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低浸透圧性低ナトリウム血症(細胞外液量減少)[副腎皮質機能低下症(アジソン病),中枢性塩類喪失症候群他][橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

内分泌代謝(副甲状腺・副腎・下垂体)専門の検査/治療/知見 長崎甲状腺クリニック(大阪)

低Na血症鑑別2

甲状腺内分泌代謝等の長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、甲状腺学会で入手した知見を元にしています。

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。低ナトリウム血症自体の診療は行っておりません。

Summary

細胞外液量が低下する低浸透圧性低ナトリウム(Na)血症は①副腎皮質機能低下症(アジソン病);ナトリウム単独の異常でなく、高カリウム血症、低血糖などを伴う。②中枢性塩類喪失症候群(CSWS: cerebral salt wasting syndrome);脱水であるが、正反対で水余りのSIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)の検査所見と酷似③尿細管性アシドーシス;橋本病(慢性甲状腺炎)合併シェーグレン症候群、潜在性シェーグレン症候群の間質性腎炎に合併④低ナトリウム性脱水。低ナトリウム性脳症の治療は、急速な血清ナトリウム上昇で浸透圧性脱髄症候群(橋中心髄鞘崩壊症)の危険。

Keywords

細胞外液量,低浸透圧,低ナトリウム血症,副腎皮質機能低下症,アジソン病,中枢性塩類喪失症候群,低ナトリウム性脱水,低ナトリウム性脳症,治療,浸透圧性脱髄症候群

低ナトリウム血症とは

低ナトリウム血症症状

血清Na(採血でわかるナトリウム)濃度は135~150 mEq/Lの範囲に厳格に調節されていて,血清ナトリウム濃度<135mEq/Lになれば低Na血症です。

血清ナトリウムが

  1. 130mEq/l以下になると軽度の虚脱感や疲労感、認知症様症状が出現
  2. 120mEq/l以下では脳浮腫(脳がむくむ)から精神錯乱、頭痛、悪心、食思不振おこし
  3. 110mEq/l以下で脳浮腫がさらに悪化、痙攣、昏睡状態になり脳ヘルニア(脳圧が異常亢進すると、脳組織が隣接腔へ嵌入)で死亡します。

正常値:尿中Na量は4~8g/日、170mEq/日、尿中Na濃度118mEq/L

血漿浸透圧(血管内に水分をとどめる圧)は、下の近似式の如く。ほとんどが血中Naイオンにより決まります。

血漿浸透圧(mmOsm/L)=2×血中Naイオン+血中Glu(グルコース=糖)/18+血中BUN(尿素窒素)/2.8

尿浸透圧(mmOsm/L)=2×(尿中Naイオン+尿中Kイオン)+尿中BUN(尿素窒素)/2.8
=尿比重下2桁 x35

低ナトリウム血症の頻度

低ナトリウム血症は、入院患者の1-2%、外科治療患者の4%、ICU入院患者の30%に認められ、院内死亡の独立した危険因子です(Curr Neurol Neurosci Rep. 15(4):18,2005)。

低ナトリウム血症の種類[低浸透圧性低Na 血症(細胞外液量低下)]

細胞外液量,低浸透圧,低ナトリウム血症,副腎皮質機能低下症,アジソン病,中枢性塩類喪失症候群,低ナトリウム性脱水,低ナトリウム性脳症,治療,浸透圧性脱髄症候群

副腎皮質機能低下症(アジソン病)の低ナトリウム血症   [低浸透圧性低Na血症]

橋本病(慢性甲状腺炎)に自己免疫性の副腎皮質機能低下症(アジソン病)を合併することがあり(シュミット症候群と言います)、さらに、1型糖尿病を合併するとカーペンター症候群と言います[APS(多腺性自己免疫症候群)]。副腎皮質ホルモン欠乏から、体液量の正常の低ナトリウム血症おこします。

副腎皮質機能低下症(アジソン病)病因は

  1. 自己免疫性(特発性)が40%強
  2. 結核性が37%(CTで副腎に石灰化)減少中
  3. 真菌性や後天性免疫不全症候群(AIDS)によるものが増えています。

「肺結核治療中に副腎不全を呈した結核性アジソン病の1例」が報告されています。

副腎皮質機能低下症(アジソン病)低ナトリウム血症は、ナトリウム単独の異常と言う事はありません。必ず、高カリウム血症低血糖などを伴います。

老年期鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症(MRHE)/副腎皮質機能低下症では尿中ナトリウム濃度が上昇

中枢性塩類喪失症候群(CSWS: cerebral salt wasting syndrome)

中枢性塩類喪失症候群(CSWS: cerebral salt wasting syndrome)は、脳外傷・脳外科手術・くも膜下出血などで、

  1. BNP(brain natriuretic peptide、脳性Na利尿ペプチド)が過剰分泌
  2. 腎交感神経系の亢進

で、Na排泄が促進されておこる低ナトリウム血症です。

同じく中枢神経障害で生じるSIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)とは、尿浸透圧を始め検査所見は、ほぼ同じで鑑別は極めて困難です。中枢性塩類喪失症候群は、

  1. 細胞外液量(ECF)が減少
  2. 尿ナトリウムが異常高値(実際は40mEq/l以上、SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)でも同じ位になり、区別できません。)

になる点が異なるなんて言われますが、臨床の現場では、そう簡単にはいきません。SIADH(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群)は水余りで、中枢性塩類喪失症候群(CSWS)は脱水という正反対の病態なので、脱水か否かを見極めるのが最良の方法です(と口で言う程たやすくないのが現実ですが)。

中枢性塩類喪失症候群(CSWS)治療

中枢性塩類喪失症候群(CSWS)治療は、Naの大量投与です(NaCl 18g 分3など)。SIADHと間違えて水分制限をしたら、更に脱水が進行、循環血漿量が減少し血圧低下、凝固能が亢進し脳梗塞・心筋梗塞などを起こす危険あります(10g以上の食塩摂取は共通)。

尿細管性アシドーシス

近位尿細管性アシドーシス(2型RTA)は、近位尿細管での重炭酸イオン (HCO3-)再吸収能低下により、HCO3排泄率(FE HCO3)が15%以上になります。HCO3-を中和するため、間質からナトリウムイオン・カリウムイオンが分泌され、Na喪失による低ナトリウム血症になります。

橋本病(慢性甲状腺炎)合併シェーグレン症候群潜在性シェーグレン症候群間質性腎炎に合併するのは、水素イオンの分泌障害による遠位尿細管性アシドーシスなので関係ありません。

低ナトリウム性脱水   [低浸透圧性低Na 血症]

低ナトリウム性脱水は、

  1. 熱中症・下痢・嘔吐など体内から体外へ
  2. イレウス(腸閉塞)など体内から消化管内へ
  3. 膵炎など体内から腹腔内へ
  4. 横紋筋融解症:血管内から筋組織周囲間質へ

ナトリウムが失われる状態。体内にナトリウムを保つため尿からのナトリウム排泄が減り

Na排泄率 FENa=(尿Na/クレアチニン比)/(血Na/クレアチニン比) <0.01
低浸透圧のため口渇は少なく
頻脈・血圧低下する重症脱水では、体重の10%の水分が失われます。[(体重減少分の生理食塩水)x安全係数0.5 + 維持量1.5L]を24hで輸液。

※この際一日のNa補給は12mEq以下にする。急激な血中Na濃度の上昇は橋中心髄鞘崩壊症(浸透圧性脱髄症候群)をおこします。

低ナトリウム性脳症の治療

低ナトリウム性脳症の治療は、6の法則に従い、3%高張食塩水の点滴静注(Nephrol  Dial Transplant 29: iil-39,2014)

  1. 0.9%生理食塩水400ml+10%NaCl20mlx6アンプルで作成
  2. 0.6ml/kg/hの速度で開始。血清Naを1-2h毎に測定し、6mEq/6h以下の速度で補正する(低ナトリウム性脳症によるけいれんは6mEq/lの血清Na上昇で止まるとされます)
  3. けいれん・脳ヘルニアの兆候がなければ、初日は6mEq/日以下で3%高張食塩水止めます
  4. もし急速に血清Na上昇したら、5%ブドウ糖液などの低張液に変更(1日の血清Na上昇を6mEq/日以下にする)
  5. 血清Na値が120mEq/l以上になれば、生命の危機は脱しているため、Na補充はさらに緩徐に6mEq/日程にする

急速な血清ナトリウム上昇で浸透圧性脱髄症候群

急速な血清ナトリウム上昇で浸透圧性脱髄症候群起こします。橋を中心とする中枢神経の脱髄(橋中心髄鞘崩壊症)で、四肢麻痺・仮性球麻痺・けいれん・意識障害をきたし、重症例では死亡します。

橋中心髄鞘崩壊症は、48時間未満でおこる急速な低ナトリウム血症(脳外科手術後など)よりも、48時間以上経過しておこる慢性低ナトリウム血症で発症しやすいとされます。(日本内科学会雑誌 Vol105(4): 667-675, 2016)

浸透圧性脱髄症候群 MRI画像

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長崎甲状腺クリニック(大阪)

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