甲状腺/糖尿病と免疫不全・結核・細菌、日和見感染[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックに特化するため、糖尿病内科を廃止しました。
また、長崎甲状腺クリニック(大阪)は、感染症の診療を行っておりません。
糖尿病：専門の検査治療[橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー 長崎甲状腺クリニック大阪]
甲状腺専門・内分泌代謝・動脈硬化の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。
甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編 動脈硬化編 甲状腺以外のホルモンの病気(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊など) 糖尿病編 をクリックください
Summary
甲状腺機能低下症と糖尿病は免疫不全で日和見感染や、感染症の重症化がおこります。NK(ナチュラルキラー)細胞活性、非定型抗酸菌(マイコバクテリウム・マリナム等)、温泉旅行や加湿器は要注意レジオネラ肺炎、緑膿菌、敗血症/内因性眼内炎、感染性心内膜炎ストレプトコッカス・アガラクチア、バンコマイシン耐性腸球菌、市中感染型MRSA、モラクセラ・カタラーリス（ブランハメラ・カタラーリス）、ヘリコバクターシネジー、コリネバクテリウム・ウレアリティクム、化膿性脊椎炎、多剤耐性アシネトバクター、ねこひっかき病、侵襲性インフルエンザ桿菌感染症、気腫性胆嚢炎、Q熱を解説。
Keywords
甲状腺,甲状腺機能低下症,糖尿病,免疫不全,日和見感染,感染症,ナチュラルキラー細胞活性,緑膿菌,レジオネラ肺炎,非定型抗酸菌
甲状腺と糖尿病
1型、2型糖尿病問わず甲状腺疾患の合併が多いとされます。詳しくは 甲状腺と糖尿病 を御覧下さい
甲状腺機能低下症と免疫力低下には、いろいろな意見があります。甲状腺ホルモンの低下そのものが、免疫系統に直接影響する証拠はありません。また、甲状腺機能低下症の方でも、甲状腺ホルモン製剤で血中甲状腺ホルモン濃度を正常範囲にコントロールすれば、正常な方と同じ免疫力になります。
しかしながら、甲状腺機能低下症が見逃されたり、甲状腺機能低下症と診断されても患者自身が治療を放棄、あるいは、甲状腺ホルモン補充を開始して間がなく、血中甲状腺ホルモン濃度が正常範囲に到達していない状態では、全身の新陳代謝の低下、低体温による2次的な免疫不全が存在します。（第58回 日本甲状腺学会 P2-10-6 急速に進行した甲状腺機能低下症にRamsay Hunt症候群を認めた83歳女性の一例）
最近の基礎医学研究の結果
基礎医学の分野では、甲状腺ホルモンそのものが免疫系の細胞に作用し、活性化させる研究結果が大半を占め、感染防御に大きな役割を担う可能性があります。（甲状腺と自然免疫 ）
糖尿病の高血糖下では免疫細胞の働きが妨げられ、免疫不全状態にあります。感染症を起こしやすくなり、通常なら感染しないような弱毒菌に感染する日和見感染をおこします。また、体内で発生した癌細胞を駆除できず、癌が進行します、
- NK(ナチュラルキラー)細胞活性
- インフルエンザ・肺炎球菌・麻疹（はしか）
- 急性化膿性甲状腺炎
- 過去の病気ではない結核
- 結核と似ているけど違う非定型（非結核性）抗酸菌症
- レジオネラ肺炎：糖尿病の方の温泉旅行や加湿器は要注意
- 緑膿菌
- 糖尿病妊婦の眼にも来る！感染性心内膜炎も。ストレプトコッカス・アガラクチア
- バンコマイシン耐性腸球菌（糖尿病の危険な感染性心内膜炎）
- 市中感染型MRSA (どこにでもいる抗生剤耐性菌、糖尿病の人は要注意)
- モラクセラ・カタラーリス（ブランハメラ・カタラーリス）
- ヘリコバクターシネジー
- 高アンモニア血症による意識障害をきたす尿路感染コリネバクテリウム・ウレアリティクム
- 化膿性脊椎炎
- 多剤耐性アシネトバクター
- 糖尿病のひとはネコに引っ搔かれないように！ねこひっかき病
- 侵襲性インフルエンザ桿菌感染症
- 慢性疲労症候群？Q熱
- 高齢糖尿病で気腫性胆嚢炎
食中毒菌と甲状腺、糖尿病
NK(ナチュラルキラー)細胞は体内をパトロールし、ガン細胞やウイルス感染細胞を殺すリンパ球です。高血糖下では、体内の免疫細胞の働きが低下し、癌、感染症に弱くなります。甲状腺機能低下症、糖尿病、免疫抑制剤・副腎皮質ステロイド剤投与中の関節リウマチの免疫能の評価に。
※保険適応外。予約制。午前中/絶食時のみ。日祝日前は不可。
急性化膿性甲状腺炎
「結核菌」「ライ菌」以外の抗酸菌は「非定型抗酸菌（非結核性抗酸菌）」です。自然界に広く存在し、甲状腺機能低下症、糖尿病他免疫不全者に感染しますが、人から人への感染はなく隔離は必要ありません。非定型（非結核性）抗酸菌症は増加傾向です。
遅速発育菌（Mycobacterium kansasii、M.avium、M.intracellulare）が有名ですが、最近は迅速発育菌（M.abscessus）が増加傾向です。
遅速発育菌は寛解増悪の自然経過をとります。肺CTの線維空洞・小結節/浸潤性(円筒状)気管支拡張陰影が非定型抗酸菌疑いですが、実際細菌性のことの方が多い。
喀痰の抗酸菌染色は自然界のものが混じるため、必ず2回以上行い、M.avium、M.intracellulare PCRも併用します。気管支肺胞洗浄液で培養されれば確実性高い。
最近開発されたキャピリアMAC抗体（抗酸菌抗体定性）は感度70％・特異度90％（アビウム、イントラセルラーレ合わせてMAC：全体の70％）で有用。MAC抗体（抗酸菌抗体定性）は過去の非定型抗酸菌（非結核性抗酸菌）曝露によっても陽性になるので、現在の活動性を反映しません。
多くの抗菌薬に自然耐性があるため、薬が効きにくいです。治療はクラリスロマイシン・リファンピシン・エタンブトール併用療法ですが、多くは治療抵抗性。リファンピシンは薬剤性甲状腺機能低下症の原因です。
非定型抗酸菌の1.8%に肺癌の合併あり、注意を要します。
マイコバクテリウム・マリナム（M.marinum）感染症
マイコバクテリウム・マリナム（M.marinum）感染症は、非定型抗酸菌感染症の中で最も頻度が高い。熱帯魚などの魚、水槽、魚介類の入ったクーラーボックス、プールの水などから感染します。治療はマクロライド系抗生物質を3-6か月投与。
レジオネラ肺炎は届出義務のある4類感染症です。免疫抑制剤・副腎皮質ステロイド剤投与中の関節リウマチや糖尿病の免疫不全で劇症肺炎化（大葉性肺炎）し、横紋筋融解症もおこします。
レジオネラ菌は水場を好むため、エアコン・加湿器(特に家庭用超音波式加湿器)・うがいの行列ができる水場・循環式風呂/温泉が感染源になります。実際、スーパー銭湯や大浴場で集団感染（アウトブレイク）が起こり、死亡者が出た事件もありました。
以前はレジオネラ菌の培養同定に数日を要し、その間にレジオネラ肺炎が悪化してしまいましたが、現在は尿中レジオネラ抗原検査が可能になり、3時間で迅速に診断できます。ただし、尿中レジオネラ抗原検査キットは70%しか陽性になりませんが、
レジオネラ肺炎の胸部CTは特徴的な「広範に広がるすりガラス陰影内に，区域性/亜区域性の気管支血管束周囲の斑状浸潤陰影」。実際の写真を見た方が解り易いです。
レジオネラは細胞内寄生細菌で、宿主細胞に浸透する①ニューキノロン②エリスロマイシン+リファンピシンの抗生剤を使用。リファンピシンは薬剤性甲状腺機能低下症の原因です。
加湿器でレジオネラ菌の院内感染が！？
加湿器の水槽水は、緑膿菌、アシネトバクター、レジオネラなどの菌で汚染され、院内感染の原因となります。そのため、病室での加湿器の使用を禁止している医療機関が主流です。待合室で加湿器を使用するのは、いかがなものかと思います。加湿器には蒸気式（スチーム式、スチームファン式）、フィルター気化式（ヒーターレスファン式）、超音波式などの種類があり、超音波式は、微生物で汚染された水槽の水から、微生物含有のエアロゾルが大量に噴出されるため、医療環境では使用しないよう勧告されています。超音波式以外の加湿器でも、定期的な水槽の洗浄やフィルター交換が必要です（気化式の一部には、少量ながら汚染菌が排出される構造の機器もあり）。（鹿児島大学大学院医歯学総合研究科 微生物学分野の鹿児島ICTネットワークより）
（朝日新聞デジタルより）
甲状腺機能亢進症/バセドウ病治療に用いる抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)の副作用で最も恐ろしいものの一つが無顆粒球症です。無顆粒球症では緑膿菌による敗血症を合併しやすいです（無顆粒球症と緑膿菌感染 ）。
緑膿菌は水場を好む菌です。緑膿菌毛包炎は、特殊な毛包炎で温水プール（循環式浴槽）、銭湯、プールのすべり台、サウナ、洗面台のスポンジ、ウェットスーツなどで感染します。
家族内感染おこす事もあります。
普通の毛包炎は通常、表皮ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌です。緑膿菌性毛包炎は通常の毛包炎より痒み、痛みが強いです。見た目は、緑色の膿ではありません。
第3世代セフェム、ニューキノロン系抗生物質内服、アミノグリコシド、ニューキノロン系抗生物質軟膏が有効。
免疫能が低下した場合、壊疽性膿瘍（壊疽性膿皮症とは異なる）に進展することがあります。
ストレプトコッカス・アガラクチアはGBS【B群溶血性連鎖球菌】の一種です。
産道感染による新生児髄膜炎が有名です。糖尿病妊婦では子宮内への上行性感染で早産・早期破水・絨毛羊膜炎（38度以上の発熱、早産の原因）・産褥期敗血症を、糖尿病男性では前立腺炎があります。
糖尿病の免疫不全では敗血症/内因性眼内炎による失明、感染性心内膜炎が報告されます。糖尿病性感染性心内膜炎はストレプトコッカス・アガラクチアがもっとも多いとの報告があります。
腸球菌は腸の常在菌で90%は感染をおこしていません。糖尿病の免疫不全で感染性心内膜炎・敗血症をおこします。
遺伝子型vanAではオキサゾリジノン系抗生物質リネゾリド・ストレプトグラミン系シナシッド
vanBではティコプラニン・リネゾリド投与。リネゾリド耐性菌にはリポペプチド系のダプトマイシン。
バンコマイシン感受性腸球菌にはペニシリン(+ゲンタマイシン)です。
市中感染型MRSAは院内感染型MRSAと異なり、
- ロイコシジン毒素を産生
- 一般外来で風邪などに使われる少量の抗菌薬にだけ耐性
- 人体に強くくっつく
市中の小児・若年者の“おでき”や蜂窩織炎が70%ですが、糖尿病の免疫不全では敗血症、肺膿瘍、壊死性肺炎、人喰いバクテリア壊死性筋膜炎をおこします。
モラクセラ・カタラーリス（ブランハメラ・カタラーリス）はグラム陰性双球菌であり、成人市中肺炎の起炎菌として、しばしば検出。糖尿病の免疫不全でも肺炎。
ヘリコバクターシネジーは、グラム陰性らせん状桿菌で、蜂窩織炎を伴う糖尿病敗血症患者の血液から検出されたりします。
コリネバクテリウム・ウレアリティクムは糖尿病や高齢者の甲状腺機能低下症などの免疫不全でおこる尿路感染です。ウレアーゼによりアンモニア産生し、高アンモニア血症による意識障害をきたします。
甲状腺クリーゼ(甲状腺緊急症)、粘液水腫性昏睡との鑑別のため甲状腺ホルモン測定するも異常ありません。高齢者の甲状腺機能低下症に起こると、粘液水腫性昏睡と紛らわしいですが、感染症により低体温なく、頻脈、高血圧等を認めるため鑑別できます。
第59回 日本甲状腺学会で報告された、「P1-7-3 尿路感染症を合併し、高アンモニア血症による意識障害をきたした慢性甲状腺炎の1 例」は、コリネバクテリウム・ウレアリティクムによる可能性が高いと筆者は考えています。
化膿性脊椎炎は、黄色ブドウ球菌・大腸菌などが血行性に腰椎・胸椎に感染し膿瘍を形成、発熱・腰背部に強烈が痛みがおこります。糖尿病の免疫不全に発症、結核性脊椎炎(脊椎カリエス)・甲状腺癌の脊椎転移との鑑別を要します。
（右；造影MRI T1脂肪抑制画像）
アシネトバクターは広く自然界に存在し、グラム陰性桿菌としては珍しく乾燥した環境で長期生存できます。人工呼吸器関連肺炎の原因菌として知られ(もちろん糖尿病の日和見感染でも)、カルバペネム耐性は問題です。
人工呼吸器関連肺炎の予防は、口腔内細菌を含んだ唾液の誤嚥を防ぐことです。
- 人工呼吸中の患者を30～45度の角度で管理する
- 気管チューブのカフ圧を20～30mmH2Oに維持し、緩まないようにする
必要があります。
ねこひっかき病は、猫や犬にひっかかれたり噛まれた傷からグラム陰性菌のバルトネラ菌（Bartonella henselae）に感染。周囲のリンパ節が腫れ、発熱などインフルエンザ様症状が現れます。糖尿病や肝硬変など免疫力低下では、しばしば重症になります。
症状が軽ければ自然治癒を待ちますが、リンパ節腫脹・疼痛強ければ穿刺排膿、マクロライド系抗生物質投与します。
侵襲性インフルエンザ桿菌感染症は急速に重症化し、肺炎・敗血症・髄膜炎をおこします。侵襲性インフルエンザ桿菌感染症の80％以上はb型（ヘモフィルス・インフルエンザｂ型菌＝ヒブ）です。インフルエンザ菌b型は小児期の侵襲性感染症として最も頻度が高いですが、成人発症もあるため甲状腺機能低下症、 糖尿病の免疫不全では要注意。
ヒブ髄膜炎は小児細菌性髄膜炎の5割を占め、2割の肺炎球菌より遥かに多いです。
インフルエンザ桿菌による急性化膿性甲状腺炎の報告があります（Enferm Infecc Microbiol Clin. 2001 Mar;19(3):140-1.）。急性化膿性甲状腺炎の起炎菌としては極めて稀です。
Q熱は感染家畜やペットの糞便、乳、卵などを通じて、リケッチアやレジオネラに近縁のコクシエラに感染、肺炎をおこします。糖尿病の免疫不全では慢性Q熱になり、慢性の多臓器炎症、慢性疲労症候群様症状になります。
気腫性胆嚢炎の35%は高齢糖尿病にみられます。ガス産生を伴う急性胆嚢炎で、穿孔率が高く、腹膜炎・敗血症から致死率は15%になります。大腸菌などグラム陰性桿菌と嫌気性菌（Bacteroides fragilis、糖尿病ガス壊疽菌Clostridium perfringens）の混合感染が多いといわれます。緊急胆嚢摘出術が必要です。
起炎菌が、ガス産生菌の場合、ガスを伴う化膿性甲状腺炎起こします(Br.J.Surg., 70:256-258, 1983.)。
長引く咳、甲状腺じゃなくて百日咳
百日咳は百日咳菌が原因の気管支炎です。百日咳菌の感染力は強く、接触感染、咳やくしゃみを介して飛沫感染します。子供の頃、ワクチンも接種していても、5-10年後に抗体が減弱し再感染します。再感染では典型的な症状を欠き、長引く咳だけで、
- 発熱無し、のどの痛み無し、痰無し、鼻汁・鼻閉無し
- 咳き込み後に嘔吐
- 短く何度も咳込んだり、吸気時に笛の音様のヒューヒューいう音
などのため、胸部レントゲン写真を撮るも異常なし。耳鼻咽喉科を受診しても異常なく、中には甲状腺の病気を疑い甲状腺専門医を受診する方がいます。しかし、甲状腺の前に百日咳を疑い、内科、呼吸器内科を受診してください。
百日咳菌の確定診断は、
- 後鼻腔ぬぐい液（鼻咽頭を綿棒で拭う）の遺伝子検査（LAMP法やPCR法）。ただし、発症から時間がたっているケース、抗菌薬を使用している場合、成人患者は陽性にならない
- 抗百日咳毒素抗体；ペア血清で2倍以上の上昇、もしくは単血清で100EU/ml以上の上昇
百日咳の治療は、エリスロマイシン、クラリスロマイシンなどのマクロライド系抗菌薬を一定期間服用
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
も御覧ください
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。
