甲状腺と免疫力・肺炎球菌、肺炎球菌ワクチン[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー検査 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 大学院医学研究科 代謝内分泌病態内科学講座で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。肺炎球菌治療、ワクチン接種を行っておりません。
Summary
甲状腺ホルモンが正常化していない甲状腺機能亢進症/バセドウ病で肺炎球菌感染すると甲状腺クリーゼ、甲状腺機能低下症/橋本病での肺炎球菌感染は重症化と粘液水腫性昏睡の危険。肺炎球菌は甲状腺眼症（バセドウ病眼症）の微生物性角膜炎や急性化膿性甲状腺炎・甲状腺膿瘍の起因菌の一つ。橋本病/バセドウ病に自己免疫性溶血性貧血（AIHA）や免疫性・特発性血小板減少性紫斑症(ITP)合併し脾臓摘出手術すると肺炎球菌による脾臓摘出後重症感染症(OPSI)から副腎クリーゼ（急性副腎不全）、副腎出血おこして死亡率は50～75%。肺炎球菌ワクチンの事前投与が必要。
Keywords
甲状腺,橋本病,バセドウ病,脾臓摘出,肺炎球菌,脾臓摘出後重症感染症,副腎クリーゼ,急性副腎不全,肺炎球菌ワクチン,急性化膿性甲状腺炎
甲状腺機能低下症と免疫力低下には、いろいろな意見があります。甲状腺ホルモンの低下そのものが、免疫系統に直接影響する証拠はありません。また、甲状腺機能低下症の方でも、甲状腺ホルモン製剤（チラーヂンS）で血中甲状腺ホルモン濃度を正常範囲にコントロールすれば、正常な方と同じ免疫力になります。
しかしながら、甲状腺機能低下症が見逃されたり、甲状腺機能低下症と診断されても患者自身が治療を放棄あるいは甲状腺ホルモン補充を開始して間がなく、血中甲状腺ホルモン濃度が正常範囲に到達していない状態では、全身の新陳代謝低下と低体温による2次的な免疫不全が存在します。（第58回 日本甲状腺学会 P2-10-6 急速に進行した甲状腺機能低下症にRamsay Hunt症候群を認めた83歳女性の一例）
すなわち、甲状腺ホルモンが正常化していない甲状腺機能低下症の状態で肺炎球菌感染すると重症化の危険があります。
最近の基礎医学研究の結果
基礎医学の分野では、甲状腺ホルモンそのものが免疫系の細胞に作用し、活性化させる研究結果が大半を占め、感染防御に大きな役割を担うとされます。（甲状腺と自然免疫 ）
（Front Endocrinol (Lausanne). 2019 Jun 4;10:350.）
甲状腺と肺炎球菌
甲状腺機能亢進症/バセドウ病で甲状腺ホルモンが正常化していない時に肺炎球菌に感染すると、甲状腺クリーゼをおこし、生命に危険を及ぼす可能性があります。
また、甲状腺ホルモンが正常化していない甲状腺機能低下症/橋本病では肺炎球菌感染により粘液水腫性昏睡に至る可能性もあります。
肺炎球菌ワクチンを、お近くの医療機関で適切な時期に接種ください。
肺炎球菌は
- 甲状腺眼症（バセドウ病眼症）における微生物性角膜炎の起因菌の一つです。[Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2019 Nov/Dec;35(6):543-548.]
- 急性化膿性甲状腺炎と甲状腺膿瘍における起因菌の一つです。[Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003 May;67(5):447-51.]
- インターロイキン-1受容体関連キナーゼ4(IRAK4)欠損症の小児患者における再発性浸潤性細菌感染症の起因菌の一つです。[Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2021 Oct 2;59(10):876-880.]
糖尿病と肺炎球菌
糖尿病の高血糖下では白血球の機能が低下します。糖尿病のコントロールが悪い方は免疫不全状態と言えます。肺炎球菌感染すると肺炎に至る危険があり、かつ感染によって血糖コントロールがさらに悪くなると、糖尿病性ケトアシドーシス、高血糖高浸透圧症候群など重篤（重症）な状態に陥る危険もあります。
肺炎球菌(肺炎双球菌)はグラム陽性双球菌です。喀痰Gram 染色標本では、グラム陽性双球菌が単体もしくは連鎖して存在します。尿中肺炎球菌迅速抗原検査が陽性に。
肺炎球菌は飛沫感染し、肺炎(市中肺炎の20～30％)、髄膜炎、副鼻腔炎・中耳炎、敗血症、播種性血管内凝固 (DIC)などの起炎菌となる強毒菌です。
肺炎球菌は、脾臓摘出後・糖尿病・ステロイド剤使用（吸入ステロイド薬も含む）などの免疫不全状態で感染すると肺炎に至る危険性が高く、肺炎球菌ワクチンの接種が必要です。
肺炎球菌感染症は、抗生物質がすでに投与され、喀痰Gram染色、喀痰培養、血液培養で肺炎球菌の検出が困難な場合でも、尿中肺炎球菌迅速抗原検査キットを用いれば感度70-80%、特異度 94-99%で簡便に診断できます。
自己免疫性甲状腺疾患 橋本病/バセドウ病では自己免疫性溶血性貧血（AIHA）・特発性・免疫性血小板減少性紫斑症(ITP)を合併し、脾臓摘出手術を行う事があります。また、進行胃がんの切除手術で脾門部リンパ節転移が疑われた場合、脾臓摘出します。
脾臓摘出すると1%(100人に1人)の確率で肺炎球菌に対する免疫力が低下します。肺炎球菌による脾臓摘出後重症感染症(OPSI)にかかると、副腎クリーゼ（急性副腎不全）、副腎出血をおこして死亡する確率は50～75%とされます。肺炎球菌ワクチンの事前投与が必要。ただし、手術直後の術後肺炎球菌感染にワクチンは間に合わないので、手術の数か月前に接種しておかねばなりません（髄膜炎菌/肺炎球菌で副腎クリーゼ（急性副腎不全）、副腎出血）
しかし、遺伝性球状赤血球症、小児特発性・免疫性血小板減少性紫斑症(ITP)で、幼少時に脾摘（摘脾）され、本人が覚えていない場合があります（幼小時の手術痕は成人後は分り難くなり、見ても分からない事が多い）。当然、遥か昔は肺炎球菌ワクチンなど存在していません。偶然、腹部エコー、腹部・骨盤CTで脾臓が無い事が確認されれば、速やかに肺炎球菌ワクチンの投与を考えねばなりません。また、肺炎球菌ワクチン奏効率は100％ではないため、昔に接種していても、5年毎の投与が必要です。
発症（発熱前）から死亡まで24時間以内なので、血液培養と尿中肺炎球菌抗原検査の後に、抗生剤CTRXを最大量で開始しても手遅れです。
肺炎球菌は成人の細菌性髄膜炎の起炎菌として最も多いです（次いでインフルエンザ桿菌、髄膜炎菌）。
肺炎球菌性髄膜炎は、肺炎球菌の全身性感染症として最も重篤（重症）で死亡率数%、神経学的後遺症は10-20％。肺炎球菌髄膜炎の症状は発熱、頭痛、嘔吐、意識障害、痙攣（けいれん）など。劇症型肺炎球菌髄膜炎は、発症から24時間以内に死亡する場合もあります。副腎皮質ステロイド薬を使うと、聴力低下の後遺症、死亡率が減少するとされます(Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 12 )。
小児の肺炎球菌性髄膜炎は、定期予防接種の導入により90％以上減少しました。
肺炎球菌性敗血症の6%に急性感染性電撃性紫斑病（Acute infectious purpura fulminans：AIPF）を合併したという報告があります(Am J Surg 1993；165：642―5.)。急性感染性電撃性紫斑病（AIPF）は、敗血症、DIC による皮膚の微小循環障害（出血性梗塞・血管塞栓）です。
ムコイド型肺炎球菌は、クラリスなどマクロライド系抗生剤耐性が多く、重症化しやすい肺炎球菌です。現在の肺炎球菌ワクチンでは予防できません。
ペニシリン/経口セフェム薬/テトラサイクリン/マクロライド/クリンダマイシン/ニューキノロン抗菌薬に耐性をもつ多剤耐性肺炎球菌が80％以上を占めます。重症肺炎球菌にはメロペネムが有効。
医療・介護関連肺炎（NHCAP：nursing and healthcare-associated pneumonia)は、市中肺炎（CAP：community-acquired pneumonia）と院内肺炎（HAP：hospital-acquired pneumonia）の中間に位置します。
医療・介護関連肺炎（NHCAP)の条件は、
- 長期療養型病床もしくは介護施設に入所している
- 90日以内に病院を退院した
- 介護を必要とする高齢者、身障者である
- 通院にて継続的に血管内治療（透析、抗菌薬、化学療法、免疫抑制薬等による治療）を受けている
のいずれかに該当。
医療・介護関連肺炎（NHCAP)は、
- 成人肺炎の約30％を占める
- 肺炎球菌・インフルエンザ桿菌が10％強ずつ。Klebsiella pneumoniae（クレブシエラ・ニューモニエ、肺炎桿菌、MRSA、緑膿菌、口腔内嫌気性菌なども。
- 誤嚥性肺炎が圧倒的に多く、反復しやすいので予後不良。口腔内ケア、ACE阻害薬（ACE-I、サブスタンスP・ブラジキニン増加)、アマンタジン（脳内ドーパミン増加）で予防。
一方、高齢者市中肺炎（community-acquired pneumonia：CAP）の重症例ではβ―ラクタム系抗生物質とマクロライド系抗生物質の併用が予後を改善するとされ、ステロイド補助療法とともに推奨されます。
23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックスNP）の副反応報告状況で、これまでに1例だけ「副腎機能不全」の報告があります。
肺炎球菌ワクチン接種歴がない人では、65 歳になると役所から接種券が届き、公費で肺炎球菌ワクチン定期接種の1 回目が受けられます。その後は70 歳、75 歳、80 歳、85 歳、90 歳、95 歳、100 歳で同様に公費の肺炎球菌ワクチン接種券が役所から送られてきます。
例外として「60 歳から65 歳未満の人で、心臓、腎臓、呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活活動が極度に制限される程度の障害やヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害がある人」は肺炎球菌ワクチン接種対象になるため、保健センターと主治医に相談する必要があります。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
最後までお付き合いいただき、誠にありがとうございました。
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
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