甲状腺と低血糖 [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック 大阪]

甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 大学院医学研究科 代謝内分泌病態内科学で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。

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• 甲状腺の基本(初心者用)
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甲状腺ホルモンは腸管から血糖の吸収を促す作用があります。

甲状腺機能亢進症と低血糖症

1. 甲状腺機能亢進症では食後の過血糖及びその反動による反応性低血糖症が起こります。
    
2. 甲状線機能亢進症/バセドウ病治療薬のメチマゾール（メルカゾール）は、インスリン自己抗体を誘導し、インスリン自己免疫症候群による低血糖症を起こします。
    
3. 甲状腺クリーゼでは、右心不全に伴う肝不全による低血糖を生じます[Endocr J. 2009;56(6):747-52.]。低血糖後代謝性脳症で脳死状態になり死亡した報告例もあります。(第53回 日本甲状腺学会 P-93 著明な低血糖と肝不全を呈した甲状腺クリーゼの一例)[甲状腺クリーゼの危険性（死亡原因と後遺症）]

1. 食後の反応性低血糖症

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、過剰な甲状腺ホルモンの作用で

1. 消化管蠕動運動が亢進
2. 腸管Na+/グルコース共輸送体(SGLT1)発現の増加（Biochem J. 1998 Sep 15;334 ( Pt 3):633-40.）

により、腸からの糖吸収が亢進。食後の過血糖及びその反動で反応性低血糖症が起こります。。

2. インスリン自己免疫症候群

甲状線機能亢進症/バセドウ病治療薬のメチマゾール（メルカゾール）によるインスリン自己免疫症候群は、

1. メチマゾール（メルカゾール）のSH基(スルフヒドリル基)が持つ強力な還元作用（酸化還元反応の還元）により、インスリンが自己抗原化するの原因とされます。[Intern Med. 1999 Jun;38(6):482-5.]
   ※PTU(プロパジール、チウラジール)はSH基を持たないため起こりません。但し、メチマゾール（メルカゾール）で誘発された抗インスリン抗体は、PTU(プロパジール、チウラジール)に切り替えた後も4-12ヶ月は消えないため、あたかもPTUで誘発されたような錯覚をおこします。
    
2. インスリン自己抗体が産生されるには、特定の遺伝子HLA-DRB1＊04:06を有するHLA-Bw62/Cw4/DR4、HLA-DRB1*0406/0901などが関与し、アジア系に多いとされます（オッズ比＞1,000）。[Intern Med. 1999 Jun;38(6):482-5.][Exp Ther Med. 2014 Nov;8(5):1581-1584.][J Clin Endocrinol Metab. 1993 Jul;77(1):249-54.]
        
3. 投与開始後4～6 週の発症が多いとされますが、数ヶ月後に起こる場合もあります。報告例では、5ヶ月後に起こり、メルカゾール減量と6分割食により、低血糖発作が減少し、甲状線手術に移行できたそうです。（第56回 日本甲状腺学会 P2-012 チアマゾール減量と分割食導入により低血糖発作の発現頻度を減少しえたインスリン自己免疫症候群合併バセドウ病の一例）
   （筆者の経験では、低血糖症状が軽いため、糖分摂取すれば改善する症例が意外と多く、数年後に見つかる場合もあります）
    
4. 特にメルカゾールの量が多い場合（1日12錠など）に起こりやすく、メルカゾールの減量と分割食の導入で軽快し、その後インスリン自己抗体が消失するとされます。[Pediatr Diabetes. 2012 Dec;13(8):652-5.]
5. メルカゾールを減量しなくても、甲状腺機能が正常化していけば、バセドウ病抗体(TRAb)が減少してHLA-DR発現が低下→抗インスリン抗体が減少する可能性もあります。[Intern Med. 1999 Jun;38(6):482-5.]
    
6. 大抵、食後にメルカゾールを飲むため、メルカゾール内服後1-2時間して、めまい・吐き気などの症状が起こります。詳しく問診すれば、低血糖発作に辿り着きますが、メルカゾールを飲まなければ軽快するため、患者がメルカゾールを自己中断する場合があります。
7. また、一端、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が寛解（活動が沈静化）してメルカゾールを中止し、再発後にメルカゾール再投与した時にインスリン自己免疫症候群をおこす場合もあります。(第61回 日本甲状腺学会 O9-3 持続グルコースモニター（CGM）で血糖変動を観察したチアマゾールによるインスリン自己免疫症候群と考えられた一例）

インスリン自己免疫症候群自体の詳細は、インスリン自己免疫症候群 を御覧ください。

甲状腺機能低下症と低血糖症

1. 甲状腺機能低下症では糖吸収障害による低血糖症を起こします。
   甲状腺機能低下症/橋本病に自己免疫性の副腎皮質機能低下症（アジソン病）を合併する事があります(シュミット症候群)。副腎皮質ホルモン欠乏単独でも低血糖を起こすため、シュミット症候群はより重症の低血糖症になります。
    
   
2. 甲状腺機能低下症における究極の病態である粘液水腫性昏睡では、副腎皮質機能低下症も加わり、重症の低血糖症。
    

3. 多発性内分泌腫瘍症1型（multiple endocrine neoplasia type1; MEN1）でTSH以外のホルモンを分泌する下垂体腺腫による中枢性甲状腺機能低下症に、インスリン分泌内分泌腫瘍のインスリノーマが併発する可能性があります。

甲状腺以外の低血糖症は、 低血糖症 を御覧ください。

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