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甲状腺と副腎皮質機能低下症(副腎疲労性症候群)   [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー) 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見①甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。副腎の診療は一切、行っておりません。

甲状腺内分泌代謝の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺機能低下症に似ていて、合併もする副腎皮質機能低下症

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甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。

甲状腺機能低下症副腎皮質機能低下症(アジソン病,ACTH単独欠損症)に似ている合併している

  1. 成人成長ホルモン分泌不全症
  2. 亜鉛欠乏症
  3. 甲状腺と似ている女性更年期障害男性更年期障害
  4. 現代日本にも脚気(かっけ)・ビタミンB1欠乏

も御覧ください。

Summary

副腎疲労性症候群→正式には副腎皮質機能低下症です。甲状腺機能亢進症/バセドウ病,甲状腺機能低下症に症状が似ていて、合併もする副腎皮質機能低下症(アジソン病,ACTH単独欠損症)。低血糖・低ナトリウム血症・高カリウム血症・好酸球増加・好中球減少で疑い、ACTH、コルチーゾール測定。診断は、迅速ACTH負荷試験、ACTH分泌能の評価[原発性副腎皮質機能低下症、続発性(2次性)副腎皮質機能低下症の鑑別①CRH(1μg)負荷試験②インスリン低血糖試験]。治療はヒドロコルチゾン(コートリル®)10-20mg/日を内服。発熱・外傷・ストレス時は通常の2~3倍服用(シックデー ルール)。

Keywords

甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺機能低下症,副腎皮質機能低下症,アジソン病,ACTH単独欠損症,急性副腎不全,コルチゾール,ACTH,副腎疲労性症候群,甲状腺,副腎

副腎皮質機能低下症(副腎疲労性症候群)とは

副腎疲労性症候群→正式には副腎皮質機能低下症

副腎疲労性症候群」と言う言葉がネット上に見られますが、正式な医学用語としては、副腎皮質機能低下症 になります。要するに、ストレスに対処するために必要な副腎皮質ホルモンが足りず、十分、ストレスを受け止められない病態です。

甲状腺の病気に似ている副腎皮質機能低下症

甲状腺機能障害の症状と副腎皮質機能低下症の症状は似ているため、甲状腺の病気を疑っても甲状腺に異常なく、実は副腎皮質機能低下症のことがあります。また、甲状腺と副腎の病気は併発している事があり、互いの症状を悪化させ合うため、両方見つけて治療するのが大事です。副腎は90%障害されねば症状出ませんが、甲状腺の影響で出やすくなります。

副腎皮質機能低下症の症状

アジソン病の皮膚・爪の色素沈着

副腎皮質機能低下症の症状は

  1. 全身倦怠感・食欲不振(甲状腺機能亢進症/バセドウ病,甲状腺機能低下症に類似)
  2. 体重減少/筋力低下(甲状腺機能亢進症/バセドウ病に類似)
  3. 低血圧・低血糖症低ナトリウム血症(甲状腺機能低下症に類似)
  4. 腹痛・悪心・嘔吐
    ・下痢(甲状腺機能亢進症/バセドウ病に類似)
    ・便秘(甲状腺機能低下症に類似)
  5. 発熱
  6. 皮膚の色素沈着(副腎皮質機能低下症でACTH高値の場合)(甲状腺機能亢進症/バセドウ病に類似)
    (アジソン病の爪:黒い線が複数の手足の爪に現れます。皮膚の色素沈着より早期に気付かれやすい。老化現象・メラニン色素の沈着と鑑別要)
    (膝や肘、腰、脇の下などに色素沈着)

  7. 脱毛(甲状腺機能亢進症/バセドウ病,甲状腺機能低下症に類似)
  8. 精神症状(無気力、不安、うつ)(甲状腺機能亢進症/バセドウ病,甲状腺機能低下症に類似)
  9. 関節痛(バセドウ病関節症,抗甲状腺薬の副作用の関節痛,橋本病(慢性甲状腺炎)合併シェーグレン症候群に類似)
     
  10. 高カルシウム血症(副腎皮質機能低下症の6%)(Adrenal insufficiency. Lancet 361: 1881-1893, 2003) 。グルココルチコイド不足による消化管でのカルシウム吸収の亢進や腎でのカルシウム排泄の低下が関与するとされます。[Addisonʼs disease - clinical studies.A report of 108 cases. Acta Endocrinol (Copenh) 76:127-141,1974](甲状腺機能亢進症/バセドウ病,原発性副甲状腺機能亢進症に類似)。

などで、甲状腺機能亢進症/バセドウ病,甲状腺機能低下症に極めて良く似ています。上記症状があり、採血で甲状腺機能が正常で、でも異常が認められない場合、副腎皮質機能低下症を疑う必要があります。

長期にステロイドを使用した後、副腎皮質機能低下症おこす場合、医原性クッシング症候群によるクッシング徴候に、上記症状がプラスされます。

副腎皮質機能低下症の分類

副腎皮質機能低下症の分類として

  1. 原発性副腎皮質機能低下症
    自己免疫性副腎皮質炎、アジソン病:副腎皮質に対する自己免疫
    結核、真菌、後天性免疫不全症候群(AIDS)による副腎皮質障害
  2. 続発性(2次性)副腎皮質機能低下症
    ACTH単独欠損症:中高年男性に多い。下垂体から分泌される副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)の欠損
    視床下部・下垂体の疾患(下垂体腺種や頭蓋咽頭腫など)
    外因性ステロイドによる副腎廃用萎縮、ACTH分泌抑制
    (参考 下垂体前葉機能低下症 )

原発性副腎皮質機能低下症では、アルドステロン合成障害により、高カリウム血症を認めますが、続発性(2次性)副腎皮質機能低下症ではコルチゾールのみの障害なので高カリウム血症になりません。

副腎皮質機能低下症を疑う検査所見

  1. 低血糖低ナトリウム血症(甲状腺機能低下症に類似)高カリウム血症
  2. 好酸球(アレルギーの白血球)増加・好中球減少
  3. 心電図は低電圧/PR間隔とQT間隔の延長を示すことある

低ナトリウム血症:①コルチゾール、アルドステロン合成・分泌障害、②コルチゾール低値に対する代償性の抗利尿ホルモン分泌亢進

抗副腎皮質抗体(保険適応外)

ステロイド合成酵素に対する自己抗体。自己免疫性の副腎皮質機能低下症(アジソン病)で検出。

※保険適応外ですので------円(税抜き)掛かってしまいます。

副腎皮質機能低下症の診断

副腎皮質機能低下症の診断は、

  1. 迅速ACTH負荷試験(まず第一に行う負荷試験):原発性副腎皮質機能低下症だけなく、続発性(2次性)副腎皮質機能低下症でも2次的に副腎皮質が萎縮しているため低反応
    60分後18μg/dl以上を正常値とすると、続発性(2次性)副腎皮質機能低下症の過半数は低反応
    30分後20μg/dl以上を正常値とすると、続発性(2次性)副腎皮質機能低下症のほとんどは低反応
    (第113回日本内科学会 P84 続発性副腎不全診断の問題点)
  2. ACTH分泌能の評価[原発性副腎皮質機能低下症続発性(2次性)副腎皮質機能低下症の鑑別]
    ①CRH(1μg)負荷試験(コルチゾール頂値 18μg/dl以下なら確定、ACTH2倍以上なら原発性副腎皮質機能低下症)
    ②インスリン低血糖試験(CRH負荷試験でコルチゾール頂値 18μg/dl以上の場合行う。コルチゾール頂値 20μg/dl以下なら視床下部性)

※ACTH: 下垂体から分泌される副腎皮質刺激ホルモン

副腎不全症の診断フロ-チャート

厚生労働省の研究班が作成中の副腎不全症の診断フロ-チャート(案)です。(日本内科学会雑誌 Vol105(4): 640-646, 2016)

副腎不全症を疑うコルチゾール値の上限が、18μg/dl未満(正常値が20μg/dl未満)になっており、これでは、ほとんど全てが疑う対象になってしまいます。長崎クリニック(大阪)では、コルチゾール値が7μg/dl未満を負荷試験の対象と考えています。

インスリン低血糖試験=ITT

副腎皮質機能低下症の治療

副腎皮質機能低下症の治療適応

顕在性(はっきりとした)副腎皮質機能低下症は、副腎皮質ホルモン剤[ヒドロコルチゾン(コートリル®)]補充が必要になりますが、潜在性(軽いもの)は副腎皮質ホルモン剤を使うか否か、判断が難しい場合があります。

例えば、

  1. 早朝の血中コルチゾールが低値でも、入院して一日のコルチゾール量を調べれば正常である。
  2. 早朝の血中コルチゾールが低値でも、入院してACTH負荷試験をすれば、ややコルチゾール分泌のピークが遅れ、やや低値なだけで、コルチゾールの総分泌量が低下しているとは言い難い。
  3. 血中DHEA-S(デヒドロエピアンドロステロンサルフェート;コルチゾールより半減期長く、副腎皮質の状態をより正確に反映)が正常なら、副腎皮質ホルモン剤を使用する程の副腎皮質機能低下症とは考え難い。

副腎皮質機能低下症の治療方法

副腎皮質機能低下症の治療は

  1. ヒドロコルチゾン(コートリル®)10-20mg/日を内服します。
  2. 肥満予防のため、成人では15 mg/日の維持量が推奨されます。
  3. 朝が多めとなるよう、朝夕に分けて2:1の割合で投与します。
  4. 発熱・外傷などストレスにさらされた際は副腎クリーゼの危険あるため、グルココルチコイドの内服量を通常の2~3倍服用します。(シックデー ルール or レスキュー使用)
  5. 麻酔を伴う大手術時には 10倍以上に増量します。

副腎皮質ホルモンの効果減弱(代謝亢進)(甲状腺ホルモンの効果減弱と同じ)

  1. フェニトイン・フェノバルビタール・カルバマゼピン・リファンピシン

副腎皮質ホルモンの効果増強(肝臓の薬物代謝酵素CYP3A4を競合阻害)

  1. エストロゲン(経口避妊薬を含む)
  2. イミダゾール系抗真菌剤
  3. エリスロマイシン

副腎皮質機能低下症で副腎皮質ホルモンを服用中であることを証明するカードです。これがあれば、急性副腎不全(副腎クリーゼ)起こし、意識が無くなった時に、救急外来で迅速な診断・治療が可能になります。あなたの命を救う事になります。

副腎皮質ホルモンカード

妊娠時の副腎皮質機能低下症の治療

妊娠時副腎皮質機能低下症の治療は、

  1. 非妊娠時と変わりません。
  2. 妊娠初期の副腎皮質ホルモン増量は、口唇裂・口蓋裂などの胎児奇形をおこす危険性あるため、緊急時のみに限定します。
  3. 妊娠後期にヒドロコルチゾン5-10mg追加すると言う意見もありますが、必要ないと言う意見も多く、決着していません。[Clin Endocrinol (Oxf). 2013 Apr;78(4):497-502.]

副腎皮質機能低下症で甲状腺の病気が誘発

副腎皮質ホルモン(コルチゾール)はステロイドホルモンなので、自己免疫を抑える作用があります。副腎皮質機能低下症では、そのため自己免疫性甲状腺疾患(橋本病無痛性甲状腺炎バセドウ病)の発症も多くなります。無痛性甲状腺炎甲状腺機能亢進症/バセドウ病が発症すると、過剰な甲状腺ホルモンが副腎皮質ホルモン(コルチゾール)の代謝(分解)を促進し、副腎皮質機能低下症が更に悪化します。

急激な副腎皮質ホルモンの低下で自己免疫性甲状腺疾患(特に無痛性甲状腺炎)発症

  1. 下垂体腺腫術後の下垂体前葉機能低下症下垂体性副腎皮質機能低下症)で、コルチゾールの補充が不十分な場合、無痛性甲状腺炎を発症
  2. クッシング症候群で副腎腫瘍の切除後、無痛性甲状腺炎を発症

甲状腺の病気で副腎皮質機能低下症が悪化

甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺中毒症での副腎皮質ホルモン(コルチゾール)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺中毒症では、

  1. 血中のコルチゾールの分解が亢進し、低下します。
  2. 全身の代謝が亢進しているため、末梢組織でのコルチゾール必要量は増加し、相対的副腎不全状態にあります。
  3. 血中コルチゾールの9割以上と結合しているコルチゾール結合タンパク質(CBG; cortisol binding globulin)の分解が亢進、遊離コルチゾールが増え尿中コルチゾールが増加します。
  4. 交感神経系が活性化され、下垂体のACTH産生、副腎皮質でのコルチゾール産生が増加します。

以上のバランスにより、コルチゾールは上昇する場合も、低下する場合もある様です。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病

副腎皮質機能低下症甲状腺機能亢進症/バセドウ病を合併すると、過剰な甲状腺ホルモンが副腎皮質ホルモンを代謝分解し、副腎皮質機能低下症が悪化します。甲状腺のホルモンの数値以上に、全身倦怠感・筋力低下・体重減少・脱毛が進みます。(第56回日本甲状腺学会 P2-116 褐色細胞腫術後に診断に至った副腎不全を伴うバセドウ病の1 例)

亜急性甲状腺炎

亜急性甲状腺炎により急性副腎不全症を発症した症例報告があります。亜急性甲状腺炎の炎症と甲状腺中毒症(甲状腺ホルモンによる分解)による、副腎皮質ホルモン需要量増大が原因です。どの道、亜急性甲状腺炎の治療として副腎皮質ホルモン剤(プレドニゾロン)をレスキュー量以上で使用するのですが、亜急性甲状腺炎の診断・治療が遅れると急性副腎不全症になる危険あります。(第57回日本甲状腺学会 P1-042 亜急性甲状腺炎を契機に急性副腎不全症を発症した術後クッシング症候群の1 例)

無痛性甲状腺炎

無痛性甲状腺炎、特に軽度の潜在性甲状腺中毒症の場合でも副腎皮質機能低下症が悪化します。(第59回日本甲状腺学会P2-2-1 無痛性甲状腺炎を契機に副腎不全が顕在化したと思われる下垂体機能低下症の1例)

APS(多腺性自己免疫症候群)

APS(多腺性自己免疫症候群)2型

APSは複数の自己免疫病を併発する病態です。APS2型では橋本病(またはバセドウ病)に自己免疫性の副腎皮質機能低下症(アジソン病)を合併します(シュミット症候群)。

詳しくは、APS(多腺性自己免疫症候群)2型 を御覧下さい。

APS(多腺性自己免疫症候群)1型

多腺性自己免疫症候群(autoimmune polyendocrine syndrome: APS)1型は、自己免疫による副甲状腺の破壊(副甲状腺機能低下症)、副腎不全(アジソン病)と慢性粘膜皮膚カンジダ症(CMCC)。

詳しくは、APS(多腺性自己免疫症候群)1型 を御覧下さい。

自己免疫性甲状腺疾患(橋本病,バセドウ病)に合併する隠れ副腎皮質機能低下症(latent adrenal insufficiency)

甲状腺研究の先駆者であり大先輩である徳洲会八尾病院の山本智英先生が、自己免疫性甲状腺疾患(橋本病,バセドウ病)に合併する隠れ副腎皮質機能低下症(latent adrenal insufficiency)の存在を証明されました。自己免疫性甲状腺疾患(橋本病,バセドウ病)の約5%に隠れ副腎皮質機能低下症が存在するとの事です。(Eur Thyroid J. 2015 Sep;4(3):201-6.)

自己免疫性甲状腺疾患(橋本病,バセドウ病)治療後、甲状腺機能が正常化し、安定しているにもかかわらず、

  1. 倦怠感
  2. 胃腸症状
  3. 手足のむくみ
  4. 低血糖

が持続する場合、隠れ副腎皮質機能低下症を疑い、ACTH(副腎皮質刺激ホルモン)/コルチゾール(副腎皮質ホルモン)測定します。

ACTH正常値/コルチゾール低値(早朝 10.98μg/dl以下)なら、

  1. CRH(1μg)負荷試験(コルチゾール頂値 18μg/dl以下なら確定)
  2. インスリン低血糖試験(コルチゾール頂値 20μg/dl以下なら確定)

行い確定します(大阪市立大学 代謝内分泌内科に短期入院にて)。確定診断付けば、副腎皮質ホルモン補充開始。

中枢性(続発性)副腎皮質機能低下症と甲状腺異常

下垂体前葉機能低下症で中枢性甲状腺機能低下症と中枢性(続発性)副腎皮質機能低下症が同時に存在する事ある。副腎皮質ホルモン補充せず、先に甲状腺ホルモン補充すると、副腎皮質ホルモン(コルチゾール)代謝・分解進み、最悪、急性副腎不全/副腎クリーゼ。ACTH単独欠損症は自己免疫疾患で自己免疫性甲状腺疾患(橋本病、無痛性甲状腺炎、バセドウ病)合併、副腎皮質ホルモン欠乏で自己免疫を抑える作用が弱まり、それらが発症し易い。無痛性甲状腺炎、甲状腺機能亢進症/バセドウ病、TSH産生下垂体腺腫は過剰な甲状腺ホルモンが副腎皮質ホルモンを代謝分解、副腎皮質機能低下症悪化。

下垂体前葉機能低下症,中枢性甲状腺機能低下症,続発性副腎皮質機能低下症,副腎皮質ホルモン,甲状腺ホルモン,コルチゾール,ACTH単独欠損症,橋本病,無痛性甲状腺炎,バセドウ病

中枢性甲状腺機能低下症中枢性(続発性)副腎皮質機能低下症下垂体前葉機能低下症

下垂体前葉機能低下症で、中枢性甲状腺機能低下症中枢性(続発性)副腎皮質機能低下症が同時に存在するとき、起こる事はAPS(多腺性自己免疫症候群)2型の場合と同じです。ただ、原因が脳下垂体や視床下部など脳の中にあります。もちろん、中枢性と甲状腺自体・副腎自体という組み合わせもあります。さらに、脳下垂体に対する自己抗体が原因の自己免疫性下垂体炎も存在します。

中枢性(続発性)副腎皮質機能低下症(ACTH単独欠損症)潜在性甲状腺機能低下症

ACTH:副腎皮質刺激ホルモン分泌が低下する中枢性(続発性)副腎皮質機能低下症(ACTH単独欠損症)では、2次的に潜在性甲状腺機能低下症を呈することがあります。副腎皮質ホルモンを補充する事無く、先に甲状腺ホルモンを補充すると、副腎皮質ホルモンの代謝・分解が進み、中枢性(続発性)副腎皮質機能低下症が悪化します。最悪、急性副腎不全/副腎クリーゼもあり得ます。

もし、最初に体重減少・体毛脱落など、潜在性甲状腺機能低下症で説明できない症状があれば、ACTH(副腎皮質刺激ホルモン)、コルチゾール(副腎皮質ホルモン)も測定するべきです。(第54回 日本甲状腺学会 P130 潜在性甲状腺機能低下症を呈したACTH単独欠損症の4例)

中枢性(続発性)副腎皮質機能低下症(ACTH単独欠損症)無痛性甲状腺炎橋本病バセドウ病

ACTH単独欠損症

  1. 自己免疫疾患と考えられ、橋本病無痛性甲状腺炎など自己免疫性甲状腺疾患と合併する事あります。
  2. 副腎皮質ホルモン(コルチゾール)欠乏で、自己免疫を抑える作用が弱まり、自己免疫性甲状腺疾患(橋本病無痛性甲状腺炎バセドウ病)が発症し易くなります。
  3. 無痛性甲状腺炎甲状腺機能亢進症/バセドウ病が発症すると、過剰な甲状腺ホルモンが副腎皮質ホルモン(コルチゾール)の代謝(分解)を促進し、副腎皮質機能低下症が更に悪化します。

副腎皮質機能低下症で甲状腺の病気が誘発 を参照。

(第56回日本甲状腺学会 P2-109 ACTH 単独欠損症に無痛性甲状腺炎を合併した1 例)
(第56回日本甲状腺学会 P2-110 無痛性甲状腺炎を併発したために副腎不全が顕在化したACTH単独欠損症の1 例)

TSH産生下垂体腺腫

TSH不適切分泌症候群(SITSH)の一つ、TSH産生下垂体腺腫では、下垂体からTSH(甲状腺刺激ホルモン)が分泌され、甲状腺を刺激。中枢性の甲状腺機能亢進症になり、バセドウ病と同じ事になります。下垂体腫瘍の2次的影響で、ACTH(副腎皮質刺激ホルモン)の分泌が低下し、中枢性(続発性)副腎皮質機能低下症の状態になっている場合、過剰な甲状腺ホルモンが副腎皮質ホルモンを代謝分解し、副腎皮質機能低下症が悪化します。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)


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