甲状腺/糖尿病と免疫不全・結核・細菌 日和見感染 [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックに特化するため、糖尿病内科を廃止しました。
また、長崎甲状腺クリニック(大阪)は、感染症の診療を行っておりません。
糖尿病：専門の検査治療[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺・内分泌代謝・動脈硬化・糖尿病の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編 動脈硬化編 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等 糖尿病編 をクリックください
Summary
甲状腺機能低下症と糖尿病は免疫不全状態のため、日和見感染や、感染症の重症化がおこります。NK(ナチュラルキラー)細胞活性、結核とT-SPOT.TB、非定型抗酸菌、温泉旅行は要注意レジオネラ肺炎、サルモネラ菌、エルシニア食中毒、カンピロバクター食中毒、リステリア髄膜炎、ストレプトコッカス・アガラクチア、バンコマイシン耐性腸球菌、市中感染型MRSA、モラクセラ・カタラーリス（ブランハメラ・カタラーリス）、ヘリコバクターシネジー、コリネバクテリウム・ウレアリティクム、化膿性脊椎炎、多剤耐性アシネトバクター、ねこひっかき病、侵襲性インフルエンザ桿菌感染症、気腫性胆嚢炎、Q熱を解説。
Keywords
甲状腺,甲状腺機能低下症,糖尿病,免疫不全,日和見感染,感染症,ナチュラルキラー細胞活性,エルシニア菌,レジオネラ肺炎,非定型抗酸菌
甲状腺と糖尿病
1型、2型糖尿病問わず甲状腺疾患の合併が多いとされます。詳しくは 甲状腺と糖尿病 を御覧下さい
甲状腺機能低下症と免疫力低下には、いろいろな意見があります。甲状腺ホルモンの低下そのものが、免疫系統に直接影響する証拠はありません。また、甲状腺機能低下症の方でも、甲状腺ホルモン製剤で血中甲状腺ホルモン濃度を正常範囲にコントロールすれば、正常な方と同じ免疫力になります。
しかしながら、甲状腺機能低下症が見逃されたり、甲状腺機能低下症と診断されても患者自身が治療を放棄、あるいは、甲状腺ホルモン補充を開始して間がなく、血中甲状腺ホルモン濃度が正常範囲に到達していない状態では、全身の新陳代謝の低下、低体温による2次的な免疫不全が存在します。（第58回 日本甲状腺学会 P2-10-6 急速に進行した甲状腺機能低下症にRamsay Hunt症候群を認めた83歳女性の一例）
あまりに簡単な病原菌への対策
早い話、免疫不全の人は、生ものは食べずに火を通す事です。これは有史以来の人間の知恵です。どんな病原菌も高熱で死滅します。果物も、野菜も過熱すれば、o-157も、サルモネラ菌もすべて死滅し、感染は起こりません。
「舞姫」で有名な文豪、森鴎外は、医師でもあり細菌学を専攻していました。そのため、雑菌に警戒心が強く、生水を飲まず、果物も煮て食べました。
糖尿病の高血糖下では免疫細胞の働きが妨げられ、免疫不全状態にあります。感染症を起こしやすくなり、通常なら感染しないような弱毒菌に感染する日和見感染をおこします。また、体内で発生した癌細胞を駆除できず、癌が進行します、
- NK(ナチュラルキラー)細胞活性
- インフルエンザ・肺炎球菌・麻疹（はしか）
- 急性化膿性甲状腺炎
- 過去の病気ではない結核
- 結核と似ているけど違う非定型（非結核性）抗酸菌症
- レジオネラ肺炎：糖尿病の方の温泉旅行は要注意
- 緑膿菌
- 糖尿病の人は生卵を食うな！サルモネラ菌
- 糖尿病妊婦は要注意！冷蔵でも繁殖、エルシニア食中毒
- 糖尿病の人は生鶏、生牛レバーは食うな！カンピロバクター食中毒
- 生牡蠣・刺身で敗血症、壊死性筋膜炎（ビブリオ・バルニフィカス）
- 糖尿病では髄膜炎：リステリア髄膜炎
- 糖尿病妊婦の眼にも来る！感染性心内膜炎も。ストレプトコッカス・アガラクチア
- バンコマイシン耐性腸球菌（糖尿病の危険な感染性心内膜炎）
- 市中感染型MRSA (どこにでもいる抗生剤耐性菌、糖尿病の人は要注意)
- モラクセラ・カタラーリス（ブランハメラ・カタラーリス）
- ヘリコバクターシネジー
- 高アンモニア血症による意識障害をきたす尿路感染コリネバクテリウム・ウレアリティクム
- 化膿性脊椎炎
- 多剤耐性アシネトバクター
- 糖尿病のひとはネコに引っ搔かれないように！ねこひっかき病
- 侵襲性インフルエンザ桿菌感染症
- 慢性疲労症候群？Q熱
- 高齢糖尿病で気腫性胆嚢炎
NK(ナチュラルキラー)細胞は体内をパトロールし、ガン細胞やウイルス感染細胞を殺すリンパ球です。高血糖下では、体内の免疫細胞の働きが低下し、癌、感染症に弱くなります。甲状腺機能低下症、糖尿病、免疫抑制剤・副腎皮質ステロイド剤投与中の関節リウマチの免疫能の評価に。
※保険適応外。予約制。午前中/絶食時のみ。日祝日前は不可。
急性化膿性甲状腺炎
結核の現状、糖尿病・甲状腺機能低下症との関係は、結核と甲状腺 を御覧ください。
T-SPOT.TBは、血液検査で正確に結核感染を診断できます。T-SPOT.TBは
- BCGワクチン接種や環境中の非定型抗酸菌の影響を受けないですが、
- 現在活動していない結核でも陽性に出てしまいます。
- 結核発病者との接触後、陽性化するのに8週間かかります。
※長崎甲状腺クリニック(大阪)では実施しておりません。お近くの内科や呼吸器科を受診ください
結核菌は飛沫核感染（空気感染）します。結核菌を排菌している人に接したら：ツベルクリンは手技や過去のBCG接種に影響され,不安定です。T-SPOT.TBを感染したかどうかの判定に使うべきとの意見が広まっています。
結核の活動性評価
結核の活動性の評価はT-SPOT.TBでは不可能です。活動性を評価するには、
- 胸部レントゲン・肺CTなど画像診断
- 喀痰塗抹検査（ただし塗抹検査が陽性でも非定型抗酸菌の場合があります）。塗抹陽性の場合は、結核菌PCＲ（菌の遺伝子を検出する核酸増幅法検査：保険適応の「縛り」がきつく簡単には行えません）
- それでも診断できなければ気管支鏡で抗酸菌擦過塗沫染色・BAL(気管支肺胞洗浄)が必要です。提携呼吸器内科に依頼します。
- 結核性胸膜炎・腹膜炎は、胸水・腹水のPCＲでは陽性に出にくく、ADA測定は感度高いものの肝炎・肝硬変、中皮腫・悪性リンパ腫、その他感染症でも陽性になり、結局、胸膜・腹膜生検が必要となります。
- 結核性心膜炎は、心タンポナーデ・収縮性心膜炎に発展し予後不良です。
「結核菌」「ライ菌」以外の抗酸菌は「非定型抗酸菌（非結核性抗酸菌）」です。自然界に広く存在し、甲状腺機能低下症、糖尿病他免疫不全者に感染しますが、人から人への感染はなく隔離は必要ありません。非定型（非結核性）抗酸菌症は増加傾向です。
遅速発育菌（Mycobacterium kansasii、M.avium、M.intracellulare）が有名ですが、最近は迅速発育菌（M.abscessus）が増加傾向です。
遅速発育菌は寛解増悪の自然経過をとります。肺CTの線維空洞・小結節/浸潤性(円筒状)気管支拡張陰影が非定型抗酸菌疑いですが、実際細菌性のことの方が多い。
喀痰の抗酸菌染色は自然界のものが混じるため、必ず2回以上行い、M.avium、M.intracellulare PCRも併用します。気管支肺胞洗浄液で培養されれば確実性高い。
最近開発されたキャピリアMAC抗体は感度70％・特異度90％（アビウム、イントラセルラーレ合わせてMAC：全体の70％）で有用。
多くの抗菌薬に自然耐性があるため、薬が効きにくいです。治療はクラリスロマイシン・リファンピシン・エタンブトール併用療法ですが、多くは治療抵抗性。リファンピシンは薬剤性甲状腺機能低下症の原因です。
非定型抗酸菌の1.8%に肺癌の合併あり、注意を要します。
マイコバクテリウム・マリナム（M.marinum）感染症
マイコバクテリウム・マリナム（M.marinum）感染症は、非定型抗酸菌感染症の中で最も頻度が高い。熱帯魚などの魚、水槽、魚介類の入ったクーラーボックス、プールの水などから感染します。治療はマクロライド系抗生物質を3-6か月投与。
レジオネラ肺炎は届出義務のある4類感染症です。免疫抑制剤・副腎皮質ステロイド剤投与中の関節リウマチや糖尿病の免疫不全で、劇症肺炎化（大葉性肺炎）し、横紋筋融解症おこします。
レジオネラ菌は水場を好み、エアコン・加湿器(特に家庭用超音波式加湿器)・循環式風呂/温泉が感染源になります。実際、スーパー銭湯や大浴場で集団感染が起こり、死亡者が出た事件もありました。
尿中レジオネラ抗原は70%しか陽性になりませんが、３時間で迅速に診断できます。
レジオネラ肺炎の胸部CTは特徴的な「広範に広がるすりガラス陰影内に，区域性/亜区域性の気管支血管束周囲の斑状浸潤陰影」。実際の写真を見た方が解り易いです。
レジオネラは細胞内寄生細菌で、宿主細胞に浸透する①ニューキノロン②エリスロマイシン+リファンピシンの抗生剤を使用。リファンピシンは薬剤性甲状腺機能低下症の原因です。
加湿器でレジオネラ菌の院内感染が！？
加湿器の水槽水は、緑膿菌、アシネトバクター、レジオネラなどの菌で汚染され、院内感染の原因となります。そのため、病室での加湿器の使用を禁止している医療機関が主流です。待合室で加湿器を使用するのは、いかがなものかと思います。加湿器には蒸気式（スチーム式、スチームファン式）、フィルター気化式（ヒーターレスファン式）、超音波式などの種類があり、超音波式は、微生物で汚染された水槽の水から、微生物含有のエアロゾルが大量に噴出されるため、医療環境では使用しないよう勧告されています。超音波式以外の加湿器でも、定期的な水槽の洗浄やフィルター交換が必要です（気化式の一部には、少量ながら汚染菌が排出される構造の機器もあり）。（鹿児島大学大学院医歯学総合研究科 微生物学分野の鹿児島ICTネットワークより）
甲状腺機能亢進症/バセドウ病治療に用いる抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)の副作用で最も恐ろしいものの一つが無顆粒球症です。無顆粒球症では緑膿菌による敗血症を合併しやすいです（無顆粒球症と緑膿菌感染 ）。
緑膿菌は水場を好む菌です。緑膿菌毛包炎は、特殊な毛包炎で温水プール、銭湯、プールのすべり台、サウナ、洗面台のスポンジなどで感染します。
家族内感染おこす事もあります。
普通の毛包炎は通常、表皮ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌です。緑膿菌性毛包炎は通常の毛包炎より痒み、痛みが強いです。見た目は、緑色の膿ではありません。
第3世代セフェム、ニューキノロン系抗生物質内服、アミノグリコシド、ニューキノロン系抗生物質軟膏が有効。
免疫能が低下した場合、壊疽性膿瘍（壊疽性膿皮症とは異なる）に進展することがあります。
玉子の中にサルモネラ菌がいて、玉子の生食でサルモネラ感染がおこります。サルモネラ食中毒では、胃酸低下状態（胃摘出後，制酸薬の服用）でおこりやすく、糖尿病の免疫不全では敗血症性ショックで生命の危険が生じることがあります。
サルモネラ食中毒も含め食中毒はニューキノロン剤・ホスホマイシンで治療するのが基本です。
サルモネラによる急性化膿性甲状腺炎
なんと、なんと、サルモネラによる急性化膿性甲状腺炎が報告されています[耳鼻咽喉科臨床 2003;96(7)629-635]。50歳の女性で、下咽頭梨状窩瘻無く、胃腸炎の既往も無いのに、Salmonella Anatumの感染だったそうです。
過去のサルモネラによる急性化膿性甲状腺炎の報告では、Salmonella Typhi、Salmonella Enteritidis、Salmonella Braudeuburg、Salmonella Paratyphi A、Salmonella Cholerae、Salmonella Panamaが同定されています。（Clin Infect Dis 20:196, 1995.）
また、それらの報告例は、
- 50歳前後の男女に多い（下咽頭梨状陥凹瘻は子供に多い）
- 下咽頭梨状陥凹瘻の無い右側に多い
- 治癒後の再発は無い（下咽頭梨状陥凹瘻は、塞ぐか、摘出しない限り、高率に再発）
ため、血行性感染が考えられます。
では、一体どこからサルモネラ菌が体内に侵入したのでしょうか？胃腸炎が無いので経口感染とは考えにくい、汚染された卵や食品を食べた線は薄くなります。ならば、直接、傷口から侵入した可能性が高くなります。汚染された食材を料理した、あるいはカメ関連サルモネラ症が考えられます。
カメ関連サルモネラ症
カメ等の爬虫類は糞便中のサルモネラ保菌率が50～90％と異常に高く（Vet Microbiol 84: 79-91, 2002）、亀自体を触ったり、水槽を掃除したりすれば感染する可能性があります。日本の生態系の破壊者、特定外来生物ミドリガメ（ミシシッピアカミミガメ）から感染する確率が最も高いと予測され、一日も早い全面輸入禁止が待たれます（池の水全部抜く大作戦を見てください！）。行政は何やっとんねん！
エルシニアは5℃以下でも増殖する低温細菌です。犬猫の糞による汚染で食肉（豚肉）、飲料水が感染源。発熱とともに発疹が出る発疹性の食中毒で、虫垂炎のような猛烈な腹痛がおこります。
「エルシニア腸炎を併発し治療に苦慮した高血圧・糖尿病合併妊娠の一例 」「エルシニア感染症を伴った糖尿病合併妊娠の1例」など糖尿病妊婦での報告が多くみられます。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の発症に関与
エルシニア（Yersinia enterocolitica） 菌体表面の外膜蛋白質とTSH受容体のアミノ酸構造が類似し、エルシニア抗体とTSH受容体抗体(TR-Ab)が交差反応おこすのが、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の発症の1因と言う報告があります[Science. 1983 Mar 18;219(4590):1331-3.][Endocrinol Jpn. 1989 Jun;36(3):381-6.](J Clin Endocrinol Metab 95：4012－4020, 2010) 。
バセドウ病患者のエルシニア（Yersinia enterocolitica）抗体保有率は、47～76％と過去に感作されている事が多いとされます(Thyroid 12：613－617, 2002)。
エルシニア（Yersinia enterocolitica）の菌血症を伴う甲状腺クリーゼ
エルシニア（Yersinia enterocoliticaが甲状腺機能亢進症/バセドウ病の発症に関与すると言う仮説を裏付ける様に、エルシニア（Yersinia enterocolitica）の菌血症を伴った甲状腺クリーゼの症例報告があります。（小児感染免疫 2012; 24(3):258-261）
ペスト菌（Yersinia pestis）
ペスト菌（Yersinia pestis）もエルシニアの一種で、中世ヨーロッパで猛威を振るい、黒死病と恐れられました。当時のヨーロッパの人口の3分の1が死亡しました。
当時の絵画を見ると、死体を片付ける人たちは、皆マスクを着用して、直接死体を触らない様にしています。
「吸血鬼ノスフェラトゥ」という異彩を放つドラキュラ映画の名作があります。これは黒死病の蔓延と、原因となるネズミの異常発生が吸血鬼の仕業（ドラキュラ伯爵の棺桶からネズミが湧いて出た）に見立てています。ペスト菌が日光や熱に弱いの吸血鬼と共通です。も印象的なのは、死から逃れられないと開き直り、ネズミがうようよいる中で会食を楽しむ人々の姿です。
吸血鬼ノスフェラトゥ；黒い物体はネズミ
ネズミがうようよいる中で会食を楽しむ人々
ペスト感染症は過去の病気でなく、現在も地球上で毎年、約1000-3000人の患者が発生しています（WHOの統計による）が報告しています。ペストは現在、日本では絶滅していますが、よく映画や医療系の漫画（ドクターKなど）で細菌兵器として製造されたペスト菌が登場します。
ペスト菌は、ネズミとネズミノミ両方がペスト菌を持っていて、直接ヒトに、あるいはネコやイヌから感染します（横浜市HPより）。ペスト菌に接触した可能性のあるヒトは、抗生物質の予防的投与[ドキシサイクリン（ビブラマイシン®）あるいはシプロフロキサシン（シプロキサン®；チラーヂンの吸収障害おこす）の7日間投与]が勧められます。
発生件数が最も多いカンピロバクター食中毒は、鶏レバーやささみの刺身、鶏のタタキ、加熱不足の調理品、牛生レバーで認められます。糖尿病など免疫低下で重症化。腸炎が完治後、ギランバレー症候群を発症することがあります。
カンピロバクター食中毒はマクロライド剤で治療します。
ビブリオ・バルニフィカス（V. vulnificus）は、暖かい海水中の貝類、甲殻類、魚介類の表面に付着、
- 生牡蠣・刺身の摂取
- 皮膚の創傷に、汚染された海水が掛かる
- 海岸や岩場を裸足で歩き、貝殻を踏む
などで感染します。肝硬変や免疫力低下時に重症化、敗血症、壊死性筋膜炎おこすと致死率50～70%。
ビブリオ・バルニフィカス（V. vulnificus）
ビブリオ・バルニフィカス（V. vulnificus）による壊死性筋膜炎（看護rooより）
リステリアは特徴的なグラム陽性杆菌（長方形の菌）です。生野菜や生肉、メロンなどの果物、低温殺菌されていない乳製品・チーズを介して感染、食品製造工場における二次汚染もあります。
健康成人は軽い胃腸炎で済みますが、高齢者、糖尿病の免疫不全者、妊婦、乳幼児は髄膜炎や敗血症で重篤化。50-60歳以上の細菌性髄膜炎は、肺炎球菌、髄膜炎菌の他、リステリアを考えねばなりません。
リステリア症の治療は、セフェム系抗生物質が無効で、アンピシリンが第一推奨薬、免疫不全者にはゲンタマイシン併用される事が多い。
（リステリア 血液培養塗抹 Gram染色）
ストレプトコッカス・アガラクチアはGBS【B群溶血性連鎖球菌】の一種です。産道感染による新生児髄膜炎が有名です。糖尿病妊婦では子宮内への上行性感染で早産・早期破水・絨毛羊膜炎（38度以上の発熱、早産の原因）・産褥期敗血症を、糖尿病男性では前立腺炎があります。糖尿病の免疫不全では敗血症/内因性眼内炎による失明、感染性心内膜炎が報告されます。糖尿病性感染性心内膜炎はストレプトコッカス・アガラクチアがもっとも多いとの報告があります。
腸球菌は腸の常在菌で90%は感染をおこしていません。糖尿病の免疫不全で感染性心内膜炎・敗血症おこします。
遺伝子型vanAではオキサゾリジノン系抗生物質リネゾリド・ストレプトグラミン系シナシッド
vanBではティコプラニン・リネゾリド投与。リネゾリド耐性菌にはリポペプチド系のダプトマイシン。
バンコマイシン感受性腸球菌にはペニシリン(+ゲンタマイシン)です。
市中感染型MRSAは院内感染型MRSAと異なり、
- ロイコシジン毒素を産生
- 一般外来で風邪などに使われる少量の抗菌薬にだけ耐性
- 人体に強くくっつく
市中の小児・若年者の“おでき”や蜂窩織炎が70%ですが、糖尿病の免疫不全では敗血症、肺膿瘍、壊死性肺炎、人喰いバクテリア壊死性筋膜炎をおこします。
モラクセラ・カタラーリス（ブランハメラ・カタラーリス）はグラム陰性双球菌であり、成人市中肺炎の起炎菌として、しばしば検出。糖尿病の免疫不全でも肺炎。
ヘリコバクターシネジーは、グラム陰性らせん状桿菌で、蜂窩織炎を伴う糖尿病敗血症患者の血液から検出されたりします。
コリネバクテリウム・ウレアリティクムは糖尿病や高齢者の甲状腺機能低下症などの免疫不全でおこる尿路感染です。ウレアーゼによりアンモニア産生し、高アンモニア血症による意識障害をきたします。
甲状腺クリーゼ(甲状腺緊急症)、粘液水腫性昏睡との鑑別のため甲状腺ホルモン測定するも異常ありません。高齢者の甲状腺機能低下症に起こると、粘液水腫性昏睡と紛らわしいですが、感染症により低体温なく、頻脈、高血圧等を認めるため鑑別できます。
第59回 日本甲状腺学会で報告された、「P1-7-3 尿路感染症を合併し、高アンモニア血症による意識障害をきたした慢性甲状腺炎の1 例」は、コリネバクテリウム・ウレアリティクムによる可能性が高いと筆者は考えています。
化膿性脊椎炎は、黄色ブドウ球菌・大腸菌などが血行性に腰椎・胸椎に感染し膿瘍を形成、発熱・腰背部に強烈が痛みがおこります。糖尿病の免疫不全に発症、結核性脊椎炎(脊椎カリエス)・甲状腺癌の脊椎転移との鑑別を要します。
（右；造影MRI T1脂肪抑制画像第109回医師国家試験問題）
アシネトバクターは広く自然界に存在し、グラム陰性桿菌として珍しく乾燥した環境で長期生存できます。人工呼吸器関連肺炎の原因菌として知られ(もちろん糖尿病の日和見感染でも)、カルバペネム耐性は問題です。
ねこひっかき病は、猫や犬にひっかかれたり噛まれた傷からグラム陰性菌のバルトネラ菌に感染。周囲のリンパ節が腫れ、発熱などインフルエンザ様症状が現れます。糖尿病や肝硬変など免疫力低下では、しばしば重症になります。
症状が軽ければ自然治癒を待ちますが、リンパ節腫脹・疼痛強ければ穿刺排膿、マクロライド系抗生物資投与します。
侵襲性インフルエンザ桿菌感染症は急速に重症化し、肺炎・敗血症・髄膜炎をおこします。侵襲性インフルエンザ桿菌感染症の80％以上はb型（ヒブ）によるもので、小児期の侵襲性感染症として最も頻度が高いですが、成人の発症もあり甲状腺機能低下症, 糖尿病の免疫不全では要注意。
Q熱は感染家畜やペットの糞便、乳、卵などを通じて、リケッチアやレジオネラに近縁のコクシエラに感染、肺炎おこします。糖尿病の免疫不全では慢性Q熱になり、慢性の多臓器炎症、慢性疲労症候群様症状になります。
気腫性胆嚢炎の35%は高齢糖尿病にみられます。ガス産生を伴う急性胆嚢炎で、穿孔率が高く、腹膜炎・敗血症から致死率は15%になります。大腸菌などグラム陰性桿菌と嫌気性菌（Bacteroides fragilis、糖尿病ガス壊疽菌Clostridium perfringens）の混合感染が多いといわれます。緊急胆嚢摘出術が必要です。
起炎菌が、ガス産生菌の場合、ガスを伴う化膿性甲状腺炎起こします(Br.J.Surg., 70:256-258, 1983.)。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。
