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甲状腺と高カルシウム血症・低カルシウム血症[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺 クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

高カルシウム血症・低カルシウム血症の心電図

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下

甲状腺編 では収録しきれない最新・専門の検査/治療です。

Summary

甲状腺機能亢進症/バセドウ病は①骨破壊が亢進しカルシウムが溶け出し、②躁(そう)状態になり躁病としてリチウム剤投与され副甲状腺機能亢進症になり、③副腎皮質機能低下症を合併し、高カルシウム血症。①APS(多腺性自己免疫症候群)でバセドウ病/橋本病に自己免疫による副甲状腺機能低下症合併、②甲状腺機能亢進症/バセドウ病では高頻度にビタミンD欠乏症を合併し、③甲状腺手術後副甲状腺損傷・切除、④甲状腺機能亢進症/バセドウ病治療後、急激に甲状腺ホルモンが低下し、骨形成が亢進すると骨に大量のカルシウムが流入(ハングリーボーン症候群)、低カルシウム血症に。

Keywords

甲状腺,高カルシウム血症,低カルシウム血症,甲状腺機能亢進症,甲状腺機能低下症,バセドウ病,橋本病,副腎皮質機能低下症,副甲状腺機能低下症,ハングリーボーン症候群

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と高カルシウム血症

甲状腺機能亢進症/バセドウ病高カルシウム血症になる

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で骨からカルシウムが溶け出す

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では破骨細胞と骨芽細胞が活性化されし、骨回転が亢進し、減少症・骨粗しょう症になります。さらに、60歳以上の18.8%は、おそらくカルシトニンの欠乏から、血液中へ溶け出してきたカルシウムを下げきれず高カルシウム血症に至ると考えられます。

甲状腺クリーゼでは重症の高カルシウム血症になる事も

甲状腺クリーゼは、甲状腺ホルモン過剰に対し生体の代償機構が破綻、多臓器不全に陥った状態、要するに、死に至る危険性のある究極の甲状腺機能亢進症状態です。(命の危険:甲状腺クリーゼ )

甲状腺クリーゼでは、重度の骨代謝(破壊)亢進、異常発汗など水分不足による脱水、おそらくは相対的な副腎皮質機能低下症(副腎皮質機能低下症でも高カルシウム血症 )も加わり、重症の高カルシウム血症になる可能性があります。

横浜市立みなと赤十字病院の報告では、補正Ca 12.2mg/dL、P 4.1mg/dL、intact PTH 21pg/mL(副甲状腺ホルモンは抑制され低値)、1,25(OH)2D3 7pg/mL(活性型ビタミンDは抑制され低値)、25OHビタミンD 8.3ng/dL(ビタミンD前駆体は摂取不足か、分解亢進か低値)との事です。(第60回 日本甲状腺学会 P1-5-5 甲状腺クリーゼに高カルシウム血症を併発した1例)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病にリチウム剤を投与し副甲状腺機能亢進症が誘発

また甲状腺機能亢進症/バセドウ病では甲状腺の過剰から躁(そう)状態になり、神経科で躁病としてリチウム剤を投与されることがあります。リチウム剤は副甲状腺の機能を亢進させ、10%の患者に高カルシウム血症を起こします。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病が本来の低カルシウム血症をマスク、治療と伴に顕在化

副甲状腺機能低下症がマスクされる

元々、副甲状腺機能異常による低カルシウム血症があっても、甲状腺機能亢進症/バセドウ病でマスクされ、治療により甲状腺ホルモンが改善すると伴に血清カルシウムが低下していく事があります。

低カルシウム血症による手のしびれが起きるため、抗甲状腺剤(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)を自己中断して甲状腺ホルモンが上昇し、血清カルシウムも上昇すると手のしびれが改善します。患者さんにすれば、「抗甲状腺剤の副作用で手がしびれる」と勘違いしているので、抗甲状腺剤を飲まなくなり、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が悪化します。

(第53回 日本甲状腺学会 P-95 バセドウ病加療により顕在化した偽性副甲状腺機能低下症の1例)

ビタミンD欠乏症がマスクされる

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では高頻度にビタミンD欠乏症を合併します(Endocr J. 2001 Aug;48(4):515-6.)が、骨分解による血清カルシウム上昇でマスクされます。治療により甲状腺ホルモンが低下すると、ビタミンD欠乏症が顕在化、ハングリーボーン症候群も伴い血清カルシウムが低下する事があります。(第53日本甲状腺学会 P-108 極端な偏食のためバセドウ病加療中に著明な低 Ca 血症を来たした1 例)

甲状腺と低カルシウム血症

甲状腺低カルシウム血症の合併は

APS(多腺性自己免疫症候群)
APSは複数の自己免疫病を併発する病態です。バセドウ病/橋本病の自己免疫性甲状腺疾患と同じく、自己免疫による副甲状腺の破壊により副甲状腺ホルモンが不足すると、血液中のカルシウム濃度を維持できなくなり低カルシウム血症になります(副甲状腺機能低下症 )。

ビタミンD欠乏症;甲状腺機能亢進症/バセドウ病では高頻度にビタミンD欠乏を合併するとの報告があります(Endocr J. 2001 Aug;48(4):515-6.)。

甲状腺手術後副甲状腺機能低下症
バセドウ病/甲状腺腫瘍で甲状腺切除と同時に副甲状腺も取ってしまった場合、取らずに温存した場合でも副甲状腺への血管を傷つけた場合などに、副甲状腺ホルモンが不足による低カルシウム血症になります。

④ハングリーボーン症候群(Hungry bone syndrome):甲状腺機能亢進症/バセドウ病では骨分解が亢進しています。
甲状腺切除後
アイソトープ(131-I)治療後
抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)治療後(日本救急医学会雑誌, 12(7): 372-376)]
急激に甲状腺ホルモンが低下し、骨形成が亢進すると骨に大量のカルシウムが流入し、血液中のカルシウム濃度が低下し低カルシウム血症になります。

甲状腺手術後高カルシウム血症(ビタミンD中毒)

甲状腺手術後副甲状腺機能低下症による低カルシウム血症カルシウム剤とビタミンD製剤、あるいはビタミンD製剤単独投与します。ビタミンDは脂溶性ビタミンですので体内に蓄積し効き過ぎると高カルシウム血症を起こしますビタミンD中毒)。

脱水など腎でのカルシウム排泄低下時に顕在化しやすく、高度の脱水による口渇・多飲・多尿・頻脈など糖尿病のような症状、高血圧、便秘・消化性潰瘍・膵炎、中枢神経障害を起こします。

特に、脱水おこしやすい高齢者の甲状腺手術後副甲状腺機能低下症は、要注意で、高容量のビタミンD製剤、おまけにアスパラカルシウム、乳酸カルシウムなどまで併用している場合、あらかじめ減量しておくのが無難でしょう。

また、高齢者の場合、複数の医療機関から、複数の院外薬局で処方受けている事が多く、いつの間にかにカルシウムを含んだ薬(胃薬の、つくしAM散は1包あたり0.3gの炭酸カルシウムを含有)が併用されている事あります。

報告例では、85歳女性に、カルシトリオール(ロカルトロール®)1.5μg/日(アルファカルシドール換算1.5μg/日)に、乳酸カルシウム1.0g/日併用し、脱水と「つくしAM散」により、補正Ca 19.1 mg/dl まで上昇、意識消失し高カルシウムクリーゼ起こしたそうです。(第53日本甲状腺学会 P-144 甲状腺術後の補充療法で健医薬の変更を契機に高カルシウムクリーゼを来たした一例)

副腎皮質機能低下症でも高カルシウム血症

副腎皮質機能低下症でも、6%に高カルシウム血症おこしますが、臨床症状を呈することは稀です(Adrenal insufficiency. Lancet 361: 1881-1893, 2003) 。グルココルチコイド不足による消化管でのカルシウム吸収の亢進や腎でのカルシウム排泄の低下が関与するとされます。[Addisonʼs disease - clinical studies.A report of 108 cases. Acta Endocrinol (Copenh) 76:127-141,1974]。

甲状腺ホルモン過剰症(甲状腺機能亢進症/バセドウ病, 甲状腺中毒症)を合併すると、

  1. 甲状腺ホルモンによる骨吸収促進
  2. 過剰な甲状腺ホルモンが副腎皮質ホルモンを代謝分解し、副腎皮質機能低下症が悪化

するため、著明な高カルシウム血症を呈することがあります。報告では、血清カルシウム濃度は14.4mg/dlまで上昇しています。

  1. 副甲状腺ホルモン(i-PTH) 16pg/mlと抑制され、1,25(OH)2D3も低値
  2. zoledronate(ゾメタ®)投与も無効
  3. prednisolone 60 mg静注により血清カルシウム値低下
  4. 甲状腺中毒症の改善により、グルココルチコイドの分解も低下するため血清カルシウム値低下
    [甲状腺中毒症および副腎機能低下症におけるカルシウム代謝の検討. 日本内分泌学会雑誌 83(Suppl 1)2007,142-143]。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病, 甲状腺中毒症で、著明な高カルシウム血症を呈し、副甲状腺ホルモン(i-PTH)と1,25(OH)2D3低値の時は、副腎皮質機能低下症の合併を疑わねばなりません。

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