甲状腺と新型コロナウイルス(COVID-19)[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学附属病院 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
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甲状腺機能低下症であれ、甲状腺機能亢進症であれ、甲状腺ホルモン異常がある人は、新型コロナウイルス(COVID-19) 感染で重症化しやすく、死亡率が高いとの報告があります（Mol Cell Endocrinol. 2021 Feb 5;521:111097.）
また、新型コロナウイルス(COVID-19) が結合し、増殖するのに必要な細胞膜結合酵素アンジオテンシン変換酵素2は、甲状腺にも発現しています（発現していないとの意見もあり）。（Infect Dis Poverty. 2020 Apr 28;9(1):45.）
長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。新型コロナウイルスの診療、PCR検査は一切行っておりません。
新型コロナワクチンは取り扱っておりません。
Summary
甲状腺機能が低下すると全身の新陳代謝低下と低体温で2次的免疫不全に。甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS)補充開始したばかりで血中の甲状腺ホルモン値が正常化していない状態で新型コロナウイルス感染したら重症化して肺炎になるかも。甲状腺機能亢進症/バセドウ病で未治療（見つかっていない）、治療途中、服薬自己中断など甲状腺ホルモンが正常でない時に新型コロナウイルス感染すると致死率が十数%の甲状腺クリーゼ起こし生命に危険及ぼす可能性。甲状腺ホルモンが正常化していない甲状腺機能低下症/橋本病では新型コロナウイルス感染により致死率十数%の粘液水腫性昏睡に至る可能性。
Keywords
甲状腺機能低下症,免疫不全,甲状腺ホルモン,新型コロナウイルス,肺炎,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺クリーゼ,橋本病,粘液水腫性昏睡
新型コロナウイルス(COVID-19)感染症は、甲状腺の病気を持つ人にとって、他人事ではありません。
甲状腺機能低下症と免疫力低下には、いろいろな意見があります。甲状腺ホルモンの低下そのものが、免疫系統に直接影響する証拠はありません。[ただし、最近の基礎医学研究では甲状腺ホルモンそのものが免疫細胞に直接影響する結果が大半です（下記）]
甲状腺機能が低下した状態では、全身の新陳代謝の低下と、低体温による2次的な免疫不全が存在します。
例え、甲状腺機能低下症の方でも、甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）で血中甲状腺ホルモン濃度を正常範囲にコントロールすれば、正常な人と同じ免疫力になります。
しかしながら、甲状腺機能低下症が見逃されたり、甲状腺機能低下症と診断されても患者自身が治療を放棄、あるいは、甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）補充を開始して間がなく、血中甲状腺ホルモン濃度が正常範囲に到達していない状態では免疫不全の状態です。（第58回 日本甲状腺学会 P2-10-6 急速に進行した甲状腺機能低下症にRamsay Hunt症候群を認めた83歳女性の一例）
血中の甲状腺ホルモン値が正常化していない状態で、もし新型コロナウイルス感染したら、重症化して肺炎になるかもしれません。オミクロン株であれデルタ株であれ、重症化するのは免疫力が低下している人です。
また、甲状腺ホルモンが正常化していない甲状腺機能低下症/橋本病では、新型コロナウイルス感染により致死率が十数%の粘液水腫性昏睡に至る可能性があります。
さらに、新型コロナウイルス(COVID-19)感染症の社会的影響として、受診抑制による検査機会の減少、服薬アドヒアランス低下（特に通院中断）により、粘液水腫性昏睡 に至る可能性が懸念されます。
最近の基礎医学研究の論文
基礎医学の分野では、「甲状腺ホルモンそのものが免疫系の細胞に作用し活性化させる」研究結果が大半を占め、感染防御に大きな役割を担うとされます。（甲状腺と自然免疫 ）
（Front Endocrinol (Lausanne). 2019 Jun 4;10:350.）
甲状腺機能正常橋本病では？
甲状腺ホルモンが正常で、甲状腺を破壊する自己免疫抗体[抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)もしくは抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)]のみを持っている人＝甲状腺機能正常橋本病は、正常な人と同じ免疫力があります。
よって、正常な人より新型コロナウイルス(COVID-19)に感染しやすい事は無く、重症化しやすい事もありません。（参考までに新型コロナウイルスで重症化、死亡しやすい人）。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病で未治療（見つかっていない）、治療途中、服薬自己中断など甲状腺ホルモンが正常でない時に新型コロナウイルス(COVID-19)感染の炎症が加わると、全身の臓器が過剰な甲状腺ホルモンと炎症に耐えられなくなり、生命に危険が及ぶ危険性があります。このような状態は甲状腺クリーゼと呼ばれ致死率が十数%です（Lancet. 2016 Aug 27; 388(10047):906-918.）。
また、新型コロナウイルス(COVID-19)感染症の社会的影響として、受診抑制による検査機会の減少、服薬アドヒアランス低下（特に通院中断）により、甲状腺クリーゼ に至る可能性が懸念されます。
更に、甲状腺機能亢進症/バセドウ病は再発する病気です。例え、メルカゾール（あるいはプロパジール）服薬中で、甲状腺ホルモン値を正常に保っていても、投薬中止して安定していても、バセドウ病の活動性が高ければ再発する可能性があります。
例えば、メルカゾール1錠/日で何年間も安定した人と、メルカゾール6錠/日で何とか甲状腺ホルモン値が正常な人を比べればバセドウ病の活動性の差は歴然です。
バセドウ病の3大再発原因は、
- ストレス（感染症、精神的なもの、妊娠（前期）・出産）
- タバコ（受動喫煙含む）
- アレルギー
です。ついにスペインで、人類史上初の、新型コロナウイルスでバセドウ病が再発した可能性がある報告がなされました（下記）。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病で抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）服薬中の方は、例え何年-何十年経っても（確率は下がるでしょうが）無顆粒球症 を起こす危険があります。新型コロナウイルスは、重症例において血小板減少症、無顆粒球症、単球減少症、再生不良性貧血を引き起こします。（Am J Blood Res. 2020 Aug 25;10(4):60-67.）
抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）服薬中の方が新型コロナウイルス感染すれば、無顆粒球症を起こす可能性があります。
日本では、4年間、メルカゾール服薬で安定しているバセドウ病患者が、中等度の新型コロナウイルス感染症で入院治療中に無顆粒球症 を発症した報告があります（第64回 日本甲状腺学会 37-2 COVID-19の発症を契機に無顆粒球症を呈したバセドウ病の一例）
甲状腺機能亢進症/バセドウ病治療薬の抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）の最も危険な副作用は無顆粒球症 です。
無顆粒球症の症状は、新型コロナウイルス(COVID-19)感染とほぼ同じです。無顆粒球症 の方が、新型コロナウイルス(COVID-19)感染より遥かに緊急性が高く、待ったなしなので、新型コロナウイルス(COVID-19)感染と間違えられたら大変なことになります。（無顆粒球症の症状）
日本での甲状腺機能亢進症/バセドウ病治療の第一選択は、抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）による薬物治療ですが、欧米ではアイソトープ（放射性ヨウ素; 131-I）治療を第一選択にしています。その根拠は、「さっさと甲状腺を破壊して二度と再発しない様にすれば死ぬまでに掛かる医療費が安くつく」との医学と掛け離れた欧米的な発想です。それはさて置き、なるほど抗甲状腺薬さへ使わなければ無顆粒球症も起こらないので、コロナ禍でアイソトープ（放射性ヨウ素; 131-I）治療をさらに推す論文が欧米から出るのも納得できます[Adv Clin Exp Med. 2021 Jul;30(7):747-755.]。
ただし、アイソトープ（放射性ヨウ素; 131-I）治療の欠点があるため、筆者は日本の「バセドウ病治療ガイドライン 2019」の通り、抗甲状腺薬を第一選択にすべきと考えます。
信じられない研究結果が、イタリアから出ました。ICUに入るまでもなく、一般病棟に入院した中等症の新型コロナウイルス（COVID-19）感染患者の
- 約20％に甲状腺中毒症
- 約5％に甲状腺機能低下症
が認められました。（Eur J Endocrinol. 2020 Oct;183(4):381-387.）
甲状腺中毒症は、バセドウ病、無痛性甲状腺炎、亜急性甲状腺炎など原因を問わず、甲状腺ホルモンが過剰になる状態です。新型コロナウイルス（COVID-19）感染によるサイトカイン・ストーム(インターロイキン(IL)-2、IL-6、IL-7、顆粒球コロニー刺激因子(G-CSF)、インターフェロンガンマ誘発タンパク、単球遊走タンパク-1、TNFα；Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1033-1034.）が甲状腺に直接作用する可能性が考えられます（Hum Pathol. 2007 Jan;38(1):95-102.）。
また、新型コロナウイルス(COVID-19) が結合し、増殖するのに必要な細胞膜結合酵素アンジオテンシン変換酵素2は、甲状腺にも発現しています（発現していないとの意見もあり）（Infect Dis Poverty. 2020 Apr 28;9(1):45.）。しかし、現時点で、これらの甲状腺機能異常が新型コロナウイルス（COVID-19）による直接的な甲状腺の破壊で起きる証拠は報告されていません。
香港大学の報告でも、軽度から中等度の新型コロナウイルス（COVID-19）感染患者の約15%が甲状腺機能障害（甲状腺ホルモン異常）を示しました。約半数が潜在性甲状腺中毒症（軽度の甲状腺中毒症）、約半数が低T3症候群(ノンサイロイダルイルネス)です。
潜在性甲状腺中毒症と低T3症候群(ノンサイロイダルイルネス)の程度は、
- 炎症マーカーC反応性タンパク質(CRP)
- SARS-Cov-2ポリメラーゼ連鎖反応(PCR)サイクル閾値
に相関します。（J Clin Endocrinol Metab. 2021 Jan 23;106(2):e926-e935.）
下の写真は、新型コロナウイルス肺炎に罹った甲状腺機能正常橋本病患者の前後6か月の超音波(エコー)画像です。新型コロナウイルス肺炎発症時の甲状腺機能は不明ですが、少なくとも6カ月後は正常でした。しかし、発症前に比べて甲状腺は腫大し、下部の低エコー領域（黒い部分）が拡大しており、橋本病の炎症が増悪した可能性が推察されます。発症時には破壊性甲状腺炎（無痛性甲状腺炎）を起こしていても不思議ではありません。
新型コロナウイルス肺炎をおこす6か月前の甲状腺機能正常橋本病 超音波(エコー)画像
新型コロナウイルス肺炎発症6か月後の甲状腺機能正常橋本病 超音波(エコー)画像；発症前より甲状腺は腫大し、下部の低エコー領域（黒い部分）が拡大。
新型コロナウイルス（COVID-19）が自己免疫甲状腺疾患の引き金としても作用する可能性が報告されています。スペインの報告では、
- バセドウ病が寛解して35年経つ60歳の女性が、新型コロナウイルス（COVID-19）感染1か月後にバセドウ病を再発。
- 53歳の女性が、新型コロナウイルス（COVID-19）感染2か月後に甲状腺機能亢進症/バセドウ病を新規発症。
（SARS-COV-2 as a trigger for autoimmune disease: report of two cases of Graves' disease after COVID-19. J Endocrinol Invest. 2020 Oct;43(10):1527-1528.）
アメリカ、ミシガン州でも同様の報告があります（AACE Clin Case Rep. 2021 Jan-Feb;7(1):14-16.）
その発生機序として、新型コロナウイルス（COVID-19）感染により上昇したインターロイキン(IL)-2、IL-6、IL-7、顆粒球コロニー刺激因子(G-CSF)、インターフェロンガンマ誘発タンパク、単球遊走タンパク-1、TNFαなどのサイトカイン（Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1033-1034.）が甲状腺の免疫反応を誘発したと考えるのが自然でしょう。
新型コロナウイルス（COVID-19）感染後に、橋本病（慢性甲状腺炎）を基盤とする出産後甲状腺炎（無痛性甲状腺炎型）を発症した日本（和歌山県立医大）の報告があります。（Endocr J. 2021 Mar 28;68(3):371-374.）
まだ、新型コロナウイルス（COVID-19）に感染したのが、妊娠中でなくで良かったですね。新型コロナウイルス（COVID-19）も出産後甲状腺炎も治癒したそうです。
その発生機序として、新型コロナウイルス（COVID-19）感染により上昇したインターロイキン(IL)-2、IL-6、IL-7、顆粒球コロニー刺激因子(G-CSF)、インターフェロンガンマ誘発タンパク、単球遊走タンパク-1、TNFαなどのサイトカイン（Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1033-1034.）が甲状腺の免疫反応を誘発したと考えるのが自然でしょう。
副腎皮質ステロイド剤は、過剰（有害）な免疫反応（自己免疫など）を抑える良い効果がある一方、ウイルス感染に対する抵抗力も弱める諸刃の剣（もろはのやいば）です。
バセドウ病眼症（甲状腺眼症）で副腎皮質ステロイド剤（プレドニゾロン、リンデロンなど）飲んでいる方は、免疫力が抑えられているため、新型コロナウイルス(COVID-19)感染により重症化する危険が非常に高いです。甲状腺の病気の中で、最も危険な状態と言えます。真剣に新型コロナウイルスの予防策を取らねばなりません。
だからと言って、いきなり副腎皮質ステロイド剤（プレドニゾロン、リンデロンなど）を止めると、それこそ命に係わる副腎クリーゼ（急性副腎不全）、副腎出血 おこす危険があります（急な中止はダメ）。減量するなら主治医の指示に従い、ゆっくりと減らしていかねばなりません。また、失明の危険がある場合、副腎皮質ステロイド剤を減らす事自体、難しいです。
繰り返しますが、副腎皮質ステロイド剤（プレドニゾロン、リンデロンなど）を飲んでいる方は主治医とよく相談し、できる限りの新型コロナウイルス予防をしてください。
※当院では、一切、他院の患者さんの相談はお断りしています。あくまでも、御自分の主治医と相談してください。
新型コロナウイルス(COVID-19)感染でもバセドウ病眼症（甲状腺眼症）でも結膜炎
新型コロナウイルス(COVID-19)感染により結膜炎を生じるため、バセドウ病眼症（甲状腺眼症）による結膜炎と間違えない様注意。（J Med Virol. 2020 Jun; 92(6):589-594.）
亜急性甲状腺炎でも、副腎皮質ステロイド剤を数か月間投与します（亜急性甲状腺炎の治療 ）。しかも初期投与量は20ｍｇが一般的です。この間、新型コロナウイルスに感染すれば、間違いなく重症化して命の危険が生じます。
長崎甲状腺クリニック(大阪)では新型コロナウイルスの流行が終わるまで亜急性甲状腺炎の診療を停止（ステロイド投与中の新型コロナウイルス感染は重症化するため）。
亜急性甲状腺炎のステロイド治療は、新型コロナウイルス感染を起こしてもすぐに対処できるよう、コロナ病棟のある病院で行った方が良いと思います。
長崎甲状腺クリニック(大阪)では新型コロナウイルスの流行が終わるまで亜急性甲状腺炎の診療を停止(新型コロナウイルスによる亜急性甲状腺炎の報告あり、ステロイド投与中のコロナ感染は重症化)。
亜急性甲状腺炎のステロイド治療は、新型コロナウイルス感染にすぐ対処できるよう、コロナ病棟のある病院で行った方が良いと思います。
ついに恐れていたことが現実になりました。従来の一般コロナウイルスは亜急性甲状腺炎の原因としてのエビデンスはありませんでした。2002年に流行した旧型SARS-CoV-1感染の患者では、死亡者の病理解剖で甲状腺損傷が見つかっただけでした（Hum Pathol. 2007 Jan; 38(1):95-102.）
しかし、新型コロナウイルス感染後に亜急性甲状腺炎を発症した報告が続々出ています。新型コロナウイルス感染症状は、発熱、下痢、咳症状が多く、咽頭痛や喉（のど）の痛みは少ないので、新型コロナウイルス感染とは別の事態が起きているのに気付き易いかもしれません。
イタリアのピサ大学の第一例目は18歳の女性で、新型コロナウイルス感染自体は軽症（数日で完全回復）、PCRでSARS-CoV-2(COVID-19)陽性確認された15日後に亜急性甲状腺炎を発症（J Clin Endocrinol Metab. 2020 Jul 1;105(7):dgaa276.）
トルコ アンカラ市立病院の第2目は41歳の白人女性で、新型コロナウイルス感染自体は不顕性感染（症状皆無）、亜急性甲状腺炎の発症時にPCRでSARS-CoV-2(COVID-19)陽性を確認（J Endocrinol Invest. 2020 Aug;43(8):1173-1174.）
イタリアのピサ大学で更に4名が追加報告されました。4名ともは女性(29〜46歳)、新型コロナウイルス感染が落ち着いた6〜36日後に亜急性甲状腺炎を発症（J Clin Endocrinol Metab. 2020 Oct 1;105(10):dgaa537.）
その後、メキシコ（Case Rep Endocrinol. 2020 Sep 28;2020:8891539.）、ニューヨーク（Cureus. 2020 Dec 26;12(12):e12301.）でも報告がありました。
新型コロナウイルスは変異を続けており、亜急性甲状腺炎を起こし易い型、起こし難い型があるかもしれません。現時点で、日本の変異株での報告はありません。
その発生機序として、新型コロナウイルス（COVID-19）感染により上昇したインターロイキン(IL)-2、IL-6、IL-7、顆粒球コロニー刺激因子(G-CSF)、インターフェロンガンマ誘発タンパク、単球遊走タンパク-1、TNFαなどのサイトカイン（Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1033-1034.）が甲状腺の免疫反応を誘発したと考えるのが自然でしょう。
イタリアの新型コロナウイルス亜急性甲状腺炎 超音波(エコー)画像
矢印は炎症部
（J Clin Endocrinol Metab. 2020 Jul 1;105(7):dgaa276.）
日本の厚生労働省も、イギリスの国民保健サービス（NHS）も、不急の甲状腺手術/入院・131-Iアイソトープ治療は延期する様、全医療機関に通達を出しています（外科手術トリアージ）。
甲状腺に限らず、全身麻酔手術は、正常な免疫を低下させ、術後肺炎・術後感染症の危険が生じます。特に、術後甲状腺機能低下症では、更に免疫力が低下し危険です。
しかし、進行性の甲状腺がん、薬剤で重症副作用（無顆粒球症 劇症肝炎 など）が出て、あるいは甲状腺クリーゼ おこし手術しか選択肢の無いバセドウ病は、命の危険を覚悟してするしかありません。
バセドウ病のアイソトープ（放射性ヨウ素; 131-I）治療後1年間は甲状腺ホルモンが乱高下します。甲状腺機能低下症になった時は、免疫力が低下し、新型コロナウイルス感染すれば重症化します[アイソトープ（放射性ヨウ素; 131-I）治療後1年間 ]。
新型コロナウイルス（COVID-19）感染において、入院時の低T3症候群(ノンサイロイダルイルネス)は、年齢、炎症・組織障害マーカー（C反応性タンパク質：CRP）とは無関係に、その後の増悪の有無の予測因子です。低T3症候群(ノンサイロイダルイルネス)になっている新型コロナウイルス（COVID-19）感染者は、入院後に増悪する可能性があります。（Clin Endocrinol (Oxf). 2021 Apr 4:10.1111/cen.14476.）
オミクロン株とデルタ株・初期の新型コロナウイルス（COVID-19）には大きな違いがあります。新型コロナウイルス（COVID-19）も変異を繰り返すうちに、より生存に適した形態に進化しているようです。有史以来、ウイルスと哺乳類、人類は共存する形で進化してきました。生物のDNAにはウイルス由来と考えられる部分が存在します。ウイルスは生物を宿主として増殖し、生物はウイルスDNAを取り込んで進化を繰り返します。即ち、感染力は強いが、宿主の生命を奪わないウイルスが生存には有利なのです。宿主（感染した患者）が死亡すれば、感染したウイルスも同時に死滅し増殖できません。
オミクロン株はデルタ株・初期の新型コロナウイルス（COVID-19）に比べ、感染力は強いが毒性（重症化率）は低いとされます。オミクロン株は爆発的に増えていますが、重症者はデルタ株ほどではありません。もちろん、ワクチンの普及や、ある程度有効な抗ウイルス薬や抗体製剤の開発の恩恵もあるでしょう。
もう一度くらい変異すれば、感染力はさらに強まるものの、弱毒化が進みインフルエンザ、うまくいけば風邪程度になると言う専門家もいます（5類感染症への格下げ）。
オミクロン株の症状もデルタ株・初期の新型コロナウイルス（COVID-19）とは異なります。
- 発熱（72％）
- 咳（58％）
- だるさ（50％）
- のどの痛み（44％）
- 鼻水・鼻閉（37％）
- 呼吸困難（6％）、嗅覚障害（2％）、脱毛は少ない
1-3はデルタ株と共通ですが、のどの痛み、鼻水・鼻閉はデルタ株・初期の新型コロナウイルス（COVID-19）ではほとんどありませんでした。呼吸困難、嗅覚障害、脱毛が少ないのもオミクロン株の特徴です。重篤な症状が少なく、風邪と変わらない症状に変化しています。（沖縄県の50人のオミクロン株陽性者による解析）
発熱・のどの痛みが揃ったので、益々、亜急性甲状腺炎と紛らわしくなりました。
デルタ+オミクロンの混合ウイルス「デルタクロン株」
デルタ株とオミクロン株両方の特徴を持つ混合ウイルス「デルタクロン株」が世界中で見つかっています。今の所、主流でなく散発的に見つかる程度で、どのような性質かはっきりしていません。最悪、デルタ株の高い病原性とオミクロン株の強い感染力を併せ持っていた場合、「デルタクロン株」の流行により感染者と重症者が一気に増える危険性があります。
甲状腺の病気（バセドウ病、橋本病、甲状腺腫瘍）は、優先接種の対象になるの？
甲状腺の病気（バセドウ病、橋本病、甲状腺腫瘍）は、優先接種の対象になる基礎疾患には含まれません。新型コロナワクチンの問診票の「基礎疾患を持っているか？」の項目には記載が必要です。
ただ、甲状腺癌の進行した状態、あるいは甲状腺癌末期は優先接種の対象になる可能性があります（主治医とよく相談ください）。
当院で治療している患者さん以外の方の、新型コロナワクチン相談は一切お断りしています。
尚、当院では新型コロナワクチン接種および副反応には対応しておりません。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
最後までお付き合いいただき、誠にありがとうございました。
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
も御覧ください
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,浪速区,生野区,天王寺区,東大阪市も近く。
