腹水・胸水と甲状腺(粘液水腫性腹水、CA125)[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー検査 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学附属病院 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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Summary
甲状腺機能低下症の4%未満に腹水（蛋白濃度が高い粘液水腫性腹水）。粘液水腫性腹水自体が腹膜を刺激し、卵巣癌の腫瘍マーカーCA125 の産生を増加させる。甲状腺ホルモン（チラーヂンS）補充療法により腹水は消失し、約1カ月遅れてCA125も正常値に。特に甲状腺ホルモン値（FT4,FT3）が低いと粘液水腫性腹水（腹水穿刺・利尿剤に反応悪く改善に時間を要す）・胸水（利尿剤で速やかに消失）・心嚢液（肺水腫、呼吸困難、右心不全、陰嚢・両下腿浮腫）貯留、腸管浮腫[甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）吸収障害]が出現。甲状腺乳頭癌、甲状腺未分化癌の腹膜播種がある。
Keywords
腹水,CA125,胸水,甲状腺,腹膜播種,乳頭癌,粘液水腫,甲状腺機能低下症,橋本病,チラーヂン
腹水は甲状腺機能低下症の4%未満に認められます。特徴は蛋白濃度が高い粘液水腫性腹水（myxedema ascites）です（Am J Dig Dis. 1976 Sep;21(9):807-8.）。
腹水中の蛋白濃度が2.5 g/dL 以上、あるいはSAAG（血清-腹水アルブミン較差）が1.1以上なら甲状腺機能低下症を疑うべきとされます（J Clin Gastroenterol. 1991 Aug;13(4):411-4.）。
粘液水腫性腹水の発症機序として、
- 血管透過性の亢進[滲出性腹水]（N Engl J Med. 1979 Aug 30;301(9):460-5）
- 腹水中のヒアルロン酸がアルブミンと結合しリンパ管での再吸収を抑制する可能性[漏出性腹水]（N Engl J Med. 1980 Feb 21;302(8):469.）
が報告されています。
粘液水腫性腹水自体が腹膜を刺激し、卵巣癌の腫瘍マーカーであるCA125 の産生を増加させると考えられます。大量の腹水があって、血清CA125も異常高値なら卵巣癌の腹膜びまん性転移（癌性腹膜炎）を疑いますが、実は卵巣癌ではなく甲状腺機能低下症が原因なのです。報告では血清CA125が822 U/mL（<35 U/mL）まで上昇したそうです。
甲状腺ホルモン（チラーヂンS）補充療法により腹水は消失して、CA125も正常値になります（甲状腺ホルモン正常化後、約1カ月遅れて）。
（第53回 日本甲状腺学会 P-18 腹水貯留と平行してCA125 レべルの上昇を認め小脳出血も併発した慢性甲状腺炎の一例）（Endocr J. 2007 Dec;54(5):751-5.）（Endocr J. 2007 Aug;54(4):601-4.）
CA125は、卵巣甲状腺腫 でも上昇することがあります。
甲状腺機能低下症による粘液水腫性腹水（World J Hepatol. 2013 Feb 27;5(2):86-9.）
甲状腺機能低下症で、特に血中の甲状腺ホルモン値（FT4,FT3）が低いと、粘液水腫による腹水・胸水・心嚢液が貯留し易くなります。
- 心嚢液貯留から肺水腫を起こせば、呼吸困難→2次的な右心不全から陰嚢・両下腿に浮腫
- 胸水は利尿剤により数日で速やかに消失
- 腹水は腹水穿刺・利尿剤投与にあまり反応せず、 改善に時間を要します
- 腸管浮腫で甲状腺ホルモン剤（チラーヂン）吸収障害
透析患者の0.7-26%に腹水貯留が起きますが、原因は腎性（77.8%）・心不全（16.7%）・肝硬変（4.4%）・低アルブミン血症・膵炎・癌性（1.1%）・結核性（2.2%）・細菌性腹膜炎などで、甲状腺機能低下症による粘液水腫性腹水は6.67%です（J Coll Physicians Surg Pak. 2016 May;26(5):413-9.）。
甲状腺機能低下症による粘液水腫性腹水は、改善に時間を要しますが、治療目的で穿刺排液することは少ない。腹腔穿刺は腹水の性状確認、蛋白濃度測定、細胞診などの診断が目的です。腹腔穿刺はMcBurney 点や逆McBurney 点を穿刺するのが最も安全で、エコーガイド下の穿刺が望ましい。急速に大量の腹水を除去すると、ショックをおこす危険あり。
何が原因であれ、腹水が貯留すると、体位変換による濁音界の位置移動(shifting dullness)を認めます。
非常に珍しいですが、甲状腺乳頭癌が腹膜播種するケースがあり、
- 「腹腔内出血を来した甲状腺癌腹膜播種の1例」[日本臨床外科学会雑誌 65(2 )550]
- 心房内浸潤も同時に認めたケース（Acta Med Okayama. 2006 Apr;60(2):135-40.）
が報告されています。
また、甲状腺未分化癌の腹膜播種も報告されています（Acta Endocrinol (Buchar). 2018 Jul-Sep;14(3):408-409.）。
腹膜播種に対する効果的な化学療法（抗がん剤治療）はありませんでしたが、近年、腹腔内化学療法が開発されています。
皮下に埋め込んだポートからカテーテルを通して腹腔内に直接、高濃度の抗がん剤を投与する方法です。腹膜播種をコントロールできれば、癌との共存、長期生存が可能になります。
特発性細菌性腹膜炎は、感染源となる腹腔内臓器の炎症や消化管穿孔がないのに、大腸菌（Escherichia coli）やクレブシエラ(Klebsiella pneumoniae)、肺炎球菌などによる腹膜炎をおこす病態です。
腹水穿刺排液して起因菌と好中球を確認・同定。特発性細菌性腹膜炎のほとんどが非代償性肝硬変患者。治療はセフォタキシム投与が多く、約半数で再発します。
（emDocsより改変）
クレブシエラ(Klebsiella pneumoniae)による特発性細菌性腹膜炎と粘液水腫性腹水を合併した報告があります[Digestion. 2003;68(2-3):91-3.]。
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