橋本病 バセドウ病 甲状腺癌と似ている・合併する筋の病気、皮膚筋炎[甲状腺機能低下症 甲状腺機能亢進症 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科（内分泌骨リウマチ科）で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
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Summary
皮膚筋炎の48%は潜在性甲状腺機能低下症など甲状腺機能異常あり。橋本病、甲状腺機能亢進症/バセドウ病合併。皮膚筋炎は全身倦怠感や筋力低下、筋肉痛、筋酵素(CK等)上昇など甲状腺機能低下症(甲状腺機能低下性ミオパチー)類似、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に皮膚筋炎合併すると①甲状腺中毒性筋症（ミオパシー）②抗甲状腺薬副作用の筋肉痛・横紋筋融解症と鑑別要。眼瞼部の紫紅色皮疹（ヘリオトロープ疹）はバセドウ病眼症（甲状腺眼症）類似。30％に悪性腫瘍合併し甲状腺癌(甲状腺乳頭癌、甲状腺髄様癌、甲状腺悪性リンパ腫)の場合も。
Keywords
皮膚筋炎,CK,筋肉痛,甲状腺機能低下症,甲状腺乳頭癌,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺癌,ミオパチー,橋本病
皮膚筋炎は、皮膚と筋肉の病変が主体の膠原病です。小児期（5-15歳）と中高年期（40-60歳）に2峰性のピークがあります。
全身倦怠感や筋力低下、筋肉痛、筋酵素(CPK,CK)上昇
皮膚筋炎では甲状腺機能亢進症・甲状腺機能低下症の合併率が高く、抗核抗体(ANA)陽性の皮膚筋炎患者は甲状腺機能亢進症を発症するリスクが高い[Eur J Clin Invest. 2021 May;51(5):e13460.]。皮膚筋炎患者の48%は、潜在性甲状腺機能低下症をはじめ、甲状腺機能異常を有しています。
皮膚筋炎は、全身倦怠感や筋力低下、筋肉痛、筋酵素(CPK,CK)上昇から甲状腺機能低下症と間違われることがあります(甲状腺機能低下性ミオパチー)。[West J Med. 1988 Feb;148(2):213-4.][Postgrad Med J. 1982 Sep;58(683):545-7.]
皮膚筋炎では、頸部において屈筋優位の対称性筋力低下をきたすため、仰臥位からの頭部挙上が困難に。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病に皮膚筋炎を合併すると、
- 甲状腺中毒性筋症（ミオパシー）
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病自体、2次的低カリウム血症、抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)の副作用による筋肉痛・横紋筋融解症
との鑑別必要（甲状腺機能亢進症/バセドウ病と筋肉痛・筋けいれん（攣[つ]る）・四肢麻痺）。（第53回 日本甲状腺学会 P-176 甲状腺機能亢進症の経過中に多発筋炎を合併した一例）
皮膚症状:ヘリオトロープ疹・ゴットロン徴候、ゴットロン丘疹・爪周囲紅斑・Vネック皮疹
皮膚筋炎[淡い紫紅色皮疹（ヘリオトロープ疹）、手指関節・下肢関節背面に鱗屑・角化を伴いモコモコした紫紅色の皮疹（ゴットロン徴候、ゴットロン丘疹]
皮膚筋炎(Vネック皮疹)
皮膚筋炎（ゴットロン徴候、ゴットロン丘疹）
皮膚筋炎の皮膚症状
- 眼瞼部の淡い紫紅色皮疹（ヘリオトロープ疹）はバセドウ病眼症(甲状腺眼症)における瞼（まぶた）の腫れ（眼瞼炎）のよう
- 手指関節・下肢関節背面に鱗屑・角化を伴いモコモコした紫紅色の皮疹（ゴットロン徴候、ゴットロン丘疹）]、光線過敏が原因で露光部にできる
- 爪上皮が延長し点状出血（NFB：nail fold bleeding）・拡張した毛細血管をともなう手爪周囲紅斑；全身性強皮症(SSc)で最も多いが、皮膚筋炎、MCTD（混合性結合組織病）、 全身性エリテマトーデス（SLE）でも高頻度で見られる
- Vネック皮疹；甲状腺機能亢進症/バセドウ病治療薬、抗甲状腺薬（メルカゾール、プロパジール、チウラジール）の副作用でおきる皮疹と鑑別要。
- ショール徴候；後頸部から上背部にかけてショールを巻いたような紅斑
間質性肺炎、関節炎
全身倦怠感、間質性肺炎、関節炎は橋本病合併シェーグレン症候群のようです（どちらも膠原病だし）。
皮膚筋炎における膠原病性間質性肺炎 胸部エックス線写真；両側下肺野を中心にびまん性の不均等陰影。両側横隔膜、両側心陰影が不明瞭化。
皮膚筋炎における膠原病性間質性肺炎 肺野条件の胸部単純CT；両側下葉を中心に、すりガラス陰影とコンソリデーション（固質化陰影）、気管支拡張所見を広範囲に認める。間質性肺炎に典型的な蜂巣肺を認めないため、ステロイド反応性。
皮膚筋炎における膠原病性間質性肺炎 肺野条件の胸部単純CT
皮膚筋炎における膠原病性間質性肺炎 肺野条件の胸部単純CT
悪性腫瘍
皮膚筋炎は30％に悪性腫瘍を合併します。（下記）
皮膚筋炎に合併する悪性腫瘍の種類
皮膚筋炎は30％に悪性腫瘍を合併します。
胃癌26％、肺癌20％、悪性リンパ腫12％ 乳癌10％（日本皮膚科学会雑誌，120: 1197–1202, 2010.）。甲状腺癌は1-5％とされます（皮膚科の臨床，27(5): 499–505, 1985.）。
皮膚筋炎に合併する甲状腺癌は、
- ほとんどが甲状腺乳頭癌（J Clin Rheumatol. 2021 Jun 1;27(4):168-171.）（Case Rep Endocrinol. 2017;2017:7985953.）
- 非遺伝性(散発性)甲状腺髄様癌を合併した報告も（第58回 日本甲状腺学会 P2-6-4 clinically amyopathic dermatomyositis に甲状腺髄様癌を合併し手術療法で良好な経過を得た1例）（山梨医科学誌31（1），21～26，2016）
- 甲状腺悪性リンパ腫（びまん性大細胞型B細胞リンパ腫）の報告もあり（BMJ Case Rep. 2016 Apr 28;2016. pii: bcr2016215057.）。
皮膚筋炎に悪性腫瘍を合併した場合
①ステロイド抵抗性のことが多いですが、報告例ではステロイド反応性がよく、甲状腺髄様癌も手術で切除できたとされます。（第58回 日本甲状腺学会 P2-6-4 clinically amyopathic dermatomyositis に甲状腺髄様癌を合併し手術療法で良好な経過を得た1例）
②悪性腫瘍の治療により皮膚症状・間質性肺炎などが改善した報告がある。甲状腺癌の手術により皮膚症状・間質性肺炎が改善した症例も報告されています。（The Japan Society for Clinical Immunology，35(3): 188–193, 2012.）（山梨医科学誌31（1），21～26，2016）（Case Rep Endocrinol. 2017; 2017:7985953.）
同様の現象は、11.8 mm×8.2 mm×7.3 mm 程度の甲状腺乳頭癌（1cm超えているので微小乳頭癌ではありませんが）でも報告されており、「皮膚筋炎に合併した甲状腺乳頭癌は、サイズが小さくても積極的に手術を考慮すべき」との結論です。（第61回 日本甲状腺学会 O12-1 皮膚筋炎の診断から発見に至った甲状腺乳頭癌の1例）
筆者は、甲状腺癌細胞が産生していたサイトカインの消失により、自己免疫反応が軽減されたと考えています。
アミノアシルtRNA合成酵素に対する自己抗体（抗ARS抗体）は、皮膚筋炎（および皮膚症状が無い多発筋炎）で最も高頻度に出現する（25-40%）筋炎特異的自己抗体です。
- 抗Jo-1抗体陽性（検出率25%）例では間質性肺炎を高率に合併
- 抗CADM-140抗体：ヘリオトロープ疹、ゴットロン徴候、爪周囲紅斑があるも筋炎所見なし。間質性肺炎合併すると予後不良.
- 抗OJ抗体：間質性肺炎が高率、筋炎より著明。関節炎は他の抗ARS抗体より少ない
これらの抗体が検出される場合、抗ARS抗体症候群[ステロイド反応性の良い非特異性間質性肺炎(NSIP)(90%)、多関節炎(64-83%)、レイノー現象(62%)、機械工の手(17-71%)が特徴]と言います(Curr Rheumatol Res. 2011;13(3) 175-181)。
しかし、これらの抗体より筋肉のMRI（STIR画像）の方が筋炎所見を正確に評価できます。
抗MDA-5抗体は皮膚筋炎の10～20％に出現し、抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎は、
- 難治性で急速進行型の間質性肺炎を伴う予後不良型
※抗アミノアシルtRNA合成酵素（ARS）抗体も間質性肺炎と強く相関
- 典型的な皮疹が多く、手掌・臀部の逆Gottron徴候は特徴的
- 筋症状は欠くかあるいは乏しい
です。治療抵抗性で早期からステロイド、シクロホスファミド，タクロリムスなどの併用による強力な免疫抑制療法が必要。
手掌の逆Gottron徴候
抗TIF1-γ抗体は、皮膚筋炎に特異的な自己抗体で、約20％で陽性です。TIF1-γ抗原は萎縮変性した細胞に出現するため、正常細胞を用いて測定する間接蛍光抗体法では、抗核抗体(ANA)陰性となります。
抗TIF1-γ抗体は、悪性腫瘍合併皮膚筋炎の50～70％で陽性になります。中年以降で陽性なら、ほぼ100%悪性腫瘍を合併します。悪性腫瘍の種類と関係ありませんが、肺癌、胃癌、大腸癌が多い。悪性腫瘍合併皮膚筋炎は治療抵抗性で、生命予後不良ですが、悪性腫瘍の治療により改善する可能性あるため、積極的な治療を考えるべき。
抗TIF1-γ抗体は小児皮膚筋炎で最も高頻度に検出される筋炎特異的自己抗体です。しかし、成人と異なり抗TIF1-γ抗体陽性でも悪性腫瘍の合併はないとされます。
抗TIF1-γ抗体陽性皮膚筋炎は間質性肺炎の合併が少ないとされます。
小児にも皮膚筋炎が発症し、成人とは病態や予後が異なる。小児皮膚筋炎は女児に多く、5 歳～14 歳に発症のピークがあります。成人の皮膚筋炎と最も異なり、
- ウイルス感染が発症に関与（ウイルスの流行期に合わせて発症）
- 皮疹が明確で皮膚症状が筋症状に先行する。
日光過敏症（運動会、野外学習後に顔面に皮疹が出現）
全身性エリテマトーデス(SLE)と同じく頬部から鼻根部を中心にびまん性紅斑（蝶形紅斑）
近位指節間関節、遠位指節間関節、中手指節関節を中心に米粒大の鱗屑を伴う扁平隆起性丘疹の集簇（Gottron 徴候） - 慢性化するものと、全身血管炎に至り予後不良のものに分かれる
- 悪性腫瘍が合併しない（抗TIF1-γ抗体が陽性であっても）
- 間質性肺炎が重症化する
- 抗Jo-1抗体の陽性率は低い
などの特徴があります。[World J Pediatr. 2020 Feb;16(1):31-43.][Curr Pediatr Rev. 2021;17(4):273-287.]
- 潜在性甲状腺機能低下症/橋本病を合併した8歳女児の皮膚筋炎[J Med Case Rep. 2021 Dec 27;15(1):632.]
- 若年性皮膚筋炎の無投薬寛解期に発症した甲状腺機能亢進症/バセドウ病
の報告があります。
小児皮膚筋炎 蝶形紅斑
小児皮膚筋炎 Gottron 徴候に加えて爪周囲紅斑と爪上皮毛細血管拡張を認める。
混合性結合組織病(MCTD)は、抗U1-RNP抗体が必ず陽性で、SLE、強皮症、多発性筋炎/皮膚筋炎の症状/検査所見が混在、独自にMCTD肺高血圧症（最大の死因）・三叉神経痛あり。シェーグレン症候群(25％)、慢性甲状腺炎[橋本病](10％)合併します。（詳しくは、 MCTD（混合性結合組織病）と甲状腺 を御覧ください）
特に症状も無いのに、血液検査でCPK(CK) 数万 U/L の上昇を見つける事があります。腎機能も正常であれば・・？まず、最も緊急性を要する無症候性（痛みのない）心筋梗塞を疑い、心電図、心筋マーカー(CK-MB、心筋トロポニンTなど)測定（甲状腺で狭心症・心筋梗塞・急性大動脈解離）
心臓が原因でなく、筋肉由来(CK-MM)ならば、
- 甲状腺絡みの上昇（甲状腺機能亢進症/バセドウ病と筋肉痛・筋けいれん、甲状腺機能低下症・橋本病と筋肉痛・筋けいれん）
- 横紋筋融解症（コレステロール・高脂血症の薬内服中など）；MRIが有用
- てんかん発作・けいれん発作の後
- ジム等で激しい運動、フルマラソン後数日以内；1-2週間で正常値に回復
- 糖原病、ミトコンドリア脳筋症、ポンペ病；無症候性多い
- 偽高値；マクロCPK血症、免疫グロブリン結合による（CKアイソザイム測定が有用）
を疑う事になります。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区,浪速区も近く。
