎ではインスリン分泌が低下し、糖尿病悪化することがあります。詳しくは、 甲状腺以外のIgG4関連疾患

 を御覧ください。

薬剤性膵炎

コルチコステロイドなど副腎皮質ステロイドホルモン剤(薬剤性膵炎をおこさなくてもステロイド糖尿病)、アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACE-I)、シクロスポリンなど免疫抑制薬、アスピリン/アセトアミノフェンなど非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)は薬剤性膵炎をおこし膵性糖尿病を悪化させる可能性があります。

副腎皮質ステロイド剤

内分泌科でも、亜急性甲状腺炎橋本病急性増悪に副腎皮質ステロイド剤を使用します。また、自己免疫性甲状腺疾患(橋本病バセドウ病)に合併する膠原病・関節リウマチの治療に副腎皮質ステロイド剤が投与されている事があります。副腎皮質ステロイド長期間投与し総投与量が増加すると、膵液の濃縮や膵管上皮の増殖により、相対的な膵管閉塞機転が生じるのが原因と考えられています(医学研究1979,49 :152-162 44) 。 

女性ホルモン剤のエストロゲン製剤

不妊治療や、更年期症候群などで使用される女性ホルモン剤のエストロゲン製剤(プレマリン®)などは無痛性甲状腺炎のみならず、薬剤性膵炎の5.4%を占める報告があります(Surg Gynocol Obstet 145:105-109,1977)。エストロゲン製剤による薬剤性膵炎の機序は

  1. LDL 受容体の活性化による中性脂肪の増加(Proc Natl Acad Sci USA 83:792-796,1986)
  2. 中性脂肪の増加による第VII,X 因子の活性化、PAI-1 の上昇による凝固能の亢進(Lancet 1:786-790,1983)

が考えられています。

放射線治療無効な分化型甲状腺癌(甲状腺乳頭癌・甲状腺濾胞癌)に投与されるネクサバール®(ソラフェニブ)

膵臓癌の原因

膵臓癌は年々増加、他がんに比べ死亡率が極端に高く、早期発見できる方法が無い。糖尿慢性膵炎、膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)、甲状腺癌を合併する可能性のある家族性大腸ポリポーシスなどは膵臓癌の危険因子。膵体尾部癌は症状が現れにくく早期発見困難、予後極めて不良。膵ランゲルハンス島の破壊による膵性糖尿病に早く気付けば拡大手術。膵内分泌腫瘍(グルカゴノーマ)比較的まれ膵臓癌甲状腺転移甲状腺乳頭癌甲状腺髄様癌の膵臓転移もある。

膵臓癌は年々増加し、肺癌、大腸癌、胃癌に続き第4位です。膵臓癌が増えたいい気な理由は、他の癌が治るようになったのに、膵臓がんだけが解決できずに残っているためです。他がんに比べ進行速度が極めて速いため、死亡率が極端に高く、膵臓癌が見つかれば極めて予後不良です。また、いまだに膵臓癌を早期発見できる方法が無いため、癌検診は存在しません。1年に1回の検診を受けていても膵臓がんを発見できず、見つかった頃には手術不可能と言う事が多いです。

大半の膵臓がんは、原因不明です。しかしながら膵臓癌に成り易い人が一部、特定されてきました。科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドラインによると膵臓癌のリスクファクターは、

  1. 遺伝性膵癌症候群(血縁者に膵臓癌がいる)
  2. 家族性大腸ポリポーシス(familial adenomatous polyposis;FAP) 篩(ふるい)型[モルラ(渦巻き)型]甲状腺乳頭癌(cribriform-morular variant))も発生
  3. ポイツ・ジェガーズ(Peutz-Jeghers)症候群 甲状腺癌が発生する事も
  4. 遺伝性非ポリポーシス大腸がん(リンチ症候群) 甲状腺乳頭癌甲状腺低分化がん甲状腺未分化がんの合併あり
  5. 遺伝性乳癌卵巣癌症候群
  6. 糖尿病糖尿病罹病期間が10年以上の膵臓癌リスクは1.36倍、1〜4年では1.86倍,1年未満は6.69倍と罹病期間が短いほど膵臓癌リスクが上昇(Scand J Gastroenterol 1992;27:317─325.)
  7. 慢性膵炎
  8. 膵のう胞
  9. 膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)
  10. 肥満
  11. 喫煙(お決まりの自業自得、周辺の人にも発癌物質をばらまく犯罪者)
  12. 大量飲酒

などです。 (Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012 Sep; 15(5):457-67.)

膵臓癌の症状は

  1. 背中の痛みはそれほどでもなく鈍痛
  2. 心窩部不快感
  3. 消化不良により、便通が不安定(下痢、軟便、悪臭)、体重減少(甲状腺機能亢進症/バセドウ病のよう)
  4. 食欲不振
  5. 膵性糖尿病: インスリン分泌するβ細胞だけでなく、グルカゴンを分泌するアルファ細胞も減少するため低血糖をおこしやすい不安定型糖尿病になります。アルコール性慢性膵炎は、膵性糖尿病の発症率が高くなります。
  6. 吐き気・嘔吐
  7. 腹水
  8. 総胆管下部は膵臓に抱えられており、閉塞性黄疸に

膵体尾部癌

膵体尾部癌:黄疸など症状が現れにくく、早期発見困難、予後極めて不良。膵体尾部は膵ランゲルハンス島が多く、その破壊による膵性糖尿病に早く気付けば、拡大手術(脾合併膵体尾部切除術、膵全摘術)+術中放射線療法+術後化学療法(ピリミジン拮抗薬:ゲムシタビンなど)。

局所進行膵臓癌

  1. 術前放射線化学療法+拡大手術
  2. 手術不能では放射線化学療法

が有効。

膵臓癌、遠隔転移

膵臓がんが転移しやすいのは、近くにある胃・十二指腸です。遠隔転移としては肝臓がもっとも多く、[後は甲状腺分化癌(乳頭癌,濾胞癌)と同じく]肺、脳、骨です。 遠隔転移膵臓癌の治療目標は、延命と症状の緩和です。遠隔転移膵臓癌の化学療法の第一選択肢はゲムシタビン(ジェムザール®)が推奨されます

ゲムシタビン(ジェムザール®)は古典的な抗がん剤なので、

  1. 消化器症状(吐き気・嘔吐・下痢)
  2. 脱毛
  3. 骨髄抑制(白血球減少・赤血球減少・血小板減少)
  4. 肝障害、腎障害

など、抗がん剤特有の副作用があります。

最近、ゲムシタビン(ジェムザール®)に分子標的薬(チロシンキナーゼ阻害薬)のエルロチニブ(タルセバ®)を併用する方法もありますが、生存期間が15日延びるという怪しい結果に加え、

  1. 間質性肺炎の副作用が8%
  2. 消化器系の副作用も多い
  3. Stevens−Johnson症候群、中毒性表皮壊死症など重篤な皮膚の副作用

など、分子標的薬(チロシンキナーゼ阻害薬)特有の問題があります。重篤なものから、軽度のものまで、多種多様の副作用が起こるので、使用は慎重に考えたほうがよいと思います。

ちなみに、放射線治療無効な甲状腺分化癌乳頭癌濾胞癌)に使用される同じような分子標的薬(チロシンキナーゼ阻害薬)のレンビマ ネクサバール も副作用が100%おきて、副作用への対処で難渋します。

膵癌 造影CT画像

膵臓癌 造影CT画像

膵癌肝転移 造影CT画像

膵臓癌肝転移 造影CT画像

膵癌肝転移 造影CT画像

膵臓癌肝転移 造影CT画像

「がん化学療法後に増悪した進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性(MSI-High)を有する膵臓癌に、免疫チェックポイント阻害薬(ICI) ペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)の保険適応が認められています。しかし、MSI-Highを有する膵臓癌は1%-2%程度で、組織学的に髄様、粘液性のものです。(Pathol Res Pract. 2020 Jun;216(6):152985.)

膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)

膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)は、

  1. 60-70歳代の高齢者に多く
  2. 粘液を産生する膵管上皮細胞から成るのう胞性腫瘍
  3. 主膵管型、分枝型(多い)、混合型がある
  4. 前がん病変で、良性(過形成や腺種)から膵癌へと変化していきます。分枝型膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)の癌化率は10年で約8%(Gastroenterology. 2017 Nov;153(5):1284-1294.e1.)
  5. 他臓器に癌を合併しやすく(胃癌、大腸癌、胆嚢癌など)
  6. 糖尿病の合併率は50%です。
膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)

膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)は甲状腺乳頭癌の膵転移と鑑別。

膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)の甲状腺転移が報告されています。甲状腺の穿刺細胞診では、甲状腺乳頭癌とは異なる多形核、豊富な細胞質を有する粘液産生細胞の乳頭状増殖が認められます(Acta Cytol. 2000 Nov-Dec;44(6):1066-72.)

甲状腺乳頭癌の膵臓転移

甲状腺乳頭癌が膵頭部に転移、腫瘤形成し、膵管内出血から急性膵炎おこした症例が報告されています。もちろん、膵臓転移する位ですから、お決まりの肺転移・骨転移・脳転移に加えて、肝臓・筋肉内にも転移したそうです。(第54回 日本甲状腺学会 P174 膵管内出血で発見された甲状腺微小乳頭癌多発転移の一例)

甲状腺乳頭癌で甲状腺全摘10年後、頸部リンパ節再発、FDG-PETCTで腹部に集積を認め造影CTで膵頭部に造影効果のある腫瘍を認める。不思議にも他臓器転移なく、膵内分泌腫瘍の可能性も考えられたが、膵頭十二 指腸切除術後の病理組織学的検査で甲状腺乳頭癌の膵転移が確定(日本消化器外科学会雑誌.2011;44(4):442-448)。

甲状腺癌の膵転移切除症例は甲状腺乳頭癌以外に甲状腺髄様癌も報告されています。なぜか男性が女性の1.5倍で、通常の甲状腺癌と逆の傾向です。(RadiatMed 1991;9:167-9.)(Thyroid 2000;10:185-7.)(HepatoGastroenterology 2003;50:1687-8.)

甲状腺乳頭癌の膵臓転移 造影CT

甲状腺乳頭癌の膵臓転移 造影CT(日本消化器外科学会雑誌.2011;44(4):442-448)

甲状腺乳頭癌の膵臓転移 PET-FDG

甲状腺乳頭癌の膵臓転移 PET-FDG(日本消化器外科学会雑誌.2011;44(4):442-448)

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]施設で、大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

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  • 大阪メトロ(地下鉄)谷町線「駒川中野駅」
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