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低ナトリウム血症おこすSIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

内分泌代謝(副甲状腺・副腎・下垂体)専門の検査/治療/知見 長崎甲状腺クリニック(大阪)

低Na血症鑑別2

甲状腺内分泌代謝等の長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、甲状腺学会で入手した知見を元にしています。

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  1. SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)[低浸透圧性低Na 血症](細胞外液量ほぼ正常:やや増加)
  2. その他の低ナトリウム血症
  3. 細かい事は抜きで、高齢者の低ナトリウム血症

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)の診療は行っておりません。

Summary

SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)は、体内に水を貯めて尿量を減らす抗利尿ホルモン(バソプレッシン, ADH)が、抑制される事無く分泌され続ける状態。抗利尿ホルモンを作る内分泌腫瘍(小細胞肺癌など)が最も多い原因、薬剤性もある。低ナトリウム性低浸透圧血症・低尿酸血症でもADHが測定でき、中枢性塩類喪失症候群(CSW)と非常に似通った検査所見のため鑑別は困難。治療は、1日800ml以下の水制限と10g以上の食塩摂取。トルバプタン(サムスカ®)は、抗利尿ホルモンに拮抗し、水の再吸収だけを阻害するため、低ナトリウム性心不全、肝性浮腫、SIADHに有効。

Keywords

SIADH,抗利尿ホルモン不適合分泌症候群,抗利尿ホルモン,バソプレッシン,ADH,低ナトリウム性低浸透圧血症,低尿酸血症,中枢性塩類喪失症候群,水制限,トルバプタン,サムスカ

低ナトリウム血症とは

低ナトリウム血症症状

血清Na(採血でわかるナトリウム)濃度は135~150 mEq/Lの範囲に厳格に調節されていて,血清ナトリウム濃度<135mEq/Lになれば低Na血症です。

血清ナトリウムが

  1. 130mEq/l以下になると軽度の虚脱感や疲労感、認知症様症状が出現
  2. 120mEq/l以下では脳浮腫(脳がむくむ)から精神錯乱、頭痛、悪心、食思不振おこし
  3. 110mEq/l以下で脳浮腫がさらに悪化、痙攣、昏睡状態になり脳ヘルニア(脳圧が異常亢進すると、脳組織が隣接腔へ嵌入)で死亡します。

正常値:尿中Na量は4~8g/日、170mEq/日、尿中Na濃度118mEq/L

血漿浸透圧(血管内に水分をとどめる圧)は、下の近似式の如く。ほとんどが血中Naイオンにより決まります。

血漿浸透圧(mmOsm/L)=2×血中Naイオン+血中Glu(グルコース=糖)/18+血中BUN(尿素窒素)/2.8

尿浸透圧(mmOsm/L)=2×(尿中Naイオン+尿中Kイオン)+尿中BUN(尿素窒素)/2.8
=尿比重下2桁 x35

SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)[低浸透圧性低Na 血症](細胞外液量ほぼ正常:やや増加)

SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)は、体内に水を貯めて尿量を減らす抗利尿ホルモン(バソプレッシン, ADH)が、抑制される事無く分泌され続ける状態。
[必ずしも抗利尿ホルモン(バソプレッシン, ADH)が正常値を超えるとは限らず、低ナトリウム性低浸透圧(低尿酸)血症なのに、本来低下すべき抗利尿ホルモン(バソプレッシン, ADH)が普通に分泌される状態(採血でADHが測定できてしまう状態)]

血管内の水分過剰で、血中Na濃度が薄められ低ナトリウム性低浸透圧(低尿酸)血症、尿は高ナトリウム性高浸透圧尿(尿Na>20mEq/l)になります。Na喪失しないので脱水・浮腫はありません。

SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)の原因

原因として

  1. 抗利尿ホルモンを合成・分泌する視床下部/下垂体の異常(抗利尿ホルモンを調節する浸透圧受容体が視床下部に存在)
  2. 抗利尿ホルモンを作る内分泌腫瘍(小細胞肺癌など);最も多い原因
  3. 気管支喘息・肺気腫肺炎・肺結核・肺癌・細気管支炎などで胸腔内圧が変化し抗利尿ホルモン分泌を誘発(抗利尿ホルモンを調節する圧受容体が肺に存在)
  4. 薬剤で、腎臓の抗利尿ホルモン感受性を上昇させ、SIADHをおこす
    抗うつ剤・向精神薬
    リチウム剤(リーマス®):双極性障害の治療薬。甲状腺クリーゼの治療、131-Iアイソトープ治療までの、つなぎの薬としても使用。薬剤性甲状腺機能低下症無痛性甲状腺炎薬剤性副甲状腺機能亢進症も起こします。(甲状腺と精神神経病・甲状腺と頭痛
    ロキソニンなどの痛み止め・ドセタキセル(タキソテール:甲状腺未分化癌、転移・再発乳がんや進行肺がんの治療薬)
    エルカトニン注射薬:骨粗鬆症・高カルシウム血症治療薬。
    アミオダロン製剤:抗不整脈薬。薬剤性甲状腺機能低下症アミオダロン誘発性甲状腺炎

があります。

SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)の検査所見

  1. 薄められ低ナトリウム性低浸透圧血症・低尿酸血症(5mg/dl以下が多い)[老年期鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症(MRHE)との鑑別点になる事多い]
  2. ADH測定:血漿浸透圧が低下してもADH分泌量が減少しない(正常もしくは高値)
  3. 尿浸透圧は比較的高い、尿中ナトリウム排泄量が多いため尿量は保たれる(尿浸透圧300mOsm/kg・尿中ナトリウ20mEq/l以上)
  4. 血漿レニン活性は抑えられ5ng/ml/h以下
  5. 副腎皮質機能正常:早朝空腹時の血清コルチゾールは6 μg/dl以上

中枢性塩類喪失症候群(CSW)との鑑別

中枢性塩類喪失症候群(CSW)と非常に似通った検査所見のため鑑別は困難です。中枢性塩類喪失症候群は、尿ナトリウムが異常高値(40mEq/l以上)になる点が異なります。治療方法は、全く異なり、中枢性塩類喪失症候群をSIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)と間違えて、水制限したら大変な事になります。10g以上の食塩摂取は共通。

SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)の治療

SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)の治療は、

1日800ml以下の水制限と10g以上の食塩摂取

です。急激に血清Na値が上昇するため、1日数回血清Na値を測定します。

バソプレシンV2受容体拮抗薬

 トルバプタン(サムスカ®)

トルバプタン(サムスカ®)は、抗利尿ホルモンに拮抗し、髄質集合管で、水チャネル拮抗薬のように水の再吸収だけを阻害するため、低ナトリウム性心不全、肝性浮腫、SIADHに有効。

副作用として

  1. 急激な血清ナトリウム濃度の上昇で、橋中心髄鞘崩壊症(一日の血清Na上昇を10mEq以下にする)
  2. 循環血液量の減少により高カリウム血症
  3. 肝機能障害(5%以上)

ただし、トルバプタン(サムスカ®)は、一時的な効果のみで、心不全の長期予後を改善せず、心不全関連合併症の抑制効果はありません(JAMA. 2007; 297: 1319-31.)。

多発性嚢胞腎に保険適応

これまで治療薬のなかった常染色体優性多発性嚢胞腎に対して、トルバプタン(サムスカ®)を使用できるようになりました。多発性嚢胞腎では、腎臓の細胞内のカルシウム濃度が低下→cAMP 活性上昇→細胞増殖・のう胞内への液貯留→腎嚢胞が増大→腎機能低下が起こります。抗利尿ホルモンはcAMP活性を高めることで、病気進展を促進します。

よって、抗利尿ホルモンの作用をブロックすれば、多発性嚢胞腎の進行速度を抑える事ができます[Clin Exp Nephrol. 16(4): 622- 628, 2012.]。

しかしながら、問題もあります。多発性嚢胞腎に対するトルバプタン(サムスカ®)投与量は120mgで、心不全の15mg、肝硬変の7.5mgと比べ異常に多い量で、重篤な肝機能障害を起こす危険性が増えます。

モザバプタン(フィズリン錠®)

異所性抗利尿ホルモン産生腫瘍によるSIADHにのみモザバプタン(フィズリン錠®)投与可能です。異所性抗利尿ホルモン産生腫瘍以外のSIADHにも効くはずですが、保険適応は認められていません(2017.6現在)。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

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