バセドウ病/甲状腺機能亢進症の手術療法（甲状腺全摘出）[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック 大阪]

バセドウ病/甲状腺機能亢進症の治療

手術療法（甲状腺全摘出）

手術療法（甲状腺全摘出）の適応

日本で手術療法（甲状腺全摘出）は、

1. 抗甲状腺薬を大量に投与しても、甲状腺ホルモンが下がり切らない。例えば、メルカゾール8錠以上/日、プロパジール（あるいはチウラジール）10錠以上/日。
2. 抗甲状腺薬で再発繰り返す人（特に①抗甲状腺薬を減量していないのに再発する、あるいは僅かに減量しただけで再発する不安定型バセドウ病、②FT4正常もしくは正常付近なのにFT3のみ極めて高い難治性T3優位型バセドウ病）
    
3. 抗甲状腺薬が副作用のため使えない人
    
4. 1-3に加え、腫瘍がある場合
    
5. 1-3に加え、アイソトープ後に甲状腺クリーゼ、バセドウ病眼症の悪化がおこる危険性が高い場合
    
6. すでに甲状腺クリーゼ  を起こした
7. すでに甲状腺眼症：バセドウ病眼症がある
    
8. 妊娠希望でTSH受容体抗体(TRAb)を早期に低下させたい場合[隈病院の統計ではTRAbの半減期(半分の値になる期間)122日]（妊娠希望バセドウ病女性の新たな選択肢：手術療法）
    
9. 巨大甲状腺腫で気道狭窄[ストライダー（上気道・中枢気道狭窄による喘鳴）]
    
10. 「バセドウ病治療ガイドライン2019」では「抗甲状腺薬を1.5-2年続けても中止できる見込みのない場合、治療方法の変更を患者に情報提供する」とあります。これは、甲状腺全摘出を勧めると言う意味ではありません。1.5-2年はあまりに短かすぎると思います。筆者の経験上、たかが1.5-2年で抗甲状腺薬を中止できる人など1%未満です。その一方で、禁煙したり、定年退職でストレスから解放されたりして、10年以上の治療後に抗甲状腺薬を中止でき、再発もしない方が数多くおられます。

が主な適応です。

手術療法（甲状腺全摘出）の利点

手術療法（甲状腺全摘出）の利点は

1. 死亡率が10％台の甲状腺クリーゼ、命にかかわる抗甲状腺薬の副作用（無顆粒球症, 劇症肝炎）から解放されます
    
2. 甲状腺を全摘出するため、2度と再発しません
    
3. アイソトープ（放射性ヨウ素）治療のような治療後甲状腺クリーゼ、バセドウ病眼症の悪化がおこる可能性は低い
    
4. すみやかに甲状腺ホルモンが低下（甲状腺全摘出後甲状腺機能低下症）。アイソトープ（放射性ヨウ素）治療のように治療後1年間、甲状腺ホルモンが乱高下しません[アイソトープ（放射性ヨウ素; I-131）治療後1年間]

手術療法（甲状腺全摘出術）欠点

手術療法（甲状腺全摘出術）欠点は

1. 甲状腺を全摘出するため、甲状腺ホルモンが低下し（甲状腺全摘出後甲状腺機能低下症）、一生、甲状腺ホルモン薬（チラーヂンS）が必要になります。る（原則、錠剤を1日1回飲むだけなので簡単ですが）
    

2. 甲状腺摘出後副甲状腺機能低下症（下記）

3. 手術合併症（甲状腺摘出後出血・声を出す反回神経の麻痺・上喉頭神経損傷）のリスクがある
   どんなベテランの甲状腺外科専門医が手術しても、0.2～0.4%の確率で反回神経麻痺が起こるとされる

甲状腺摘出後副甲状腺機能低下症

4腺ある副甲状腺は可能な限り残す努力はしますが、周囲の甲状腺組織も同時に残るため、副甲状腺だけを温存するのは困難です。例え副甲状腺自体を残せても、副甲状腺を栄養する血管を摘出せざる得ないので、4腺残るのは稀です。副甲状腺は血中カルシウム濃度を上昇させる副甲状腺ホルモン産生する臓器なので、無くなれば低カルシウム血症になります（甲状腺摘出後副甲状腺機能低下症）。副甲状腺ホルモン自体を補充する事は出来ないので、ビタミンD剤と、不十分ならカルシウム製剤を投与します。

副甲状腺の温存は、手術中、肉眼的に副甲状腺を見つけ、栄養血管もろ共、可能な限り残します。近年、副甲状腺を温存する新たな方法が開発されています。

1. 副甲状腺の内因性蛍光を利用
2. ICGを静注
3. メチレンブルーを静注（Langenbecks Arch Surg. 2018 Feb;403(1):111-118.）

し、近赤外光蛍光検出システム（赤外観察カメラシステム）で見つける方法で、機械はpde-neo（浜松ホトニクス社、PINPOINT+SPY-PH（I Novadaq社）などを使用します。

安全なバセドウ病手術を行うため

甲状腺機能亢進症/バセドウ病において、甲状腺ホルモンが不安定な状態では、

1. 甲状腺内の血流が異常増加している場合が多く、手術時に出血する危険性が高くなります
2. 手術や全身麻酔のストレスから甲状腺クリーゼをおこす可能性があります

甲状腺ホルモンが正常化してから手術に踏み切るのがベストですが、少なくともFT3 <5 pg/mL が目標になります。抗甲状腺薬のMMI(メルカゾール)、PTU(プロパジール、チウラジール)による副作用で手術になる場合も多く、以下の薬剤を術前に使用します。

1. ヨウ化カリウム(KI)；甲状腺内の血流を低下させる作用が強く、一過性の副甲状腺機能低下症と一過性の嗄声も減少させ、手術の安全性を高めます。[Surgery. 2018 Jan;163(1):68-72.]
   ただし、エスケープ現象をおこすと効かなくなるため、2-3週間の投与が限度です。
   また、抗甲状腺薬の副作用のため、2カ月以上投与されてすでにエスケープ現象をおこしている場合、1週間休薬すればエスケープ現象を離脱したとの報告があります。（第59回 日本甲状腺学会 P1-5-3 術前甲状腺機能コントロールの難しかったバセドウ病の一例）
    
2. 副腎皮質ステロイド剤

[Swiss Med Wkly. 2016 Jan 14:146:w14243.][Cureus. 2023 Nov 2;15(11):e48156.]

FT3 <5 pg/mL を達成できない場合

FT3 <5 pg/mL を達成できない場合、手術を延期するか？あるいは術中のリスク、

1. 麻酔が効きにくい
2. 出血をおこしやすい
3. 循環動態が不安定で麻酔科医の技量が求められる
4. 術後甲状腺クリーゼの可能性

を覚悟して手術に踏み切るか？もはや術者と麻酔医の判断次第です。明確なマニュアルは存在しません。

保険が通るか否か不明ですが、最後の手段として、

1. 治療用血漿交換(TPE)；2〜5回行う。治療用血漿交換後24時間以内の手術は、凝固因子枯渇のため出血リスクがある。24〜48時間後の手術が好ましい。あるいは、新鮮凍結血漿(FFP)を代替液混合物に使用して、凝固因子枯渇を防ぐ。[Ther Apher Dial. 2021 Dec;25(6):877-883.][Transfus Apher Sci. 2020 Oct;59(5):102826.]
    
2. 二重濾過血漿交換(DFPP)；少量アルブミン液の補給だけなので、凝固因子の枯渇は問題にならない[J Clin Apher. 2011;26(3):159-61.]
   甲状腺クリーゼの時だけの荒技 として使われる機会も多い。

があります。

甲状腺全摘出後の甲状腺ホルモン補充療法

甲状腺全摘出後、もはや甲状腺ホルモンを作る事は出来ないため、甲状腺ホルモン剤[チラーヂンS錠(一般名：レボチロキシン ナトリウム)]の補充が必要になります。具体的な補充量の調節は、甲状腺全摘出後（甲状腺がん、バセドウ病） を御覧ください。

甲状腺摘出後のカルシウム剤、ビタミンD製剤補充療法

甲状腺摘出後の短期的な低カルシウム血症[ハングリーボーン症候群(Hungry bone syndrome)]

手術前の甲状腺機能亢進症/バセドウ病では骨分解が亢進し、骨から多量のカルシウムが溶け出しています。甲状腺切除後、急激に甲状腺ホルモンが低下して骨分解が止まると、今度は逆に骨形成が亢進し、血液中のカルシウムを骨に取り返すためカルシウム濃度が急速低下します[術後低カルシウム血症→ハングリーボーン症候群(Hungry bone syndrome)]。

ハングリーボーン症候群(Hungry bone syndrome)予防のため、

1. 手術当日と翌日にグルコン酸カルシウム20mL/日 を点滴静注（テタニーなどの低カルシウム発作が続くなら増量・延長）（施設により異なります）
   [クエン酸塩・リン酸塩・炭酸塩・酒石酸塩・セフトリアキソンナトリウム(ロセフィン®)で沈殿(カルシウム塩)するため別ルートで行う]
    
2. 手術翌日より、乳酸カルシウム3g/日もしくはアスパラCa(200mg) 6錠、ワンアルファ（アルファカルシドール）0.5-2 μg投与（施設により異なります）。 

永続的な副甲状腺摘出後の副甲状腺機能低下症

甲状腺摘出時、4腺ある副甲状腺を可能な限り残す努力はしますが、副甲状腺だけを温存するのは困難です。例え副甲状腺自体を残せても、副甲状腺を栄養する血管を切除せざる得ないので、4腺すべてが残るのは稀です。副甲状腺ホルモンは、血中カルシウム濃度を上昇させる役割を持つため、無くなれば低カルシウム血症を引きおこします。（甲状腺摘出後副甲状腺機能低下症）

副甲状腺ホルモン自体を補充する事は出来ないので、ビタミンD剤と、不十分ならカルシウム製剤を投与します。

巨大甲状腺腫のため手術に難渋する場合

バセドウ病の甲状腺が大き過ぎて、高度気道狭窄のため麻酔下挿管ができない事があります。浜松医科大学の報告では、造影CT/3D 再構成で気管全長のうち40mmが甲状腺(470g)に圧迫されて扁平化し、最狭部位は幅6mm。更に咽頭が張り出し喉頭鏡では声門を観察できなかったそうです。覚醒・坐位にて経鼻内視鏡ガイド下挿管を行い手術可能になったとの事です。

この症例の病理所見は、バセドウ病と橋本病(慢性甲状腺炎)の組織が、それぞれ独立して島状に分布する特異な形態だったそうです。（第57回 日本甲状腺学会 P2-028 巨大甲状腺腫のため手術に難渋し、特異な術後組織所見を呈したバセドウ病の1 例）

（さらに詳しくは、気道狭窄を伴う甲状腺手術の気道確保）

今では行わない中途半端な甲状腺亜全摘出術

中途半端に甲状腺を切除する甲状腺亜全摘出術は、現在、ほとんど行われません。昔は甲状腺亜全摘出術の中でも、甲状腺片葉は全摘し、対側片葉は亜全摘するDunhill法が主流でした。

厳密に言えば、甲状腺を約2/3以上切除するのが甲状腺亜全摘出術です。しかし、昔、手術で甲状腺を切除したはずなのに甲状腺機能亢進症/バセドウ病が再発した方の甲状腺超音波(エコー)検査を行うと、左右とも甲状腺が残っていて「一体どこ切ったん？手術した意味ないやん」と言うケースも多々あります。

残した甲状腺に、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が再発した場合、あるいは甲状腺癌が発生した場合（バセドウ病と腫瘍・癌）の甲状腺再手術は、術後癒着と瘢痕化のため困難を極めます。

1. 癒着と増殖した肉芽組織で患部が分からない
2. 丁寧に剥がしても出血するため止血に時間を取られ、甲状腺に辿り着くのに時間を要します
3. 無理に剥がすと重要な血管や神経を損傷します

今でも行われる甲状腺準全摘術(超亜全摘術)

甲状腺準全摘術(超亜全摘術)は、甲状腺亜全摘出術の反省を踏まえ、ホンのわずか（1g以下）な甲状腺を残すのみです。副甲状腺を温存するのが目的ですが、どうせ4腺ある副甲状腺の1腺だけ残しても、術後のビタミンD剤投与は避けられないため意味ないと思います。

さらに、ホンのわずかな甲状腺は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が再発しないものの、何の役にも立たず、甲状腺癌発生のリスクだけが残ります。

いっそ、副甲状腺は摘出後、前腕などの皮下に埋め込み、甲状腺全摘術した方が良いのです。最近では、甲状腺を全摘出しても、副甲状腺だけを栄養血管が付いた状態で残せる場合もあります（甲状腺摘出後副甲状腺機能低下症）。

バセドウ病甲状腺超亜全摘手術後 副甲状腺を残すも機能廃絶

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