甲状腺と免疫力・肺炎球菌、肺炎球菌ワクチン [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)
甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。肺炎球菌治療、ワクチン接種は行っておりません。
- 甲状腺機能低下症と免疫力低下
- 甲状腺・糖尿病と肺炎球菌
- インフルエンザ
- 肺炎球菌
- 甲状腺・糖尿病と免疫力低下・日和見感染（ 結核・細菌 真菌・ウイルス・寄生虫 歯周病⇒急性化膿性甲状腺炎・全身膿瘍・感染性心内膜炎）
- 麻疹（はしか）
- B型肝炎ワクチン
- 選択的IgA欠損
- コクサッキーウイルス感染症
Summary
安定していない甲状腺機能亢進症/バセドウ病、免疫力低下した甲状腺機能低下症/橋本病で肺炎球菌感染すると甲状腺クリーゼ、粘液水腫性昏睡の危険性。橋本病/バセドウ病で自己免疫性溶血性貧血（AIHA）・特発性血小板減少性紫斑症(ITP)合併し脾臓摘出手術すると、肺炎球菌による脾臓摘出後重症感染症(OPSI)から副腎クリーゼ（急性副腎不全）、副腎出血おこし死亡率は50～75%。肺炎球菌ワクチンの事前投与が必要。選択的IgA欠損症は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/橋本病に合併、自己免疫性多内分泌腺症1型(APS1型)の慢性皮膚粘膜カンジダ症の一症状の事も。
Keywords
甲状腺,橋本病,バセドウ病,脾臓摘出,肺炎球菌,脾臓摘出後重症感染症,副腎クリーゼ,急性副腎不全,肺炎球菌ワクチン,選択的IgA欠損症
甲状腺機能低下症と免疫力低下には、いろいろな意見があります。甲状腺ホルモンの低下そのものが、免疫系統に直接影響する証拠はありません。また、甲状腺機能低下症の方でも、甲状腺ホルモン製剤（チラーヂンS）で血中甲状腺ホルモン濃度を正常範囲にコントロールすれば、正常な方と同じ免疫力になります。
しかしながら、甲状腺機能低下症が見逃されたり、甲状腺機能低下症と診断されても患者自身が治療を放棄、あるいは、甲状腺ホルモン補充を開始して間がなく、血中甲状腺ホルモン濃度が正常範囲に到達していない状態では、全身の新陳代謝の低下、低体温による2次的な免疫不全が存在します。（第58回 日本甲状腺学会 P2-10-6 急速に進行した甲状腺機能低下症にRamsay Hunt症候群を認めた83歳女性の一例）
甲状腺とインフルエンザ・肺炎球菌
甲状腺機能亢進症/バセドウ病で甲状腺ホルモンが正常化していない時に肺炎球菌に感染すると、甲状腺クリーゼおこし、生命に危険を及ぼす可能性あります。また、甲状腺ホルモンが正常化していない甲状腺機能低下症/橋本病では肺炎球菌感染により粘液水腫性昏睡に至る可能性もあります。
肺炎球菌ワクチンを、お近くの医療機関で適切な時期に接種ください。
糖尿病と肺炎球菌
糖尿病の高血糖下では白血球の機能が低下します。糖尿病のコントロール悪い方は免疫不全状態と言えます。肺炎球菌に感染すると肺炎起こす危険性があり、感染により血糖コントロールさらに悪くなり糖尿病性ケトアシドーシス、高血糖高浸透圧症候群など重篤な状態になる危険性あります。
肺炎球菌はグラム陽性双球菌で飛沫感染し、肺炎(市中肺炎の20～30％)、髄膜炎、副鼻腔炎・中耳炎、敗血症、播種性血管内凝固 (DIC)などの起炎菌となる強毒菌です。肺炎球菌は脾臓摘出後・糖尿病・ステロイド剤使用・
自己免疫性甲状腺疾患 橋本病/バセドウ病では自己免疫性溶血性貧血（AIHA）・特発性血小板減少性紫斑症(ITP)を合併し、脾臓摘出手術を行う事があります。また、進行胃がんの切除手術で脾門部リンパ節転移が疑われる脾臓摘出します。
脾臓摘出すると1%(100人に1人)の確率で肺炎球菌に対する免疫力が低下します。肺炎球菌による脾臓摘出後重症感染症(OPSI)にかかると、副腎クリーゼ（急性副腎不全）、副腎出血おこし死亡率は50～75%とされています。肺炎球菌ワクチンの事前投与が必要。ただし、手術直後の術後肺炎球菌感染にワクチンは間に合わないので、手術の数か月前に接種しておかねばならないと思います（髄膜炎菌/肺炎球菌で副腎クリーゼ（急性副腎不全）、副腎出血）
しかし、遺伝性球状赤血球症、小児特発性血小板減少性紫斑症(ITP)で、幼少時に脾摘され、本人が覚えてない事があります（幼小時の手術痕は成人後は分り難くなり、見ても分からない事多い）。当然、昔は肺炎球菌ワクチンなど存在していません。偶然の腹部エコー、腹部・骨盤CTで脾臓が無い事が確認されれば、速やかに肺炎球菌ワクチンの投与を考えなばなりません。また、肺炎球菌ワクチン奏効率は100％ではないため、昔に接種していても、5年毎の投与が必要です。
発症（発熱前）から死亡まで24時間以内で、血液培養と尿中肺炎球菌抗原検査の後、抗生剤CTRXを最大量で開始しても手遅れです。
肺炎球菌の全身性感染症として最も重篤で死亡率数%、神経学的後遺症は10-20％。症状は発熱、頭痛、嘔吐、意識障害、痙攣など。劇症型肺炎球菌髄膜炎は、発症から24時間以内に死亡する場合もあります。副腎皮質ステロイド薬を使うと、聴力の低下の後遺症、死亡率が減少するとされます(Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 12 )。
肺炎球菌性敗血症の6%に電撃性紫斑病を合併したという報告があります(Am J Surg 1993；165：642―5.)。感染型電撃性紫斑病は、敗血症、DIC による皮膚の微小循環障害（出血性梗塞・血管塞栓）です。
ムコイド型肺炎球菌は、クラリスなどマクロライド系抗生剤耐性が多く、重症化しやすい肺炎球菌です。現在の肺炎球菌ワクチンでは予防できません。
ペニシリン/経口セフェム薬/テトラサイクリン/マクロライド/クリンダマイシン/ニューキノロン抗菌薬に耐性をもつ多剤耐性肺炎球菌が80％以上を占めます。重症肺炎球菌にはメロペネムが有効。
NHCAP（医療介護関連肺炎)は
- 長期療養型病床もしくは介護施設に入所
- 90日以内に病院を退院
- 介護を必要とする高齢者、身障者
- 通院にて継続的に血管内治療（透析、抗菌薬、化学療法、免疫抑制薬等による治療）を受けている
のいずれかに該当するものです。
成人肺炎の30％を占め、肺炎球菌・インフルエンザ桿菌が10％強ずつ。誤嚥性肺炎が圧倒的に多く、反復しやすく予後不良。口腔内ケア、ACE-I(サブスタンスP増加)、アマンタジン（脳内ドーパミン増加）で予防。
23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックスNP）の副反応報告状況で、これまでに1例だけ「副腎機能不全」の報告があります。
麻疹（はしか）とは
麻疹（はしか）は五類感染症で7日以内に届け出義務あります。感染経路は空気（飛沫核）・飛沫・接触感染と多彩。ワクチン既接種者でも効力が低下し感染します。糖尿病の免疫不全で重症化。東南アジアなどから持ち込まれ、地域的流行おこします。潜伏期10日。
- カタル期（2～4日）:38℃の発熱、風邪症状、下痢、結膜炎、一旦解熱し口内の頬粘膜に白い粟粒様「コプリック（Koplik）斑」ができ、周りに麻疹ウイルスをばらまきます。
- 発疹期（3～4日）:再度高熱（39～40℃）、全身の上方から特有の発疹が出現。
麻疹患者に接触後、72時間以内に麻疹ワクチンの追加接種。麻疹ワクチンは生ワクチンなので妊婦には使えません。妊婦や、よほどの免疫不全者は接触後5、6日以内にγ－グロブリン注射が有効[長崎甲状腺クリニック(大阪)で行っていません]。
麻しん風しん混合ワクチン（MRワクチン）接種で95％以上が麻しんウイルスに対する免疫を獲得できますが、5％未満は2回目の接種を受ける必要があります。また、接種後年数経過し、糖尿病などで免疫が低下した人も2回目のワクチンを受けることで免疫を増強できます。
亜急性硬化性全脳炎(SSPE)
亜急性硬化性全脳炎(SSPE)は変異麻疹ウイルスによる中枢神経系への感染です。麻疹感染後数年の潜伏期間を経て発症。麻疹ワクチン接種で発症率は下がりますが、完全には防げません。イノシンプラノベクス（イソプリノシン®）、インターフェロンα/βで延命効果あり。
Ｂ型肝炎ワクチン接種すべき人
- 第1ハイリスクグループ：配偶者・同居者がHBVキャリア
- 第2ハイリスクグループ：医療従事者
- 第3ハイリスクグループ：消防士・警察官
Ｂ型肝炎ウイルスに対する免疫抗体HBs抗体は年率1.5％で陰性化していくため、Ｂ型肝炎ワクチン接種したからと言って安心できません。
選択的IgA欠損症は欧米では最も多い免疫不全症ですが、わが国での実態は不明です。選択的IgA欠損症の
- 約2/3は無症状ですが
- 感染症を繰り返したり
- 自己免疫疾患・悪性腫瘍（IgA 産生に関連する組織の悪性腫瘍：骨髄異形成症候群など）の合併を認めることあります。
選択的IgA欠損症に甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/橋本病を合併した症例も報告されています。
（第58回 日本甲状腺学会 P2-4-6 IgA欠損症を合併したバセドウ病の1例）
（第56回 日本甲状腺学会 P1-074 甲状腺機能低下症と選択的IgA 単独欠損症を発症した透析患者の一例)
選択的IgA欠損症は、毛細血管拡張性小脳失調症、自己免疫性多内分泌腺症1型(autoimmune polyendocrinopathy type 1: APS type 1) の慢性皮膚粘膜カンジダ症の一症状として認められることがあります。
コクサッキーウイルスは、腸管系ウイルスの代表的なウイルス。
コクサッキーウイルスA群感染症は、
- 流行性筋痛症
- 手足口病・ヘルパンギーナ（夏風邪の一種、乳児/幼児だけでなく成人にも見られ、手の平、足の裏、口内に水疱が発生）
- ウイルス性髄膜炎
- 亜急性甲状腺炎の原因の一つです。(亜急性甲状腺炎の原因)（J Endocrinol Invest. 1987 Jun;10(3):321-3.）
コクサッキーウイルスB群感染症は、
- ウイルス性髄膜炎
- インスリン依存型糖尿病（1型糖尿病）、劇症1型糖尿病と密接に関連
- 劇症型心筋炎
- 亜急性甲状腺炎の原因の一つです。(亜急性甲状腺炎の原因)（J Endocrinol Invest. 1987 Jun;10(3):321-3.）
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
最後までお付き合いいただき、誠にありがとうございました。
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
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