高カルシウム血症と甲状腺,甲状腺機能亢進症/バセドウ病,副甲状腺機能亢進症[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌病態内科学（内分泌骨リ科）で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)では高カルシウム血症自体の治療を行っておりません。
Summary
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の高カルシウム血症は①骨破壊が亢進してカルシウムが溶け出す（骨粗しょう症も来す）、②躁(そう)状態になり躁病・双極性障害と間違われリチウム剤を投与され副甲状腺機能亢進症を発症、③APS（多腺性自己免疫症候群）で副腎皮質機能低下症を合併（著明な高カルシウム血症に）、④原発性副甲状腺機能亢進症を合併（高カルシウム血症性クリーゼに至るケースも）。⑤無痛性甲状腺炎、⑥甲状腺手術後ビタミンD中毒でも高カルシウム血症に。
Keywords
甲状腺,高カルシウム血症,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,副甲状腺機能亢進症,カルシウム,副甲状腺
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、甲状腺ホルモンの作用で破骨細胞と骨芽細胞が活性化され、骨代謝（骨分解）が亢進して骨粗しょう症になる可能性があります（Indian J Med Res. 2012 Mar;135(3):277-86.）。
そして、骨から溶け出したカルシウムで高カルシウム血症になる頻度は10-20％とされます（Ann Intern Med. 1966 Sep; 65(3):429-42.）。
但し、血清カルシウム濃度が12 mg/dL を超える事は極めて稀です（South Med J. 1996 Oct; 89(10):997-8.）。
60歳以上の甲状腺機能亢進症/バセドウ病患者の18.8%は、おそらくカルシトニンの欠乏から、血液中へ溶け出したカルシウムを下げられず高カルシウム血症に至ると考えられます。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病による骨粗しょう症・高カルシウム血症（Mol Clin Oncol. 2017 Feb; 6(2): 258–260.）
また甲状腺機能亢進症/バセドウ病では甲状腺の過剰から躁(そう)状態になり、神経科で躁病・双極性障害として炭酸リチウム（リーマス®）を投与されることがあります。炭酸リチウム（リーマス®）は副甲状腺の機能を亢進させ、10％の患者に高カルシウム血症を引き起こします（炭酸リチウム（リーマス®）で副甲状腺機能亢進症）。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病に原発性副甲状腺機能亢進症を合併すれば、高カルシウム血症は顕著になります[Saudi Med J. 2005 Jul;26(7):1119-21.][Aust N Z J Med. 1985 Oct;15(5):650-3.]。
高カルシウム血症性クリーゼに至るケースもあります[Endocr Regul. 2016 Oct 1;50(4):225-228.]。報告では、血清カルシウム値19.0 mg/dL まで上昇したそうです[Intern Med. 2015;54(7):813-8.]。
甲状腺クリーゼとは、甲状腺ホルモン過剰に対する生体の代償機構が破綻し、多臓器不全に陥った状態。要するに、死に至る危険性がある究極の甲状腺機能亢進症状態です。（命の危険:甲状腺クリーゼ ）
甲状腺クリーゼでは、
- 重度の骨代謝（破壊）亢進
- 異常発汗など水分不足による脱水
- おそらくは相対的な副腎皮質機能低下症（副腎皮質機能低下症でも高カルシウム血症 ）
などから、重症の高カルシウム血症を来す可能性があります。
横浜市立みなと赤十字病院の報告例では、補正Ca 12.2 mg/dL、P 4.1 mg/dL、intact PTH 21 pg/mL (副甲状腺ホルモンは抑制され低値)、1,25（OH）2D3 7 pg/mL (活性型ビタミンDは分解亢進と活性化抑制により低値)、25OHビタミンD 8.3 ng/dL (ビタミンD前駆体は分解亢進により低値)。(第60回 日本甲状腺学会 P1-5-5 甲状腺クリーゼに高カルシウム血症を併発した1例）
甲状腺クリーゼに伴う高カルシウム血症の治療には、点滴、カルシトニン注射、ビスフォスフォネート剤投与[Am J Med Sci. 2013 Oct;346(4):338-40.]。
副甲状腺機能低下症がマスクされる
元々、副甲状腺機能異常による低カルシウム血症があっても、甲状腺機能亢進症/バセドウ病による血中カルシウムの上昇ででマスクされているケースがあります。甲状腺機能亢進症/バセドウ病治療によって、甲状腺ホルモン値が改善すると共に、血清カルシウム値も低下していきます。
[※もっとも、大抵は、ハングリーボーン症候群(Hungry bone syndrome)と高を括ってしまい、副甲状腺機能低下症を疑いませんが・・。]
報告では、低カルシウム血症による手のしびれが起きるため、抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）の副作用と（思い込み）自己判断して、服薬を自己中断したそうです。甲状腺ホルモンが上昇（再発）し、血清カルシウム値が上昇すると手のしびれも改善します。患者さんにすれば、「抗甲状腺薬の副作用で手がしびれる」と勘違いしているので、抗甲状腺薬を飲まなくなり、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が悪化します。
(第53回 日本甲状腺学会 P-95 バセドウ病加療により顕在化した偽性副甲状腺機能低下症の1例)
APS(多腺性自己免疫症候群)において副腎皮質機能低下症(アジソン病)と甲状腺機能亢進症/バセドウ病によってマスクされた副甲状腺機能低下症の報告もあります。[Srp Arh Celok Lek. 1990 Mar-Apr;118(3-4):133-5.]
ビタミンD欠乏症がマスクされる
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では高頻度にビタミンD欠乏症を合併します(Endocr J. 2001 Aug;48(4):515-6.)が、骨分解による血清カルシウム上昇でマスクされます。
治療により甲状腺ホルモンが低下すると、ビタミンD欠乏症が顕在化、ハングリーボーン症候群も伴い血清カルシウムが低下する事があります。（第53回 日本甲状腺学会 P-108 極端な偏食のためバセドウ病加療中に著明な低 Ca 血症を来たした1 例）
無痛性甲状腺炎でも重度の高カルシウム血症を来します。[J Med Assoc Thai. 2012 Jan;95(1):119-23.]
甲状腺手術後副甲状腺機能低下症による低カルシウム血症に対し、カルシウム剤とビタミンD製剤、あるいはビタミンD製剤単独の投与がなされます。ビタミンDは脂溶性ビタミンなので体内に蓄積し、効き過ぎると高カルシウム血症を引き起こします（ビタミンD中毒）。[N Z Med J. 1980 Nov 26;92(672):383-4.]
尿中カルシウム排泄増加による浸透圧利尿で、さらに血中カルシウム濃度が上昇し脱水が増悪。①高度の脱水による口渇・多飲・多尿・頻脈など糖尿病のような症状、②高カルシウム血症による高血圧、便秘・消化性潰瘍・膵炎、中枢神経障害がおこります。
特に、脱水をおこしやすい高齢者の甲状腺手術後副甲状腺機能低下症は要注意です。高容量のビタミンD製剤、おまけにアスパラカルシウム、乳酸カルシウムなどまで併用している場合、ある程度減量しておくのが無難でしょう。
また、高齢者の場合、複数の医療機関から、複数の院外薬局で処方を受けている事が多く（ポリファーマシー）、いつの間にかカルシウムを含んだ薬（胃薬の「つくしAM散」は1包あたり0.3gの炭酸カルシウムを含有）が併用されていたりします。
報告では、85歳女性がカルシトリオール(ロカルトロール®)1.5μg/日（アルファカルシドール換算3.0μg/日）および乳酸カルシウム1.0g/日を服薬し、さらに脱水と「つくしAM散」投与により、補正Ca 19.1 mg/dL まで上昇。意識消失し高カルシウムクリーゼを起こしたそうです。（第53日本甲状腺学会 P-144 甲状腺術後の補充療法で健医薬の変更を契機に高カルシウムクリーゼを来たした一例）
副腎皮質機能低下症でも5-6%に高カルシウム血症をおこしますが、臨床症状を呈することは稀です(Lancet. 2003 May 31;361(9372):1881-93.) 。グルココルチコイド不足による
- 消化管でのカルシウム吸収亢進
- 腎でのカルシウム排泄低下
が関与するとされます。[Acta Endocrinol (Copenh). 1974 May;76(1):127-41.]。
甲状腺ホルモン過剰症(甲状腺機能亢進症/バセドウ病, 甲状腺中毒症)を合併すると[APS(多腺性自己免疫症候群)2型]、
- 甲状腺ホルモンによる骨吸収(骨分解)促進
- 過剰な甲状腺ホルモンが副腎皮質ホルモンを代謝分解して、副腎皮質機能低下症が悪化
するため、著明な高カルシウム血症を呈することがあります。報告では、血清カルシウム濃度が14.4 mg/dL まで上昇しています。
- 副甲状腺ホルモン(i-PTH) 16 pg/mL と抑制され、1,25(OH)2D3 濃度も低値
- ゾレンドロネート（ゾメタ®）投与も無効
- プレドニゾロン(PSL) 60 mg静注により血清カルシウム値低下
- 甲状腺中毒症の改善により、グルココルチコイド過剰分解も改善するため血清カルシウム値低下
[甲状腺中毒症および副腎機能低下症におけるカルシウム代謝の検討． 日本内分泌学会雑誌 83（Suppl 1）2007,142-143]（Aust N Z J Med. 1994 Jun;24(3):316.）（Rev Clin Esp. 1997 Jun;197(6):465-6.）
クッシング症候群（副腎皮質腺腫）で片側副腎摘出術後、無痛甲状腺炎と副腎機能低下症の同時発生により高カルシウム血症を来した報告もあります。[Intern Med. 2008;47(8):751-6.]
甲状腺機能亢進症/バセドウ病や甲状腺中毒症で著明な高カルシウム血症を呈し、副甲状腺ホルモン(i-PTH)と1,25(OH)2D3低値の時は、副腎皮質機能低下症の合併を疑わねばなりません。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
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