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チラーヂンS錠の飲み方・副作用・チラーヂンS錠が下痢/食事/薬で吸収されない? [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

チラージンS

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編  内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等  糖尿病編 をクリックください

Summary

甲状腺ホルモンそのものは人間の体内に存在する物質なので副作用おこるはずありません。唯一、チラーヂンS錠(レボチロキシン ナトリウム)は添加物としてトウモロコシデンプン、三二酸化鉄などが含まれ、薬剤アレルギー/薬剤性肝障害の原因になる。(潜在性甲状腺機能低下症では動脈硬化が進行、隠れ狭心症・心筋梗塞の可能性あり、チラーヂンS(チラージンS)で顕在化します。また、チラーヂンS吸収障害おこす病気/薬剤/食物(大豆/濃いコーヒー等)があります。チラーヂンSは朝食30分以上前(起床時すぐ)、水道水・さゆで飲むのがベスト。飲み忘れたら昼食30分前か夕食30分前か眠前に。

Keywords

甲状腺ホルモン,副作用,チラーヂンS,レボチロキシン,薬剤アレルギー,薬剤性肝障害,甲状腺機能低下症,吸収障害,大豆,甲状腺

※「チラーヂンS」と「チラージンS」、「ヂ」と「ジ」どちらが正しいと言う訳ではありませんが

チラージンS錠で副作用

甲状腺ホルモンそのものは、人間の体内に、自然に存在する生体物質です。甲状腺機能低下症では、不足分の甲状腺ホルモンを補充するだけなので、副作用がおこるはずありません。

問題は、チラーヂンS錠(レボチロキシン ナトリウム)に含まれる添加物。および(潜在性)甲状腺機能低下症で動脈硬化が進行、隠れ狭心症・心筋梗塞になっている状態で、チラーヂンS(チラージンS)を投与すると、甲状腺ホルモンの心臓刺激作用により、それらが顕在化します。

チラーヂンS錠12.5μg

チラーヂンS錠12.5μg

チラーヂンS錠25μg

チラーヂンS錠25μg

チラーヂンS錠50μg

チラーヂンS錠50μg

チラーヂンS錠75μg

チラーヂンS錠75μg

チラーヂンS錠100μg

チラーヂンS錠100μg

チラーヂンS散

チラーヂンS散

レボサイロキシン25μg(ジェネリック)

レボサイロキシン25μg「サンド」®

レボサイロキシン50μg(ジェネリック)

レボサイロキシン50μg「サンド」®

薬剤アレルギー・薬剤性肝障害(アレルギー性肝障害)

唯一、チラーヂンS錠(一般名:レボチロキシン ナトリウム)には、添加物として部分アルファー化デンプン、トウモロコシデンプン、D-マンニトール、三二酸化鉄、その他3成分(非公表)が含まれ、薬剤アレルギーの原因になります。

  • チラーヂンS錠12.5μg、25μgのピンク色は三二酸化鉄
  • チラーヂンS錠100μgの黄色は黄三二酸化鉄
  • サンド製薬のレボチロキシン ナトリウム「サンド」®にはトウモロコシでなく、バレイショデンプン

稀ですが、過敏症状(薬疹;発疹、かゆみ)や薬剤性肝障害(アレルギー性肝障害)おこします。チラーヂンS錠が原因か調べるにはリンパ球刺激試験(DLST)を」行います。リンパ球刺激試験(DLST)が陽性になれば診断付きますが、実際陽性はめったにありません。

チラーヂンS錠による薬剤性肝障害(アレルギー性肝障害)は、特に着色料の三二酸化鉄が原因と考えられています。よって、チラーヂンS錠12.5μg、25μg、100μgでおこるが、無着色のチラーヂンS錠50μg、75μgでは起こらない可能性があります。[日本内科学会雑誌 102(1) 143-146 (2013.1)]

リンパ球刺激試験(DLST):Ⅳ型アレルギーを診断。薬剤アレルギー症状が見られても、発症直後は陰性が多く、陽性になるのは1~2 ヵ月後で役立たずのこと多い。(午後・休日前はできません)

チラーヂンS錠開始後、数カ月間は肝臓の数値を調べる

チラーヂンS錠による薬剤性肝障害(アレルギー性肝障害)は、まれですが一定の割合で認められます。現在、長崎甲状腺クリニック(大阪)でも12人(H30.9現在)おられます。もちろん、AST(GOT)、ALT(GPT)が100を超える前に見つけて、チラーヂンS散に変更し、大事には至りません。チラーヂンS錠開始後、最低数カ月間は肝臓の数値を調べるべきです。長崎甲状腺クリニック(大阪)ではチラーヂンS錠開始後は、必ず甲状腺機能と同時に、肝臓の数値もチェックします。

チラーヂンS錠による薬剤性肝障害(アレルギー性肝障害)が疑われたら

チラーヂンS錠による薬剤性肝障害(アレルギー性肝障害)が疑われたら、迷わずチラーヂンS散に変更してください。チラーヂンS散の添加物はトウモロコシデンプンだけですので、トウモロコシアレルギーが無い限り薬剤性肝障害(アレルギー性肝障害)はおこりません。

薬剤性肝障害(アレルギー性肝障害)を起こしているのに、チラーヂンS錠を飲み続けたら

チラーヂンS錠による薬剤性肝障害(アレルギー性肝障害)に気付かず、原因不明の肝障害として延々と検査を続け、チラーヂンS錠を中止せずに飲み続けたらどうなるか?1年以上飲み続けた報告では、AST 281 IU/l(正常値10-40)、ALT 540 IU/l(正常値5-45) とトンデモナイ値になったそうです。(第56回日本甲状腺学会 P1-083 チラーヂンS 錠内服後に発症した薬剤性肝障害の1 例)

極めて稀だが甲状腺ホルモン剤で重症肝障害

極めて稀ですが甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン(L-T4);普通に考えるとチラーヂンS錠で、レボサイロキシン「サンド」®でないと思いますが]で重症肝障害おこした報告もあります。

68歳女性で、TSH 44.313 μU/mLの橋本病に、甲状腺ホルモン剤(L-T4)12.5 μg開始、1 か月して25 μg に増量後3日にAST 3102 IU/L、ALT 1846 IU/L、T-Bil 8.38 mg/dL と高度の肝障害を認めたそうです。肝生検にて、小葉中心性に肝細胞の壊死・周囲の胆管内には胆汁栓・門脈域には炎症細胞浸潤を認め薬剤性肝障害と診断。(第59回日本甲状腺学会 O7-5 甲状腺ホルモン剤にて重症肝障害を来した橋本病の一例)

更に、PMDA(医薬品医療機器総合機構)の報告には死亡例も含まれているため、チラーヂンS錠開始後は、必ず肝機能を調べねばなりません。

薬剤アレルギー・薬疹

意外と報告例が少ない、チラーヂンS錠による薬疹(薬剤アレルギー)ですが、甲状腺ホルモンが抗原となり起こるのでなく、チラーヂンS錠の添加物が原因と考えられます。

チラーヂンS散の添加物はトウモロコシデンプンだけなので、トウモロコシアレルギーが無い限り、チラーヂンS散に変更すれば解決します。

トウモロコシアレルギーがある場合、サンド製薬のレボチロキシン ナトリウム錠「サンド」®はトウモロコシでなく、バレイショ(じゃがいも)デンプンなので、バレイショ(じゃがいも)アレルギーが無ければ使用可能。ただし、レボチロキシン ナトリウム錠「サンド」®は散剤が存在しません。よって、何らかの添加物が薬疹(薬剤アレルギー)の原因となり得ます。

それ以外の方法として、T3 製剤へ変更すれば薬疹が改善したとする報告もあります(第57回日本甲状腺学会 P2-063 Levothyroxine sodium(Thyradin S)により薬疹を認めた慢性甲状腺炎の1 例)。

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、RASTアレルゲン検査で

トウモロコシとバレイショ(じゃがいも)を調べます。

隠れていた狭心症・心筋梗塞が顕在化

そもそも甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、既に狭心症・心筋梗塞の一歩手前の可能性あります。甲状腺ホルモンは直接心臓に作用するため、隠れていた狭心症・心筋梗塞が顕在化する場合があります(これをチラージンS錠の副作用とは言えませんが・・・)。 詳細はこちら

特に高齢者では狭心症・心筋梗塞の予備軍の可能性を考慮し、甲状腺ホルモン補充は低用量から少しずつ慎重に増量する必要があります。長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺の初診の方は、最初に心電図を録らせていただき、チラージンS錠投与後にも再度心電図検査を行います。

ただ、中にはチラージンS錠投与前に精密検査行い、狭心症・心筋梗塞の可能性が完全に否定されても、最低量のチラージンS錠で心筋梗塞おこす場合もあり得ます。群馬大学の報告では、68歳の男性、事前に負荷心筋シンチで虚血性心疾患合併を否定し、チラージンS錠12.5 μg/日の最小量で開始したにも係らず亜急性心筋梗塞起こしたそうです。高齢者の甲状腺機能低下症は、例え狭心症や心筋梗塞の既往が無くとも、チラージンS錠投与後に発症しうることを忘れてはなりません。(第56回 日本甲状腺学会 P1-070 レボチロキシン補充療法中に心筋梗塞を発症した橋本病の2 例)

チラーヂンS錠が下痢/食事/薬で吸収されない?

チラーヂンS吸収障害おこす病気

チラーヂンSは腸から吸収されます。チラーヂンSの腸からの吸収を妨げる病気があります。

  1. セリアックスプルー:セリアックスプルーは,小麦・大麦・ライ麦に含まれるタンパク質・グルテンに対する自己免疫性下痢
  2. 二糖類分解酵素欠損症:乳糖不耐症(牛乳で下痢)など二糖類分解酵素欠損症は糖消化吸収不全症
  3. 家族性低脂血症(家族性低βリポタンパク血症):低コレステロール血症、低トリグリセライド血症、低LDLコレステロール血症とあたかも甲状腺機能亢進症/バセドウ病のようです。有棘赤血球,網膜色素変性,吸収不良を示します。 
  4. 短腸症候群・炎症性腸疾患(ヘリコバクター・ピロリ他 胃腸食道と甲状腺
  5. 盲管症候群(腸内細菌異常増殖)・消化吸収不良(胃手術後・肝胆膵障害)
  6. 薬剤性(下記)
  7. 副甲状腺機能低下症
    腎皮質機能低下症(アジソン病)
    カルチノイド症候群
    WDHA症候群(水様下痢低カリウム血症無胃酸症候群):血管作動性小腸ペプチド(VIP)を分泌する非β膵島細胞腫瘍

薬剤性チラーヂンS吸収障害

チラーヂンS吸収障害おこす薬剤は、

  1. カルシウム剤・鉄剤・亜鉛製剤(チラーヂンSを吸着する)(あるいは、これらのサプリ)
  2. 骨粗しょう症治療薬 ラロキシフェン(エビスタ®)機序は不明
  3. 抗癌剤 フトラフール(5FU)・抗リウマチ剤 メソトレキセート(MTX)(リウマトレックス®)
  4. 抗生物質シプロキサン®(短期服薬の薬なのでさほど影響ないです。機序は不明)
  5. 慢性腎不全の進行を抑える薬:クレメジン®(活性炭)
    慢性腎不全/慢性腎臓病(CKD)の高リン血症治療薬セベラマー
    高カリウム血症の治療薬:calcium polystyrene sulfonate(ケイキサレート®)
  6. コレステロールを下げる(コレステロールの腸からの吸収を抑えるコレスチラミン(クエストラン®)、コレスチミド(コレバイン®)
  7. 胃薬(下記)
薬剤性チラーヂンS吸収障害

(参考)(第54回 日本甲状腺学会 P228 calcium polystyrene sulfonateによるlevothyroxineの吸収障害)

チラーヂンS吸収障害おこす胃薬

  1. 胃酸を抑える薬は、胃液の酸性度をアルカリ側に変えるため、チラーヂンSの吸収が悪くなります。
    ネキシウム®(エソメプラゾール)は特に強い胃酸分泌抑制に加え、吸収障害をおこすマグネシウムを含みます
  2. 胃薬:(アルミニウム・マグネシウム・亜鉛を含む)(チラーヂンSを吸着する)
    酸化マグネシウム
    亜鉛[ポラプレジンク(プロマック®)]
    アルミニウム剤(アルサルミン®)
    市販薬:新キャベジンコーワS®(マグネシウム・カルシウムを含みます)
    スクラルファート®(アルミニウムを含み:チラーヂンSの62%を吸収できなくします)

チラーヂンS吸収障害おこす食べ物

空腹ならチラーヂンSは80%が小腸から吸収されますが、食事と同時では70%に低下します。

特にチラーヂンSの吸収を妨げる食物は

  1. 豆乳・豆腐・納豆・大豆製品(牛乳よりはるかに強力にチラーヂンS吸収阻害)
  2. エスプレッソ(非常に濃いコーヒー):チラーヂンSの吸収率を20%低下させる
  3. 異常な量の食物繊維(ドライフルーツの過剰摂取):チラーヂンSの吸収率を55%低下させる
  4. 乳製品(牛乳・チーズ・ヨーグルト)に含まれるカルシウム(Ca)

(図;「上條甲状腺クリニックの甲状腺疾患Q&A」より)

チラーヂンS吸収障害

大麦若葉の食物繊維はキャベツの約15倍、白米の約10倍以上でチラーヂンS錠の吸収障害の原因になります。〇△ダ酵素も多量の食物繊維を含みます。

薬剤を吸着する作用を利用!厄転じて福となす、ダイズ油で解毒?

ダイズ油は動脈硬化を防ぐレシチンを含みます。ダイズ油の脂肪乳化剤イントラリピッド輸液は、消耗性疾患の栄養補給に有用ですが、最近、脂溶性薬剤(局所麻酔剤・3環系抗うつ剤・ベータブロッカー・Ca拮抗薬)の解毒剤として注目されます。日本麻酔科学会の「局所麻酔薬中毒への対応プラクティカルガイド」にも局所麻酔薬中毒時の投与が推奨されています。

チラーヂンS吸収を良くするには?

チラーヂンS吸収を良くするには

  1. 食事の30-60分前に飲む
  2. 眠前に飲む(ただし、眠くて飲み忘れに注意)
  3. チラーヂンS錠剤でなく、チラーヂンS散剤(粉)にする
  4. チラーヂンS錠剤を水に溶かし、水溶性チラーヂンSにする。(第58回 日本甲状腺学会 O-7-1 水溶性レボサイロキシン(LT4)投与が有効であったLT4偽性吸収障害の2例)

患者さんのチラーヂンS飲み間違い・ノンコンプライアンス症候群

本当に恐ろしのは患者さんのチラーヂンS飲み間違い

チラーヂンSの有害作用でもっとも多いのは、甲状腺機能低下症患者さんの飲み間違い(特に飲み過ぎ)です。認知症の方が、既にチラーヂンSを飲んだことを忘れ、もう一度飲んでしまう例があります。これでは、人工的な甲状腺中毒症になります。誰かが服薬を管理する必要があります。あるいは、薬を曜日ごとに仕分けする便利グッズは効果大です。

患者さんが意図的にチラーヂンSを飲まないノンコンプライアンス症候群

ノンコンプライアンス(noncompliance)とは、患者が医師の処方薬剤を指示通りに服用しないことです。

吸収障害無いのに、いくらチラーヂンSを増やしても、食前・眠前に飲み方を変えても、一向に甲状腺ホルモンが上がらない場合。実は患者さんが

  1. 意図的に薬を飲まない
  2. 本当にルーズな性格で飲み忘れる
  3. 甲状腺機能低下症を軽く考えて、ついつい飲み忘れる
  4. 認知症で服薬を自己管理できない

ノンコンプライアンス症候群の事があります。

DOTS(直接監視下服薬短期療法)

悪質なのは、患者さんが意図的に薬を捨てたり、服薬後のどに指を入れて吐いたりしても、「ちゃんと飲んでいる」と嘘をつくノンコンプライアンス症候群です。

いずれの場合も、入院して服薬管理をすれば、甲状腺機能低下症が見る見る良くなり、驚いてしまいます。directly-observed-treatment-short-course-thumbnail = DOTS(直接監視下服薬短期療法)と言います。

薬を飲むことを拒否する

とあるケースでは、「毎日欠かさず飲んでるよ!」と言っていながら、入院してDOTS(直接監視下服薬短期療法)行うと、「絶対、飲まんわい!」と服薬拒否し、やはり飲んでいなかった事が判明する場合も・・。

チラーヂンS 75μg /チラーヂンS 100μg は、間違いの元

チラーヂンS 75μg も販売されてはいますが、そこまで多種になると患者さんが混乱する元になります。また、長崎甲状腺クリニック(大阪)の処方箋を多く扱う院外薬局なら問題ないのですが、チラーヂンSをあまり多く扱わない院外薬局、アルバイトの不慣れな薬剤師が多く来る院外薬局では処方ミスの元になりかねません。

さらに、チラーヂンS 75μg は粒が大きく、甲状腺が大き方、甲状腺腫瘍がのどを圧迫している方は、飲みにくいようです。長崎甲状腺クリニック(大阪)ではチラーヂンS 75μg を使用しない事にしています。(チラーヂンS 50μg +25μg 錠で処方いたします。)

チラーヂンS 100μg はさらに粒が大きく、甲状腺が大き方、甲状腺腫瘍がのどを圧迫している方は、飲みにくいです。長崎甲状腺クリニック(大阪)ではチラーヂンS100μg を可能な限り使用しない事にしています。用量が大きいだけに、慣れていない薬局・薬剤師が、12.5μg25μg50μgと間違えて出すとトンデモナイ事になります、 (チラーヂンS 50μg x 2錠で処方いたします。)

結局、チラーヂンS錠は、いつ?どのように?飲めばいいの?

チラージンS飲み忘れ

結局、チラーヂンS錠は、いつ?どのように?飲めばいいのでしょうか。

  1. 吸収を邪魔する食べ物・飲み物と腸の中で出会わない様にする
    ①食前30分前に飲めば、30分かけてチラーヂンSはほぼ吸収されます。吸収された後なら何を食べても問題ありません。
    ②特に朝食30分以上前(起床時すぐ)なら、夜間に空腹時間が最も長いため、腸の中でチラーヂンSが夕食に食べたものと出会う可能性低くなります。
    ③昼食前なら30分以上前に飲むと、腸の中でチラーヂンSが朝食に食べたものと出会うため、30分前が最適
    夕食前なら30分以上前に飲むと、腸の中でチラーヂンSが昼食に食べたものと出会うため、30分前が最適
    眠前なら夕食からできるだけ時間を空けた方が良い。腸の中でチラーヂンSが夕食に食べたものと出会うため
  2. 水道水・白湯(さゆ)で飲んだ方がベスト。無理ならお茶やミネラルウオーター、ただし、カルシウムイオン、マグネシウムイオンにより、チラーヂンSの吸収が少し悪くなります。牛乳・豆乳・100%ジュースはダメ、チラーヂンSの吸収が最も悪くなります。
  3. もし、朝食30分以上前(起床時すぐ)に飲み忘れたら?昼食30分前に飲む。それも忘れたら夕食30分前に飲む。最後にやっと飲み忘れに気付いたら、眠前に飲む。
    チラーヂンSの半減期(血中濃度が半分になる期間)は7日なので、少々飲む時間がズレても(7日後の事なので)問題ありません。
    眠前は、飲み忘れたら後がありません。前日飲み忘れたからと言って、翌日に2日分飲むのは絶対ダメです。いくら、ゆっくり血中濃度が上昇すると言っても、2倍量になれば甲状腺中毒症状が出る危険性があります。

結論

チラーヂンSは朝食30分以上前(起床時すぐ)、水道水・白湯(さゆ)で飲むのがベスト。

飲み忘れたら昼食30分前 or 夕食30分前 or 眠前に飲む。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

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