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甲状腺と高カルシウム血症・低カルシウム血症[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー検査 長崎甲状腺クリニック 大阪]

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甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌病態内科学(内分泌骨リ科)で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。尚、本ページは長崎甲状腺クリニック(大阪)の経費で非営利的に運営されており、広告収入は一切得ておりません。

高カルシウム血症・低カルシウム血症の心電図

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甲状腺編 では収録しきれない最新・専門の検査/治療です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)では高カルシウム血症低カルシウム血症自体の治療を行っておりません

Summary

甲状腺機能亢進症/バセドウ病は①骨破壊が亢進しカルシウムが溶け出し、②躁(そう)状態になり躁病としてリチウム剤投与され副甲状腺機能亢進症になり、③副腎皮質機能低下症を合併し、高カルシウム血症。①APS(多腺性自己免疫症候群)でバセドウ病/橋本病に自己免疫による副甲状腺機能低下症合併、②甲状腺機能亢進症/バセドウ病では高頻度にビタミンD欠乏症を合併し、③甲状腺手術後副甲状腺損傷・切除、④甲状腺機能亢進症/バセドウ病治療後、急激に甲状腺ホルモンが低下し、骨形成が亢進すると骨に大量のカルシウムが流入(ハングリーボーン症候群)、低カルシウム血症に。

Keywords

甲状腺,高カルシウム血症,低カルシウム血症,甲状腺機能亢進症,甲状腺機能低下症,バセドウ病,橋本病,副腎皮質機能低下症,副甲状腺機能低下症,ハングリーボーン症候群

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と高カルシウム血症

甲状腺機能亢進症/バセドウ病高カルシウム血症になる

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で骨からカルシウムが溶け出す

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、甲状腺ホルモンの作用で破骨細胞と骨芽細胞が活性化され、骨代謝(骨分解)が亢進、骨粗しょう症になる可能性があります(Indian J Med Res. 2012 Mar;135(3):277-86.)。

そして、骨から溶け出したカルシウムで高カルシウム血症になる頻度は10-20%とされます(Ann Intern Med. 1966 Sep; 65(3):429-42.)。

但し、血清カルシウム濃度が12 mg/dl を超える事は極めて稀です(South Med J. 1996 Oct; 89(10):997-8.)。

60歳以上の18.8%は、おそらくカルシトニンの欠乏から、血液中へ溶け出してきたカルシウムを下げきれず高カルシウム血症に至ると考えられます。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病による骨粗しょう症・高カルシウム血症

甲状腺機能亢進症/バセドウ病による骨粗しょう症・高カルシウム血症(Mol Clin Oncol. 2017 Feb; 6(2): 258–260.) 

甲状腺クリーゼでは重症の高カルシウム血症になる事も

甲状腺クリーゼとは、甲状腺ホルモン過剰に対する生体の代償機構が破綻し、多臓器不全に陥った状態。要するに、死に至る危険性がある究極の甲状腺機能亢進症状態です。(命の危険:甲状腺クリーゼ )

甲状腺クリーゼでは、

  1. 重度の骨代謝(破壊)亢進
  2. 異常発汗など水分不足による脱水
  3. おそらくは相対的な副腎皮質機能低下症副腎皮質機能低下症でも高カルシウム血症 )

などから、重症の高カルシウム血症になる可能性があります。

横浜市立みなと赤十字病院の報告例では、補正Ca 12.2 mg/dL、P 4.1 mg/dL、intact PTH 21 pg/mL (副甲状腺ホルモンは抑制され低値)、1,25(OH)2D3 7 pg/mL (活性型ビタミンDは分解亢進と活性化抑制により低値)、25OHビタミンD 8.3 ng/dL (ビタミンD前駆体は分解亢進により低値)。(第60回 日本甲状腺学会 P1-5-5 甲状腺クリーゼに高カルシウム血症を併発した1例)

甲状腺クリーゼに伴う高カルシウム血症の治療には、点滴、カルシトニン注射、ビスフォスフォネート剤投与。[Am J Med Sci. 2013 Oct;346(4):338-40.]

甲状腺機能亢進症/バセドウ病に炭酸リチウム(リーマス®)を投与し副甲状腺機能亢進症が誘発

また甲状腺機能亢進症/バセドウ病では甲状腺の過剰から躁(そう)状態になり、神経科で躁病として炭酸リチウム(リーマス®)を投与されることがあります。炭酸リチウム(リーマス®)は副甲状腺の機能を亢進させ、10%の患者に高カルシウム血症を起こします(炭酸リチウム(リーマス®)で副甲状腺機能亢進症)。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病が本来の低カルシウム血症をマスク、治療と伴に顕在化

副甲状腺機能低下症がマスクされる

元々、副甲状腺機能異常による低カルシウム血症があっても、甲状腺機能亢進症/バセドウ病でマスクされ、治療により甲状腺ホルモン値が改善すると伴に血清カルシウム値が低下していくケースがあります。

低カルシウム血症による手のしびれが起きるため、抗甲状腺剤(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)の副作用と思い込み自己中断してしまう。甲状腺ホルモンが上昇(再発)し、血清カルシウムも上昇すると手のしびれが改善します。患者さんにすれば、「抗甲状腺剤の副作用で手がしびれる」と勘違いしているので、抗甲状腺剤を飲まなくなり、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が悪化します。

(第53回 日本甲状腺学会 P-95 バセドウ病加療により顕在化した偽性副甲状腺機能低下症の1例)

APS(多腺性自己免疫症候群)において副腎皮質機能低下症(アジソン病)甲状腺機能亢進症/バセドウ病によってマスクされた副甲状腺機能低下症の報告もあります。[Srp Arh Celok Lek. 1990 Mar-Apr;118(3-4):133-5.]

ビタミンD欠乏症がマスクされる

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では高頻度にビタミンD欠乏症を合併します(Endocr J. 2001 Aug;48(4):515-6.)が、骨分解による血清カルシウム上昇でマスクされます。

治療により甲状腺ホルモンが低下すると、ビタミンD欠乏症が顕在化、ハングリーボーン症候群も伴い血清カルシウムが低下する事があります。(第53日本甲状腺学会 P-108 極端な偏食のためバセドウ病加療中に著明な低 Ca 血症を来たした1 例)

無痛性甲状腺炎でも重度の高カルシウム血症に

無痛性甲状腺炎でも重度の高カルシウム血症を来します。[J Med Assoc Thai. 2012 Jan;95(1):119-23.]

甲状腺と低カルシウム血症

甲状腺の病気低カルシウム血症の合併は

  1. APS(多腺性自己免疫症候群)
    APSは複数の自己免疫病を併発する病態です。バセドウ病/橋本病の自己免疫性甲状腺疾患と同じく、自己免疫による副甲状腺の破壊により副甲状腺ホルモンが不足すると、血液中のカルシウム濃度を維持できなくなり低カルシウム血症になります(副甲状腺機能低下症 )。
     
  2. ビタミンD欠乏症;甲状腺機能亢進症/バセドウ病では高頻度にビタミンD欠乏を合併するとの報告があります(Endocr J. 2001 Aug;48(4):515-6.)。
     
  3. 甲状腺手術後副甲状腺機能低下症
    バセドウ病/甲状腺腫瘍・甲状腺がんで甲状腺切除と同時に副甲状腺も取ってしまった場合、取らずに温存しても副甲状腺を栄養する血管を傷つけた場合などに、副甲状腺ホルモン不足が原因の低カルシウム血症がおこります。

    また、甲状腺癌術後のTSH 抑制療法に伴う
    低Mg(マグネシウム)血症で、副甲状腺機能低下症による低カルシウム血症になります。
    甲状腺摘術後、TSH 抑制療法
     
  4. ハングリーボーン症候群(Hungry bone syndrome):甲状腺機能亢進症/バセドウ病では骨分解が亢進しています。急激に甲状腺ホルモンが低下し骨形成が亢進すると、骨に大量のカルシウムが流入し、血液中のカルシウム濃度は低下して低カルシウム血症になります。
     
    ①短期間で強制的に甲状腺ホルモンを下げて行った甲状腺切除手術後(副甲状腺を2腺温存しても防ぎ切れない)[J Surg Res. 2023 Aug;288:202-207.][BMJ Case Rep. 2019 Oct 10;12(10):e231411.]
    ②甲状腺ホルモンを制御できず高値のままで行ったアイソトープ(放射性ヨウ素:I-131)治療後[J Pediatr Endocrinol Metab. 2014 Mar;27(3-4):379-82.]
    ③抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)治療が劇的に効いた後(日本救急医学会雑誌, 12(7): 372-376)]
     
    などに起こりやすく、
     
    a) 激な低カルシウム血症二次性QT延長症候群が誘発されるため危険です。(第66日本甲状腺学会 P11-2 甲状腺全摘術の周術期に無脈性心室頻拍をきたし心肺蘇生を要したバセドウ病の一例)
    b) アルファカルシドール 4.0 μg/日まで増量してやっと血中Ca値の安定化が図れた(第66日本甲状腺学会 P13-7 甲状腺全摘出術後にhungry bonesyndromeを呈したコントロール不良なBasedow病の一例)
    c) 炭酸カルシウム3g/日、乳酸カルシウム9g/日、アルファカルシドール1.5μg/日の経口投与、グルコン酸カルシウム11日間点滴(グルコン酸カルシウム水和物6800mg/日、カルシウム628mg/日相当)により、血清カルシウム濃度が改善。[BMJ Case Rep. 2019 Oct 10;12(10):e231411.]
バセドウ病超亜全摘出術後 甲状腺手術後副甲状腺機能低下症

バセドウ病超亜全摘出術後  遺残副甲状腺 超音波(エコー)画像;この1腺だけでは十分な副甲状腺ホルモンを産生できまず甲状腺手術後副甲状腺機能低下症に。

バセドウ病で甲状腺全摘出後 遺残副甲状腺

バセドウ病で甲状腺全摘出後 遺残副甲状腺;この1腺だけでは十分な副甲状腺ホルモンを産生できません。

低カルシウム血症の症状

甲状腺手術後高カルシウム血症(ビタミンD中毒)

甲状腺手術後副甲状腺機能低下症による低カルシウム血症に対し、カルシウム剤とビタミンD製剤、あるいはビタミンD製剤単独投与します。ビタミンDは脂溶性ビタミンなので体内に蓄積し、効き過ぎると高カルシウム血症を起こしますビタミンD中毒)。[N Z Med J. 1980 Nov 26;92(672):383-4.]

尿中カルシウム排泄増加による脱水で、さらに血中カルシウム濃度が上昇し、脱水が増悪。高度の脱水による口渇・多飲・多尿・頻脈など糖尿病のような症状、高血圧、便秘・消化性潰瘍・膵炎、中枢神経障害を起こします。

特に、脱水をおこしやすい高齢者の甲状腺手術後副甲状腺機能低下症は要注意です。高容量のビタミンD製剤、おまけにアスパラカルシウム、乳酸カルシウムなどまで併用している場合、あらかじめ減量しておくのが無難でしょう。

また、高齢者の場合、複数の医療機関から、複数の院外薬局で処方を受けている事が多く、いつの間にかカルシウムを含んだ薬(胃薬の「つくしAM散」は1包あたり0.3gの炭酸カルシウムを含有)が併用されていたりします。

報告では、85歳女性に対し、カルシトリオール(ロカルトロール®)1.5μg/日(アルファカルシドール換算3.0μg/日)および乳酸カルシウム1.0g/日併用し、さらに脱水と「つくしAM散」投与により、補正Ca 19.1 mg/dl まで上昇。意識消失し高カルシウムクリーゼを起こしたそうです。(第53日本甲状腺学会 P-144 甲状腺術後の補充療法で健医薬の変更を契機に高カルシウムクリーゼを来たした一例)

副腎皮質機能低下症でも高カルシウム血症

副腎皮質機能低下症でも5-6%に高カルシウム血症をおこしますが、臨床症状を呈することは稀です(Lancet. 2003 May 31;361(9372):1881-93.) 。グルココルチコイド不足による消化管でのカルシウム吸収の亢進や腎でのカルシウム排泄の低下が関与するとされます。[Acta Endocrinol (Copenh). 1974 May;76(1):127-41.]。

甲状腺ホルモン過剰症(甲状腺機能亢進症/バセドウ病, 甲状腺中毒症)を合併すると[APS(多腺性自己免疫症候群)2型]、

  1. 甲状腺ホルモンによる骨吸収促進
  2. 過剰な甲状腺ホルモンが副腎皮質ホルモンを代謝分解し、副腎皮質機能低下症が悪化

するため、著明な高カルシウム血症を呈することがあります。報告では、血清カルシウム濃度は14.4mg/dlまで上昇しています。

  1. 副甲状腺ホルモン(i-PTH) 16pg/mlと抑制され、1,25(OH)2D3も低値
  2. zoledronate(ゾメタ®)投与も無効
  3. prednisolone 60 mg静注により血清カルシウム値低下
  4. 甲状腺中毒症の改善により、グルココルチコイドの分解も低下するため血清カルシウム値低下

[甲状腺中毒症および副腎機能低下症におけるカルシウム代謝の検討. 日本内分泌学会雑誌 83(Suppl 1)2007,142-143](Aust N Z J Med. 1994 Jun;24(3):316.)(Rev Clin Esp. 1997 Jun;197(6):465-6.)

クッシング症候群副腎皮質腺腫)で片側副腎摘出術後、無痛甲状腺炎副腎機能低下症の同時発生により、高カルシウム血症を来した報告があります。[Intern Med. 2008;47(8):751-6.]

甲状腺機能亢進症/バセドウ病, 甲状腺中毒症で、著明な高カルシウム血症を呈し、副甲状腺ホルモン(i-PTH)と1,25(OH)2D3低値の時は、副腎皮質機能低下症の合併を疑わねばなりません。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療      長崎甲状腺クリニック(大阪)

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長崎甲状腺クリニック(大阪)


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