低ナトリウム血症をおこすSIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック 大阪]
内分泌代謝(副甲状腺・副腎・下垂体)専門の検査/治療/知見 長崎甲状腺クリニック(大阪)
甲状腺専門・内分泌代謝の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会学術集会で入手した知見です。
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- SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)[低浸透圧性低Na 血症](細胞外液量ほぼ正常:やや増加)(本ページ)
- その他の低ナトリウム血症
- 細かい事は抜きで、高齢者の低ナトリウム血症
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)の診療を行っておりません。
Summary
体内に水を貯めて尿量を減らす抗利尿ホルモン(バソプレッシン, ADH)が抑制を受けずに分泌され続ける状態が、SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)。低ナトリウム性低浸透圧血症・低尿酸血症なのにADHが測定できる状態。原因は抗利尿ホルモンを作る内分泌腫瘍(小細胞肺癌など)、肺疾患、薬剤性。中枢性塩類喪失症候群(CSW)と非常に似た検査所見で鑑別困難。治療は1日800mL以下の水制限と10g以上の食塩摂取。トルバプタン(サムスカ®)は抗利尿ホルモンに拮抗し、水の再吸収だけを阻害するため、低ナトリウム性心不全、肝性浮腫、SIADHに有効。
Keywords
SIADH,抗利尿ホルモン不適合分泌症候群,抗利尿ホルモン,バソプレッシン,ADH,低ナトリウム性低浸透圧血症,低尿酸血症,水制限,トルバプタン,サムスカ
正常値:尿中Na量は4~8g/日、170 mEq/日(食塩の摂取量と尿中へのナトリウム排泄量は、ほぼ等しい)、尿中Na濃度118 mEq/L
血漿浸透圧(血管内に水分をとどめる圧)は、下の近似式の如く。ほとんどが血中Naイオンにより決まります。
血漿浸透圧(mmOsm/L)=2×血中Naイオン+血中Glu(グルコース=糖)/18+血中BUN(尿素窒素)/2.8
尿浸透圧(mmOsm/L)=2×(尿中Naイオン+尿中Kイオン)+尿中BUN(尿素窒素)/2.8
=尿比重下2桁 x35
体内に水を貯めて尿量を減らす抗利尿ホルモン(バソプレッシン, ADH)が、抑制を受けずに分泌され続ける状態が、SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群:syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone)。
[必ずしも抗利尿ホルモン(バソプレッシン, ADH)が正常値を超えるとは限らず、低ナトリウム性低浸透圧血症(低尿酸血症なのに、本来、抑制されるべき抗利尿ホルモン(バソプレッシン, ADH)が普通に分泌される状態(採血でADHが測定できてしまう状態)]
血管内の水分過剰で、血中Na濃度が薄められ低ナトリウム性低浸透圧血症(低尿酸血症)、尿は高ナトリウム性高浸透圧尿(尿Na>20 mEq/L)になります。Naは喪失しないので脱水・浮腫をおこしません。
SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)の原因として
- 抗利尿ホルモンを合成・分泌する視床下部/下垂体の異常(抗利尿ホルモンを調節する浸透圧受容体が視床下部に存在)
新型コロナウイルス感染症(COVID-19)[Am J Case Rep. 2021 Mar 24;22:e930135.]
下垂体卒中[BMJ Case Rep. 2021 Feb 9;14(2):e236787.]
- 抗利尿ホルモンを作る内分泌腫瘍(小細胞肺癌、膵癌、十二指腸癌、悪性リンパ腫、前立腺癌、胸腺腫、肺腺癌など);最も多いSIADHの原因
甲状腺転移とSIADHで見つかった肺腺癌の報告[Endocrinol Diabetes Nutr (Engl Ed). 2023 Feb 23:S2530-0180(23)00020-3.] - 気管支喘息・肺気腫・肺炎・肺結核・肺癌・細気管支炎などで胸腔内圧が変化し抗利尿ホルモン分泌を誘発(抗利尿ホルモンを調節する圧受容体が肺に存在)
非小細胞肺癌切除術後にSIADHを発症[Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015 Jun;23(5):579-81.]
- 薬剤により腎臓の抗利尿ホルモン感受性が上昇してSIADHをおこす
抗うつ剤・向精神薬
炭酸リチウム(リーマス®):双極性障害の治療薬。甲状腺クリーゼの治療、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に対するアイソトープ(放射性ヨウ素; I-131)治療、手術療法(甲状腺全摘出)までの、つなぎの薬としても使用。薬剤性甲状腺機能低下症、無痛性甲状腺炎、薬剤性副甲状腺機能亢進症も起こします。
ロキソニンなどの痛み止め
ドセタキセル(タキソテール®:甲状腺未分化癌、転移・再発乳がんや進行肺がんの治療薬);溶解液にアルコールを含み、アルコールの利尿作用で少し緩和される可能性
ビンクリスチン、シクロホスファミド:甲状腺悪性リンパ腫の治療[Gan To Kagaku Ryoho. 1998 Apr;25(5):757-60.]
エルカトニン注射薬:骨粗鬆症・高カルシウム血症治療薬
アミオダロン製剤:抗不整脈薬。薬剤性甲状腺機能低下症、アミオダロン誘発性甲状腺炎[不整脈治療薬 アミオダロン(アンカロン®)が引きおこす甲状腺機能異常]
クロフィブレート
- 脊椎手術後[Neurosurg Focus. 2004 Apr 15;16(4):E10.]
巨大甲状腺腫に対する甲状腺全摘術後;抗利尿ホルモン調節の圧受容体に影響したのか?(第66回 日本甲状腺学会 P29-5 甲状腺全摘後に急速に進行する症候性低Na血症を呈した1例)
があります。
SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)の検査所見は、
- 血液が薄められ低ナトリウム性低浸透圧血症・低尿酸血症(5 mg/dL 以下が多い)[老年期鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症(MRHE)との鑑別点になる事が多い]
- 抗利尿ホルモン(ADH)測定:血漿浸透圧が低下してもADH分泌量が減少しない(正常もしくは高値)
- 尿浸透圧は比較的高い、尿中ナトリウム排泄量が多いため尿量は保たれる(尿浸透圧300 mOsm/kg・尿中ナトリウ20 mEq/L 以上)[中枢性塩類喪失症候群(CSW)との鑑別]
- 血漿レニン活性は抑えられ5 ng/mL/h 以下
- 副腎皮質機能正常:早朝空腹時の血清コルチゾールは6 μg/dL 以上
中枢性塩類喪失症候群(CSWS)と非常に似通った検査所見のため鑑別は困難です。中枢性塩類喪失症候群(CSWS)も、尿ナトリウムが異常高値(40 mEq/L 以上)になり、鑑別できません。治療方法は全く異なり、中枢性塩類喪失症候群(CSWS)をSIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)と間違えて、水制限したら大変な事になります。10g以上の食塩摂取は共通する治療。
SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)の治療は、
「1日800mL l以下の水制限と10g以上の食塩摂取」
です。急激に血清Na値が上昇するため、1日数回血清Na値を測定します。
バソプレシンV2受容体拮抗薬
トルバプタン(サムスカ®)は抗利尿ホルモンに拮抗するバソプレシンV2-受容体拮抗薬です。髄質集合管の水チャネルを抑制し、水の再吸収だけを阻害します。
トルバプタン(サムスカ®)の適応は
- 低ナトリウム性心不全(ループ利尿薬等の利尿薬で効果不十分な場合)→投薬により再入院を繰り返すことが少なくなる
- 肝性浮腫(肝硬変における体液貯留、ループ利尿薬等の利尿薬で効果不十分な場合)
- 腎容積が既に増大しており、かつ、腎容積の増大速度が速い常染色体優性多発性嚢胞腎(ADPKD)の進行抑制
- SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)
トルバプタン(サムスカ®)の副作用として
- 急激な血清ナトリウム濃度の上昇で、浸透圧性脱髄症候群(橋中心髄鞘崩壊症)の危険。(一日の血清Na上昇を 10mEq 以下にする)(高ナトリウム血症)
- 循環血液量の減少により高カリウム血症
- 肝機能障害(5%以上)
ただし、トルバプタン(サムスカ®)は、
- 一時的な効果のみだが、心不全の再入院は減らせる
- 心不全の長期予後を改善せず、心不全関連合併症の抑制効果はない
(JAMA. 2007; 297: 1319-31.)
- 薬価が高過ぎる。一般的な使用量で、心不全は一日約1600円、肝性浮腫は一日約1000円、常染色体優性多発性のう胞腎(ADPKD)は最低量で一日約5000円、SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)は一日約1000円~5000円。後発品(ジェネリック)は、その半額。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区,浪速区も近く。