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甲状腺と風邪薬/痛み止め・急性扁桃炎(溶連菌感染)でバセドウ病再発! [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺と風邪薬

甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等   糖尿病編 をクリックください

Summary

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で甲状腺ホルモンが安定していない状態では、使うとマズイ風邪薬があります。葛根湯などに含まれるマオウ、エフェドリン、メトキシフェナミン、ジプロフィリン、無水カフェイン、塩酸フェニレフリン、塩酸ナファゾリン、塩酸(硝酸)テトラヒドロゾリンなどは、甲状腺機能亢進症/バセドウ病症状を悪化。バファリンなどは、遊離型甲状腺ホルモン(FT3とFT4)を増加させます。急性扁桃炎(溶連菌感染)は甲状腺機能亢進症/バセドウ病発症・増悪の誘因。

Keywords

甲状腺,風邪薬,急性扁桃炎,溶連菌,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,再発,葛根湯,マオウ,エフェドリン,甲状腺ホルモン

甲状腺と風邪薬

薬局・ネットで売られているかぜ薬などに「甲状腺の悪い方は医師の指示を受けてください」という注意書きがあります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で甲状腺ホルモンが安定していない状態では、短期間の服薬でも使うとマズイ風邪薬は存在します。しかし、甲状腺の機能が安定している状態なら、風邪薬を短期間飲んでも問題ありません。ただし、何年~何か月使い続けた場合様々な害が起こります。

  1. 交感神経を刺激する成分は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病で問題になります。葛根湯、麻黄湯(マオウトウ、インフルエンザに保険適用あり)などに含まれるマオウ、エフェドリン、メトキシフェナミン、ジプロフィリン、無水カフェイン、塩酸フェニレフリン、塩酸ナファゾリン、塩酸(硝酸)テトラヒドロゾリンなどは、甲状腺ホルモンの作用を増強させ、甲状腺機能亢進症/バセドウ病症状を悪化させます。
     
  2. 抗コリン剤(ヨウ化イソプロパミド)も、副交感神経をブロックし、相対的に交感神経を優位にするため、甲状腺ホルモンの作用を増強させ、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させます。抗ヒスタミン剤[マレイン酸クロルフェニラミン、マレイン酸カルビノキサミン(=シベロン)、フマル酸クレマスチン、ジフェンヒドラミン塩酸、ジフェニルピラリンメキタジン(スイッチOTC薬)、酒石酸アリメマジン]も抗コリン作用を有しますが、抗ヒスタミン剤は抗アレルギー剤でもあるため、アレルギーで悪化する甲状腺機能亢進症/バセドウ病の活動性を低下させる可能性もあります。
     
    長期間、活動性のある甲状腺眼症(バセドウ眼症)のみ
    、抗コリン剤/抗ヒスタミン剤で緑内障発作の危険あります。ただし、活動の停止した甲状腺眼症(バセドウ眼症)は、緑内障との因果関係ありません。(Ophthalmology. 1997 Jun;104(6):914-7.)
     
    活動中の甲状腺眼症(バセドウ眼症)
    で、ステロイド剤の治療受けているなら、ステロイド緑内障おこしており、抗コリン剤/抗ヒスタミン剤で急性緑内障発作が誘発される危険性あります。
     
  3. 大半の市販されている風邪薬はヨードを含んでいます。長期的に服用しなければ問題ありませんが、何か月も飲み続ければヨードの過剰摂取に一役買う事になります。
     
  4. イソジン・のどスプレー/フ×ニ○シ△コーワ(無色/クリア色透明なので、だまされてしまいますが)は、ヨードが主成分です。のどの粘膜から100%吸収されます。風邪の時だけ、うがいするのは問題ありませんが、毎日・必ず外から帰宅した際に行うのはいけません。イソジン手洗い液も皮膚から0.1%吸収されます。( ヨードと甲状腺 )
     
  5. 附子(アコニチン:トリカブト)を含む漢方:麻黄附子細辛湯(まおうぶしさいしんとう)など。サリン・有機リン中毒と同じでアセチルコリン分解酵素阻害。甲状腺機能低下症の徐脈を増悪。

抗コリン剤/抗ヒスタミン剤による急性緑内障発作

抗コリン剤/抗ヒスタミン剤による急性緑内障発作が起きた場合、症状は

  1. 急激な頭痛・むかつき/嘔吐・全身倦怠感(風邪の悪化と勘違いして、抗コリン剤/抗ヒスタミン剤入りの風邪薬を追加して飲み、さらに悪化)
  2. 急激な眼痛;甲状腺眼症(バセドウ眼症)の悪化と勘違い
  3. 急激なブラックアウト(目の前が暗く、しかし意識ははっきりしています)、視力低下;ここまで来ると失明の危険あり

くれぐれも、長期間、活動性のある甲状腺眼症(バセドウ眼症)活動中の甲状腺眼症(バセドウ眼症)で、ステロイド剤治療受けている方は、市販の風邪薬をうかつに飲まない様に!

甲状腺と風邪薬/痛み止め

甲状腺ホルモンが上昇

甲状腺と医療機関で出す風邪薬/痛み止め

非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)の中で、特にバファリンなどは、甲状腺ホルモン結合蛋白(TBP)から甲状腺ホルモンを遊離させ、遊離活性型のFT3とFT4を増加させます。そのため甲状腺機能亢進症/バセドウ病で、まだ甲状腺ホルモンが高い状態では、さらに甲状腺ホルモンが上昇する危険性あります。バファリン以外の非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)を使用します。

胃潰瘍/十二指腸潰瘍

また、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)は、多少なりとも胃腸の粘膜を傷害します。甲状腺ホルモンが正常であれば問題ありませんが、甲状腺機能亢進症/バセドウ病で、まだ甲状腺ホルモンが高い状態では、交感神経の活性化のため、胃潰瘍・十二指腸潰瘍ができやすいのです。このような状態では、バファリン・ボルタレンなど胃粘膜障害作用の強い非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)は避け、アセトアミノフェン(カロナール®)などの胃粘膜障害起こし難い薬を使用すべきです。(ただし、胃粘膜保護剤、胃潰瘍の危険高そうなら胃酸分泌抑制剤も併用すべきです。)

ロキソニン®については、単独でロキソニン潰瘍の危険あるため、胃粘膜保護剤、危険高そうなら胃酸分泌抑制剤の併用が無難でしょう。

急性扁桃炎(溶連菌感染)でバセドウ病再発!!

A群ベータ溶連菌(化膿性連鎖球菌)による急性扁桃炎は、ありふれた病気です。しかし、様々な2次疾患を引きおこします。

  1. バセドウ病発症・増悪:バセドウ病発症・増悪の多い時期と溶連菌性急性扁桃炎の流行期は一致します。(詳細は下記)
     
  2. ヘノッホシェーンライン紫斑病(小動脈血管炎)の誘因  (下記)
     
  3. 急性糸球体腎炎/急性管内増殖性糸球体腎炎(パルボB19ウイルスでもおこります)
     
  4. 人食いバクテリア (下記;劇症型溶血性連鎖球菌感染症(oxic Shock-like Syndrome))
     
  5. 結節性紅斑:感染アレルギーによる痛い結節、溶血性連鎖球菌以外にもベーチェット病、サルコイドーシスによることも。(結節性紅斑の治療で無痛性甲状腺炎甲状腺機能低下症
     
  6. A群レンサ球菌性髄膜炎(下記)

針治療後 に発症 した激症型A群 レンサ球菌感染症が長崎県、神奈川県、近畿では長浜赤十字病院等で続々報告されています。針でやせる・糖尿病がよくなるなど嘘八百の針治療にだまされないよう!

1, バセドウ病発症・増悪と溶連菌感染症

バセドウ病発症・増悪の多い時期と溶連菌性急性扁桃炎の流行期は一致します。バセドウ病発症・増悪は、春から夏(特に6月)・12月に多いとされ、A群β溶血性連鎖球菌感染症の流行のピークに一致します。

実際、溶連菌性急性扁桃炎罹患後、バセドウ病発症・増悪する症例は多数存在し、宮下クリニックは174例を甲状腺学会で報告しています。(第55回 日本甲状腺学会 O-05-05 A群β溶血性連鎖球菌感染症とバセドウ病発症・増悪:季節変動に関する変動)

バセドウ病発症・増悪の原因として、アレルギー性鼻炎・花粉症も有名であり、春から夏のピークに一致します。溶連菌感染症のピークに重なるため、どちらも影響していると思われます。( 甲状腺とアレルギー性鼻炎・アトピー性皮膚炎・好酸球増多症・アナフィラキシー )

2, IgA血管炎(アナフィラクトイド紫斑、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病

IgA血管炎(アナフィラクトイド紫斑、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病)(小動脈血管炎)の誘因
溶連菌による上気道炎、パルボウイルスB19ウイルス(家族内発症ある、無痛性甲状腺炎も誘発)、水痘帯状疱疹ウイルス感染に続いて発症

小血管周囲の多核白血球を中心とした炎症性細胞浸潤と血管壁のIgA沈着

  1. 70%:紫斑の皮膚症状、下腿伸側を中心に小豆大、軽度隆起、融合する紫紅色斑
  2. 60%:関節痛
  3. 50%:紫斑病性腎炎:生検でメサンギウム領域にIgA沈着を認め、IgA腎症と鑑別要です。大半は、短期的に予後良好ですが、再発がしばしばあります。重症型は、免疫複合型急速進行性糸球体性腎炎で、急速進行し補体低下します。予後を最も左右する。
  4. 50%:腹痛、消化管出血。十二指腸・小腸の血管炎、急性腹症で手術されるほどの激痛になることも。

ヘノッホシェーンライン紫斑病では、血液凝固の最終段階で他の血液凝固因子を網目状につなぎ合わせる血液凝固第ⅩⅢ因子が低下しており、PT-INRが延長、補充治療がなされます。

ヘノッホシェーンライン紫斑病

ヘノッホシェーンライン紫斑病の皮膚症状(紫斑)と十二指腸・小腸の血管炎(Dig Endosc 2014 ;533-6.)

ヘノッホシェーンライン紫斑病 十二指腸・小腸の血管炎

IgA血管炎(アナフィラクトイド紫斑、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病)と甲状腺の病気の鑑別

バセドウ病/甲状腺機能亢進症で、抗甲状腺薬MMI(メルカゾール)、PTU(プロパジール、チウラジール)服薬中の方は、

  1. ANCA関連血管炎
  2. 薬剤誘発性過敏症 (重症薬疹と言う表現も出来ると思います)

との鑑別が問題になります。紫斑、関節痛、急速進行性糸球体腎炎などが似ています。

4. 劇症型溶血性連鎖球菌感染症(oxic Shock-like Syndrome)

劇症型溶血性連鎖球菌感染症(Toxic Shock-like Syndrome)は人食いバクテリア(主にStreptococcus pyogenes)が:医師に届出義務のある全数把握疾患。

A群ベータ溶血連鎖球菌だけでなく、B群溶連菌でもおこります。侵入経路は皮膚・咽頭・膣など。

症状は、手足の筋肉が急に痛くなり腫れてきます。 熱発、水疱形成し、数時間~数日で急速に腐っていきます(壊死性筋膜炎)。敗血症性ショック、多臓器不全で30%が死に至りますが、間に合えばペニシリン大量+クリンダマイシン投与、デブリドメント(壊死組織除去)+ドレナージ(排膿)が効きます。(臨床医 2001; 27: 1509-1511.)

診断は

  1. 水疱内容液をA群ベータ溶血連鎖球菌抗原キットで調べる
  2. 血液塗抹標本で溶連菌を確定
  3. 水泡内容液培養、血液培養(間に合わない)
  4. 下肢CT検査

顔面-頸部にかけて発症した劇症型A群溶連菌感染症

顔面-頸部にかけて発症した劇症型A群溶連菌感染症が報告されています。あたかも、甲状腺未分化癌甲状腺原発悪性リンパ腫橋本病急性増悪の様で、急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍の合併・鑑別も重要です。ただ、これら甲状腺の病気も劇症型A群溶連菌感染症ほど急速ではありません。

報告では、耳掃除した後から耳出血・耳漏で発症。見る見る内に、顔面-頸部が発赤し、中~下咽頭に全周性の腫脹を認め気管切開。頸部腫脹部を切開すると、筋膜は灰白色に変色し排膿は見られず、白濁した滲出液を認め壊死性筋膜炎の状態。(Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho (Tokyo) 108: 226-229, 2005)

5. A群レンサ球菌性髄膜炎

A群レンサ球菌性髄膜炎は、成人の髄膜炎に占める割合は1~2%と少ない[厚生労働省.速報(平成24年度・疫学解析)]。治療薬はアンピシリン。橋本脳症と鑑別。成人での死亡率は27%( Clin Infect Dis 2002; 34: e32-e36.)

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)

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長崎甲状腺クリニック(大阪)

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