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甲状腺機能亢進症/バセドウ病と筋肉痛・筋けいれん・筋力低下 [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

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甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺専門長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会 年次学術集会で入手した知見です。

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺

甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺中毒性周期性四肢麻痺、筋肉痛・筋けいれん・筋力低下の治療は行っておりません。

Summary

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で筋力低下、筋疲労、筋肉痛、筋けいれん。甲状腺中毒性ミオパシーは女性に多く、近位筋の筋力低下・筋痛。粘液物質の蓄積が原因。筋肥大が目立つとHoffmann症候群。CPK(CK;血清クレアチンキナーゼ)正常。甲状腺中毒性周期性四肢麻痺は日本人に多く、細胞外から細胞内にカリウムが移動しアルカローシスの無い低カリウム血症。重症筋無力症との鑑別要。抗甲状腺薬の副作用、甲状腺機能改善に伴う高CPK(CK)血症、低カルシウム血症(ビタミンD欠乏症、手術後副甲状腺機能低下症、ハングリーボーン症候群)でも筋肉痛・筋けいれん・筋力低下。

Keywords

甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺中毒性ミオパシー,筋力低下,筋痛,ハングリーボーン,筋けいれん,甲状腺中毒性周期性四肢麻痺,高CK血症,低カリウム血症

甲状腺と筋肉痛・筋けいれん(攣[つ]る)

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と筋肉痛・筋けいれん(攣[つ]る)・四肢麻痺

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の筋力低下

腸腰筋

甲状腺機能亢進症/バセドウ病

  1. 60%以上に筋力低下[特に骨盤周囲の腸腰筋、大腿4頭筋→立ち上がる時に足に力が入りにくい、立位を維持できない(立ってられない)]
  2. 10%に筋疲労、筋肉痛、筋けいれん(攣[つ]る)(上記の筋で腰痛、大腿部痛を起こしやすい)
  3. 36%が筋症状で、医療機関(整形外科、脳外科、神経内科、総合内科)を受診(内分泌内科を誰も受診しない);ギランバレー症候群を疑われる
  4. 12%に筋力低下と同時に、末梢神経(四肢)のしびれ、知覚障害(特に甲状腺ホルモン値FT4が高い場合);筆者の推察ですが、脚気かもしれません。

を認めます。

  1. 筋力低下は甲状腺ホルモン値FT4 に相関しますが
  2. 筋酵素CPK(CK;血清クレアチンキナーゼ)は全例正常

男性で筋力低下が強く、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の発症初期に急速に進行し、重症です[ひどい時には、立ち上がれない、立位を維持できない(立ってられない)事も]。しかし、甲状腺ホルモンが正常になれば平均3.6カ月で回復します。

筆者は、過剰な甲状腺ホルモンによる筋肉細胞内の何らかの代謝異常、あるいは低カリウム血症を伴わない甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の可能性を考えています。

下記の甲状腺中毒性ミオパチーと比べ

  1. 症状はほぼ同じ
  2. CPK(CK;血清クレアチンキナーゼ)も正常
  3. 甲状腺ホルモンが正常化すれば回復

なので鑑別するのは困難。

  1. 男女差
  2. 原因

が異なりますが、鑑別する意味は無いと思います

(J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Jun;68(6):750-5.)

高カルシウム血症が筋力低下に関与

甲状腺機能亢進症/バセドウ病は、甲状腺ホルモンの作用で骨が分解され、骨から溶け出したカルシウムで高カルシウム血症になることがあります(甲状腺機能亢進症/バセドウ病骨粗しょう症と骨折 )。

原発性副甲状腺機能亢進症なら、血清カルシウム値が12~13mg/dl以上でと筋力低下が起こります。甲状腺機能亢進症/バセドウ病高カルシウム血症は、血清カルシウム値がせいぜい11mg/dlなので、カルシウム単独での筋力低下は考え難いです。

おそらく、前述の機序に高カルシウム血症がプラスされるのではないかと筆者は考えています。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の筋肉量減少

重度の甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、筋力低下にとどまらず、過剰な甲状腺ホルモンが筋肉を分解し、筋肉量の減少を起こします。男女ともに起こりますが、男性の方が影響を受けやすいです。、筋酵素CK(CPK)は低下します。

InBody770[BIA(bioelectrical impedance analysis)法、いわゆるインピーダンス法]を用いて甲状腺機能亢進症/バセドウ病治療前後の体組成変化を調べた報告があります。筋肉増加量/率は治療3か月後、平均2.25kg (-4 ~ 7.7)/106.1% (89.4 ~ 122.8)、6か月後は2.75kg(-0.7 ~ 8.7)/108.5% (98.1~125.8)と、全体的には筋肉増加します。治療後6か月しても元の筋肉量に戻らない人もいますが、徐々に改善しています。(第61回 日本甲状腺学会 O24-2 BIA(bioelectrical impedance analysis)法によるバセドウ病治 療前後の体組成評価)

甲状腺中毒性ミオパシー

甲状腺中毒性ミオパチーは、女性に多く、近位筋(大腿部、腕、背中の筋)の筋力低下・筋痛です。呼吸筋障害もあります。筋肉組織内の粘液物質の蓄積が原因と考えられています。甲状腺中毒性ミオパチーの中でも筋肥大が目立つものを Hoffmann症候群と呼びます。筋障害を表すCPK(CK;血清クレアチンキナーゼ)正常。甲状腺中毒性ミオパチーは、甲状腺ホルモンが正常化すると消失します。

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の治療は行っておりません。

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺とは

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺とは、甲状腺中毒症(バセドウ病がほとんどですが、甲状腺ホルモンが高い状態ならバセドウ病以外でも起こります)に伴う急性全身性の筋力低下で、血清カリウム(K)値の異常を伴うものがほとんどです。

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺は、日本人甲状腺中毒症の8%、アジア系若年男性(10~40歳)の甲状腺機能亢進症/バセドウ病に多いとされます(女性の20倍)。

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の誘因

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の症状

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の誘因は

  1. アルコール飲み過ぎ・食べ過ぎた翌日(炭水化物の負荷によるインスリン分泌亢進→低カリウム血症)
  2. 激しい運動後の安静時(インスリン感受性亢進→低カリウム血症)
  3. 寒冷暴露など、ストレス

などです。

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の症状

筋けいれん(こむらがえり、攣[つ]る)

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の症状は

  1. 左右対称で下肢、近位筋優位(両大腿部;太ももに強い)
  2. 軽症時は、両大腿部の違和感
  3. 重症時は、上肢も脱力、起き上がれない
  4. 知覚や意識は正常
  5. 基本的に呼吸筋や嚥下筋は侵されない
  6. 数時間~数日間持続し、自然に軽快
  7. 低カリウム血症が重症化すると筋ケイレン(こむら返り、吊り癖)、横紋筋融解症に至ります

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の原因

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の原因

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の原因は不明です。甲状腺ホルモンの数値と甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の発症は関係ないとされます。①甲状腺ホルモンにより影響されるカルシウム(Ca)チャネルの変異が原因との説もあります(J Clin Endocrinol Metab. 2004 Mar;89(3):1340-5.)。

また、②甲状腺ホルモンによるNa-K-ATPase活性化がインスリン作用を増強、Kが血中から細胞内へ移動、筋細胞膜の静止電位が進行性に脱分極して起こるとの説もあります。

家族性(遺伝性)周期性四肢麻痺で見られる骨格筋型Ca or Naチャネルαサブユニットの遺伝子変異(CACN1AS、SCN4A)が、甲状腺中毒性周期性四肢麻痺でも見られた報告があります。(Ann Clin Biochem. 2008 Mar;45(Pt 2):218-20.)(J Pediatr Endocrinol Metab. 2004 Dec;17(12):1679-82.)

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の病態

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺は、全身性のカリウム欠乏でなく、甲状腺ホルモンの作用で、血液中などの細胞外から、細胞内にカリウムが移動するため起こります。

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺は、アルカローシスの無い低カリウム血症を半数に伴い、重症化すると横紋筋融解症にいたります[重篤で命にかかわるる副作用。筋障害を表すCPK(CK)が異常高値(1000以上にも)になります]。

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺は、低カリウム血症を認めない例・糖負荷を行なっても発作が誘発されない例も多く報告されています(European Journal of Endocrinology 2013 169:529-36)。高カルシウム尿と低リン尿を伴う低リン血症も病態に関与します。

重症筋無力症との鑑別

甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する重症筋無力症との鑑別は問題になります。重症筋無力症は、夕方に症状強くなります。また、重症筋無力症は眼瞼下垂(上眼瞼挙筋)や外眼筋麻痺による複視もあり、バセドウ病眼症(甲状腺眼症)と似ています。血中抗アセチルコリンレセプター抗体、抗MuSK抗体陽性になれば可能性大。

甲状腺機能正常化しても、症状続けば重症筋無力症を強く疑い、神経内科にてエドロホニウム(テンシロン)試験(症状軽快すれば陽性)、誘発筋電図(Harvey-Masland試験陽性=waning現象)を依頼します。

詳しくは、 甲状腺と密接な胸腺腫/重症筋無力症CASTLE甲状腺癌 を御覧ください。

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の治療・予後

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺は、回復期は逆に細胞内から細胞外へカリウムが戻るため、高カリウム血症を呈す事もあり、経口カリウム剤投与は慎重にします。嘔吐や嚥下障害の場合のみ、カリウム添加生理食塩水をK20mEq/L・時間以下で点滴します(ブドウ糖は低カリウム血症を増強するので避ける。回復期の高カリウム血症を更に警戒)。

数時間で症状は軽快しますが、心電図モニターなどにより、回復時の高カリウム血症に注意します。

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺は、甲状腺ホルモンが正常化すると治癒します。しかし、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、甲状腺ホルモンの正常化に数か月かかる事が多いため、長崎甲状腺クリニック(大阪)ではプロプラノロール(非選択性β遮断剤)を投薬します。

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の予防

また、甲状腺中毒性周期性四肢麻痺の発作予防として

  1. アセタゾラミドやカリウム製剤の効果はありません(アルカローシス無く、非発作時の血清カリウム濃度正常なので)。
  2. 甲状腺機能が正常化するまで、高炭水化物食、飲酒、激しい運動、長時間の寒冷暴露を避ける。
    甲状腺機能亢進症状態では、非常にお腹が空くので高炭水化物食の制限は難しいでしょう。
    飲酒は利尿作用もあるので、特に避けるべき。
    甲状腺機能亢進症状態では、不整脈・心不全・心筋症おこす危険あるので、激しい運動も特に避けるべき。

横紋筋融解症

横紋筋融解症は、筋肉が崩壊し、含まれていたミオグロビン、カリウム(K)、カルシウム(Ca)などが血中に放出され、急性腎障害→急性腎不全・透析に至る致命的な病態です。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病横紋筋融解症を起こす事は稀ですが、報告はあります。理論的には、筋肉でのエネルギー消費の異常増加によって横紋筋融解が誘発されます(Am J Med Sci. 2006 Aug; 332(2):103-105.)。特に甲状腺クリーゼ における横紋筋融解症の報告がほとんどです(Intern Med. 1992 Oct; 31(10):1233-5.)(Clin Pract Cases Emerg Med. 2020 Nov;4(4):540-543.)

抗甲状腺薬の副作用

  1. 筋肉痛:体位変換で増強し、側腹部・側胸部におこりやすく、抗甲状腺薬減量で軽快。
  2. 横紋筋融解症:重篤で命にかかわる副作用。筋障害を表すCPK(CK)が異常高値(1000以上にも)になります。MMI(メルカゾール)、PTU(プロパジール、チウラジール)いずれかでもおこる可能性があります。

抗甲状腺薬治療後、甲状腺機能改善に伴う高CPK(CK)血症に筋痛・筋力低下

甲状腺機能亢進症/バセドウ病抗甲状腺薬で治療後、甲状腺機能の急速な改善に伴い高CPK(CK)血症・筋痛・筋力低下・筋けいれんが起こります。

FT3、FT4がほぼ正常化しTSH低値になった時点で発症する場合が多く、甲状腺機能改善に伴う細胞膜透過性の亢進が原因と推測されていますが、詳しいメカニズムは不明です(Arch Intern Med. 1997,24;157:693-6.)。報告では、メルカゾールからプロパジールに変更しても改善なく、抗甲状腺薬の副作用とは考え難いです。(抗甲状腺薬の副作用高CPK(CK)血症に筋痛・筋力低下

TSAb とTSBAbの比率が変化する不安定型バセドウ病

TS-Ab(TSHレセプター抗体[刺激型]; TSH刺激性レセプター抗体)TSB-Ab(TSHレセプター抗体[阻害型]) の比率が目まぐるしく変化する不安定型バセドウ病でも、甲状腺機能の急速な低下に伴う高CPK(CK)血症・筋痛・筋力低下・筋けいれんが起きる可能性があります(第63回 日本甲状腺学会 C5-9 続発性甲状腺機能低下症を当初疑った有痛性筋痙攣を伴うTSBAb陽性の原発性甲状腺機能低下症の一例)。

学会発表のみで、筆者が調べた限り、国内外含めて同様の論文は確認できませんでした。

低カルシウム血症

低カルシウム血症でも、テタニーと呼ばれる筋けいれんが、手先[トルーソー徴候(Trousseau)徴候]や口の周り[クボステック徴候(Chvostek徴候)]におこります。

  1. 自己免疫性副甲状腺機能低下症バセドウ病/橋本病の自己免疫性甲状腺炎に合併し、自己免疫による副甲状腺の破壊(第57回 日本甲状腺学会 P2-025 抗甲状腺剤治療中にインスリン自己免疫症候群と高CPK 血症を生じたバセドウ病と副甲状腺機能低下症の合併例)
     
  2. ビタミンD欠乏症;甲状腺機能亢進症/バセドウ病では高頻度にビタミンD欠乏を合併するとの報告があります(Endocr J. 2001 Aug;48(4):515-6.)。
     
  3. バセドウ病手術後副甲状腺機能低下症バセドウ病で甲状腺切除と同時に副甲状腺も切除してしまった場合、取らずに温存した場合でも副甲状腺への栄養血管を傷つけた場合
     
  4. ハングリーボーン症候群(Hungry bone syndrome):甲状腺機能亢進症/バセドウ病では骨分解が亢進しています。甲状腺切除・アイソトープ(131-I)治療、[あるいは抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)の報告もあり(日本救急医学会雑誌, 12(7): 372-376)]により、急激に甲状腺ホルモンが低下し、骨形成が亢進すると骨に大量のカルシウムが流入し、血液中のカルシウム濃度が低下します。
     
    代償性に副甲状腺ホルモンが上昇する2次性甲状腺機能亢進症では、血清カルシウムが正常あるいは正常上限・血清リンは高値で、あたかもビタミンD中毒のような血液検査の結果ですが、尿中カルシウム低値・i-PTH高値です。
    報告では、抗甲状腺薬でFT3 4.3pg/ml、FT4 1.6ng/dl、TSH 0.01µIU/mlとほぼ正常近くまで改善し、血清Ca 9.7mg/dl(Alb 4.5g/dl)、血清リン 5.0mg/dl、尿中Ca部分尿0.092g/g・Cr、i-PTH 104.5pg/ml。ワンアルファ1.0µgと炭酸カルシウム1500mgを処方開始。尿中Caは0.519.0g/g・Crと上昇、i-PTHも18.6pg/mlに低下。シビレ、筋肉痛などの自覚症状も次第に改善。(第61回 日本甲状腺学会 O25-1 バセドウ病内服治療中にi-PTH上昇もしくはテタニー様症状を呈 した12例の検討)
クボステック徴候(Chvostek徴候)

クボステック徴候(Chvostek徴候)とトルーソー徴候(Trousseau)徴候

トルーソー徴候(Trousseau)徴候

無痛性甲状腺炎と筋肉痛・筋けいれん(攣[つ]る)・筋力低下

甲状腺中毒性ミオパチー

無痛性甲状腺炎による甲状腺中毒症に、甲状腺中毒性ミオパチーを合併した報告は少ないながら存在します。甲状腺ホルモン正常化に伴い、筋力低下・脱力症状は回復します。(第56回 日本甲状腺学会 P1-054 無痛性甲状腺炎に甲状腺中毒性ミオパチーを伴った1 例)

筆者が思うに、正確には甲状腺中毒性ミオパチーでなく、急激な甲状腺ホルモンの変動による筋力低下・脱力症状ではないでしょうか?

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺

無痛性甲状腺炎による甲状腺中毒症に、甲状腺中毒性周期性四肢麻痺を合併した報告がアジアのみにあります。

  1. 呼吸筋麻痺による高炭酸ガス(CO2)血症を伴う重篤なケース(Am J Emerg Med. 2019 Feb;37(2):379.)
  2. 上室性頻拍、横紋筋融解症を伴う重篤なケース(Intern Med. 2014;53(16):1805-8.)(Thyroid. 2009 Dec;19(12):1433-4.)

やはり、バセドウ病による甲状腺中毒性周期性四肢麻痺と同様に、若年男性がほとんどです。

亜急性甲状腺炎の治療中にステロイドミオパチー

亜急性甲状腺炎の治療で副腎皮質ステロイドホルモン剤を使用中にステロイドミオパチーを起こす事があります。ステロイドミオパチーで、ステロイド投与量/投与期間と筋症状は必ずしも一致しません。

ステロイドミオパチーで、血清クレアチンキナーゼ(CK or CPK)値は正常か、軽度上昇します。

ステロイド投与を中止すれば治癒しますが、亜急性甲状腺炎の経過中は安易にステロイド減量すると、亜急性甲状腺炎が中途再発し、ステロイド投与を初期量で最初からやり直しになります。

長崎甲状腺クリニック(大阪)では、ステロイドミオパチーに対し、

  1. 低カリウム血症をおこしている場合、経口カリウム剤を補給
  2. 筋肉の緊張を緩めるミオナール錠®を処方します

橋本病 バセドウ病と似ている筋の病気

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,浪速区,東大阪市,天王寺区,生野区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]の大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

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    徒歩10分
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