甲状腺と免疫力・肺炎球菌、肺炎球菌ワクチン   　[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺機能低下症と免疫力低下

甲状腺機能低下症と免疫力低下には、いろいろな意見があります。甲状腺ホルモンの低下そのものが、免疫系統に直接影響する証拠はありません。また、甲状腺機能低下症の方でも、甲状腺ホルモン製剤（チラーヂンS）で血中甲状腺ホルモン濃度を正常範囲にコントロールすれば、正常な方と同じ免疫力になります。

しかしながら、甲状腺機能低下症が見逃されたり、甲状腺機能低下症と診断されても患者自身が治療を放棄、あるいは、甲状腺ホルモン補充を開始して間がなく、血中甲状腺ホルモン濃度が正常範囲に到達していない状態では、全身の新陳代謝の低下、低体温による2次的な免疫不全が存在します。（第58回　日本甲状腺学会　P2-10-6　急速に進行した甲状腺機能低下症にRamsay Hunt症候群を認めた83歳女性の一例）

甲状腺・糖尿病と肺炎球菌

甲状腺と肺炎球菌

糖尿病と肺炎球菌

糖尿病の高血糖下では白血球の機能が低下します。糖尿病のコントロール悪い方は免疫不全状態と言えます。肺炎球菌に感染すると肺炎起こす危険性があり、感染により血糖コントロールさらに悪くなり糖尿病性ケトアシドーシス、高血糖高浸透圧症候群など重篤な状態になる危険性あります。

肺炎球菌

肺炎球菌(肺炎双球菌)とは

肺炎球菌はグラム陽性双球菌で飛沫感染し、肺炎(市中肺炎の20～30％)、髄膜炎、副鼻腔炎・中耳炎、敗血症、播種性血管内凝固 (DIC)などの起炎菌となる強毒菌です。肺炎球菌は脾臓摘出後・糖尿病・ステロイド剤使用・

肺炎球菌による脾臓摘出後重症感染症

肺炎球菌髄膜炎

肺炎球菌は成人の細菌性髄膜炎の起炎菌として最も多いです（次いでインフルエンザ桿菌、髄膜炎菌）。

肺炎球菌の全身性感染症として最も重篤で死亡率数%、神経学的後遺症は10-20％。症状は発熱、頭痛、嘔吐、意識障害、痙攣など。劇症型肺炎球菌髄膜炎は、発症から24時間以内に死亡する場合もあります。副腎皮質ステロイド薬を使うと、聴力の低下の後遺症、死亡率が減少するとされます(Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 12 )。

電撃性紫斑病

ムコイド型肺炎球菌

多剤耐性肺炎球菌

ペニシリン/経口セフェム薬/テトラサイクリン/マクロライド/クリンダマイシン/ニューキノロン抗菌薬に耐性をもつ多剤耐性肺炎球菌が80％以上を占めます。重症肺炎球菌にはメロペネムが有効。

NHCAP（医療介護関連肺炎)

NHCAP（医療介護関連肺炎)は

1. 長期療養型病床もしくは介護施設に入所
2. 90日以内に病院を退院
3. 介護を必要とする高齢者、身障者
4. 通院にて継続的に血管内治療（透析、抗菌薬、化学療法、免疫抑制薬等による治療）を受けている

のいずれかに該当するものです。

成人肺炎の30％を占め、肺炎球菌・インフルエンザ桿菌が10％強ずつ。誤嚥性肺炎が圧倒的に多く、反復しやすく予後不良。口腔内ケア、ACE-I(サブスタンスP増加)、アマンタジン（脳内ドーパミン増加）で予防。

一方、高齢者市中肺炎（community-acquired pneumonia：CAP）の重症例ではβ―ラクタム系抗生物質とマクロライド系抗生物質の併用が予後を改善するとされ、ステロイド補助療法とともに推奨されます。

23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックスNP）で副腎機能不全

23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックスNP）の副反応報告状況で、これまでに1例だけ「副腎機能不全」の報告があります。

麻疹（はしか）

麻疹（はしか）とは

麻疹（はしか）は五類感染症で7日以内に届け出義務あります。感染経路は空気（飛沫核）・飛沫・接触感染と多彩。ワクチン既接種者でも効力が低下し感染します。糖尿病の免疫不全で重症化。東南アジアなどから持ち込まれ、地域的流行おこします。潜伏期10日。

亜急性硬化性全脳炎(SSPE)

亜急性硬化性全脳炎(SSPE)は変異麻疹ウイルスによる中枢神経系への感染です。麻疹感染後数年の潜伏期間を経て発症。麻疹ワクチン接種で発症率は下がりますが、完全には防げません。イノシンプラノベクス（イソプリノシン®）、インターフェロンα/βで延命効果あり。

麻しん・風しん・ムンプス・水痘ワクチン

麻しん・風しん・ムンプス・水痘ワクチンは生ワクチン（弱毒化されているが生きたウイルス）なので、

1. 妊婦の接種は禁忌。ワクチン接種後約2カ月間は避妊必要。
2. 約90～95％で接種後2週間以内に抗体を獲得
3. 医療従事者が接種しても、免疫不全の患者に伝播しない。弱毒生ワクチンなので正常免疫者の体内での増殖は限定的のため。

Ｂ型肝炎ワクチン

Ｂ型肝炎ウイルス(HBV)は乾燥血液の中で少なくとも1週間は生き続けます。皮膚の傷などから体内に侵入し、Ｂ型肝炎ウイルス感染おこします。

Ｂ型肝炎ワクチン接種すべき人

1. 第1ハイリスクグループ：配偶者・同居者がHBVキャリア
2. 第2ハイリスクグループ：医療従事者（甲状腺専門医も穿刺細胞診の検体を扱うので要注意）
3. 第3ハイリスクグループ：消防士・警察官

Ｂ型肝炎ワクチンは3回接種で1コース；1カ月後2回目接種、その6カ月後2回目接種。1コースでHBs抗体が十分に獲得できない場合、2コースまで接種（3コース目はない）

Ｂ型肝炎ワクチン接種で獲得された免疫抗体HBs抗体は、時間の経過と伴に次第に減弱、接種後8年以上で約60％陰性化。しかし、免疫記憶は残り、Ｂ型肝炎への抵抗性は消えないので追加接種は必要ありません。

選択的IgA欠損

選択的IgA欠損症は欧米では最も多い免疫不全症ですが、わが国での実態は不明です。選択的IgA欠損症の

1. 約2/3は無症状ですが
2. 感染症を繰り返したり
3. 自己免疫疾患・悪性腫瘍（IgA 産生に関連する組織の悪性腫瘍：骨髄異形成症候群など）の合併を認めることあります。

選択的IgA欠損症に甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/橋本病を合併した症例も報告されています。
（第58回　日本甲状腺学会　P2-4-6　IgA欠損症を合併したバセドウ病の1例）
（第56回　日本甲状腺学会　P1-074 甲状腺機能低下症と選択的IgA 単独欠損症を発症した透析患者の一例)

選択的IgA欠損症は、毛細血管拡張性小脳失調症、自己免疫性多内分泌腺症1型(autoimmune polyendocrinopathy type 1: APS type 1) の慢性皮膚粘膜カンジダ症の一症状として認められることがあります。

コクサッキーウイルス感染症

コクサッキーウイルスは、腸管系ウイルスの代表的なウイルス。

コクサッキーウイルスA群感染症は、

1. 流行性筋痛症
2. 手足口病・ヘルパンギーナ（夏風邪の一種、乳児/幼児だけでなく成人にも見られ、手の平、足の裏、口内に水疱が発生）
3. ウイルス性髄膜炎
4. 亜急性甲状腺炎の原因の一つです。(亜急性甲状腺炎の原因)（J Endocrinol Invest. 1987 Jun;10(3):321-3.）

コクサッキーウイルスB群感染症は、

1. ウイルス性髄膜炎
2. インスリン依存型糖尿病（1型糖尿病）、劇症1型糖尿病と密接に関連
3. 劇症型心筋炎
4. 亜急性甲状腺炎の原因の一つです。(亜急性甲状腺炎の原因)（J Endocrinol Invest. 1987 Jun;10(3):321-3.）

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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

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