甲状腺手術の気道確保・ECMO・麻酔・皮膚縫合・PTEG[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック 大阪]

甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。

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気道狭窄を伴う甲状腺手術での気道確保

ECMO（体外式膜型人工肺）と甲状腺

ECMO（extra-corporeal membrane oxygenation：体外式膜型人工肺）は、人工肺とポンプによる体外循環を行う装置で、1分間に数リットルの血液が循環します。

1. VV-ECMO；肺炎などで肺の機能を補助する場合、静脈（Venous）から静脈（V）に血液を送る。重症化した新型コロナウイルス肺炎で使用されます。
2. VA-ECMO；心臓の機能を補助する場合、静脈（V)から動脈（Artery）に血液を送る

があります。

回路内に血栓ができていないか小まめにチェックし、背中側の肺が悪くならないよう数時間おきに患者をうつ伏せ（腹臥位）にします（6-8人掛かりで慎重に体位変換）。人手がいくらあっても足りません。

VV-ECMOは

1. 詰まりにくい大口径カニューレがよい
2. 回路内に血栓症ができるのを防ぐため、抗凝固療法が必要なので、圧迫止血し難い鼻腔吸引・胸腔ドレナージを避ける
3. 導入後はVILI（呼吸器関連肺傷害）を予防し、肺を休めるため、弱い人工呼吸器設定（Lung rest）にする
4. 酸素交換した血液を再度脱血しないよう（リサーキュレーション率を小さくするよう）、脱血、総血カニューレの置を離す
5. 1週間以上、人工呼吸器管理し、VILI（呼吸器関連肺傷害）を受けた肺にVV-ECMOを導入しても予後不良が多い

気道狭窄を伴うため手術を予定されている巨大甲状腺腫の患者が、間に合わず心肺停止した際、挿管困難が予想され、体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation：ECMO）下に緊急気管切開術と、それでも不十分なので、甲状腺腫減量術（いきなりここまでやる救命病棟すごいわ。救命病棟24時がノンフィクションに近いのが納得できます）を追加し救命した報告があります。ECMOがあればこそ可能な処置とも言えます。（Jpn J Respir Care 2019；36：173-7.）

甲状腺癌の浸潤による高度気管狭窄で気管切除・形成手術を行う場合、気管内挿管も手術自体も困難です。ECMO補助下に術野から離れた場所を気管切開し、気道確保した報告例があります(耳鼻咽喉科臨床 2016;109(3):195-201)（麻酔 2013;62(1):78-82.）

再発を繰り返す甲状腺がんの気管浸潤による高度気管狭窄で、気管内ステントを留置する時にもVV-ECMOが有用です（麻酔 2016;65(2):142-145）。

甲状腺手術と麻酔

甲状腺手術中の麻酔管理

甲状腺手術中の麻酔管理は、

1. 手術し易い様、肩枕を入れ頚を伸ばすため気管内チューブが浅くなり、外れてしまう危険性あり
2. 甲状腺は血流が非常に多いので、血圧を上げ過ぎると出血量が多くなる
3. 横隔膜が動いたり、自発呼吸が出ると、頚部（術野）が動き術者の手元が狂うため、麻酔深度に要注意

‎プロポフォール系麻酔薬と甲状腺

‎プロポフォール麻酔薬は、全身麻酔の導入・維持、集中治療室で人工呼吸器管理中の鎮静に使用します。

集中治療における人工呼吸中の鎮静：通常、成人（高齢者を含む）は静脈内に持続注入します。

プロポフォール系麻酔薬は、甲状腺・副甲状腺手術直後の吐き気・嘔吐を減少させるが、効果は持続しない[World J Surg. 2008 Jul;32(7):1525-34.]。‎

プロポフォールは、甲状腺機能亢進症患者の麻酔で、心拍数・血圧を低下させ、術中の容体を安定させます。しかし、過剰な甲状腺ホルモンがプロポフォールを分解（プロポフォールのクリアランスが増加）するため、通常よりも多くのプロポフォールが必要になります。‎[Anesth Analg. 1998 Jul;87(1):195-9.]

逆に、甲状腺機能低下症であればプロポフォール麻酔が効き過ぎ、徐脈になる危険性があります。TSH10 μU/mL未満に改善するまで手術を待機します。（甲状腺機能低下症で麻酔効き過ぎ）

また、麻酔とは全く関係ありませんが、基礎実験でプロポフォールは甲状腺乳頭癌細胞の増殖・浸潤を抑制する結果が複数報告されています。[Exp Mol Pathol. 2019 Apr;107:68-76.][J Healthc Eng. 2021 Dec 16;2021:2704753.][Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 May;24(9):5101-5110.]

甲状腺クリーゼ と鑑別を要する悪性高熱症

悪性高熱症は、全身の骨格筋の持続的収縮により、

1. 頻脈に続き体温が急激に上昇；40℃以上、40℃以下でも38℃以上で、15分間に0.5℃以上ずつ上昇
2. 酸素消費も亢進し、全身臓器は低酸素状態→高炭酸ガス(CO2)血症→代謝性アシドーシス、代償性の頻呼吸
3. 骨格筋筋細胞が壊れ横紋筋融解症、①流出したミオグロビンにより急性腎障害（AKI）、②高カリウム血症

悪性高熱症が起きると、

1. 下顎から頸部の筋肉の硬直
2. 術野が不自然に硬くなる

などで気が付きます。

すぐさま、

1. 吸入麻酔薬を中止、筋弛緩薬を非脱分極性のものに変更。
2. 特効薬のダントロレンを投与
3. 呼吸器回路内の吸入麻酔薬を追い出すのも兼ねて、高流量酸素を流す
4. 全身冷却、室温を下げる。冷却した生理食塩水点滴。
5. アシドーシスの補正
6. 横紋筋融解症の予防、高カリウム血症の治療
7. 気化器のソーダライムがCO2を吸って一杯になったらを交換

術中のエマージェンシーである悪性高熱症と甲状腺クリーゼ は、症状が同じですが、治療方法が異なるため、迅速な鑑別診断が必要です。抗甲状腺薬、ベータブロッカー投与にも係わらず、甲状腺機能が正常化していない甲状腺機能亢進症/バセドウ病を手術せざる得ない時、突然の高熱があれば両者を疑います。悪性高熱症なら高炭酸ガス血症を認めるも、頻脈が軽度なので、甲状腺クリーゼ  と区別できます。（A A Pract. 2018 Mar 1;10(5):97-99.）

悪性高熱症を甲状腺クリーゼと勘違いして、プロプラノロール0.4mg とメチルプレドニゾロン1,5g を緊急投与しても効きません。体を強力に冷やし、麻酔薬をダントロレンに切り替えれば、速やかに改善していきます（Endocr J. 2001 Apr;48(2):227-32.）。

周術期鎮痛補助剤リドカイン、デクスメデトミジン、マグネシウム

周術期鎮痛補助剤のリドカイン、あるいはデクスメデトミジン静脈内投与は、甲状腺手術が終わり抜管した後、咳を抑える方法として提案されています。リドカイン、デクスメデトミジンいずれも、甲状腺手術後の

1. 咳を減らす
2. 術後出血の量を減らす
3. 鎮痛作用

効果があります。しかし、デキスメデトミジン静脈内投与は徐脈を起こし、麻酔からの覚醒を遅らせます。（BMC Anesthesiol. 2019 May 4;19(1):66.）

マグネシウムも同じく、周術期鎮痛補助剤ろして静脈内投与されますが、リドカインより劣るとされます（Anesth Analg. 2018 Sep;127(3):635-641.）。

内臓逆位と甲状腺

内臓逆位は、内臓の位置が鏡に映したように左右逆の鏡面像になる体質。完全内臓逆位は5,000人に1人で男女差なく、この時の心臓は鏡像型右胸心です。

心臓が胸郭内で右側に位置し、その他の内臓位置異常を伴わない孤立性右胸心は1,000人に1人です。

内臓逆位は、原発性線毛運動不全症（カルタゲナー症候群：Kartagener Syndrome）の約半数に存在し、副鼻腔炎、気管支拡張症を伴います。

内臓逆位は心血管系・消化器系の奇形を約60％で合併し、心奇形、無脾・多脾、肝臓奇形、腸回転異常を認めます。（日臨外医会誌 52：2734-2741，1991）。

内臓逆位では心血管系・消化器系の奇形を合併しない場合でも、甲状腺手術時、左右の反回神経の走行が逆になるため、反回神経を傷付けないよう注意が必要です（反回神経麻痺 ）。

本来、右迷走神経枝は右鎖骨下動脈を、左迷走神経枝は大動脈弓を反回し、甲状腺背側を逆走します。

内臓逆位で、右大動脈弓に左鎖骨下動脈起始異常を伴い、左迷走神経枝が反回できずに左非反回下喉頭神経（nonrecurrent inferior laryngeal nerve，NRILN）になった報告があります。[Auris Nasus Larynx. 2021 Apr;48(2):317-321.][Head Neck. 2016 Oct;38(10):E2508-11.]

内臓逆位が無くても、右鎖骨下動脈起始異常などの血管走行奇形では、迷走神経が反回できず右非反回下喉頭神経（nonrecurrent inferior laryngeal nerve，NRILN）になり走行が変わるため、要注意。

‎完全内臓逆位に同側2本の下甲状腺動脈と片側副腎無形成を伴う剖検例の報告があります。[Surg Radiol Anat. 2018 Oct;40(10):1169-1172.]

異所性後縦隔甲状腺は非常に稀で、全縦隔腫瘍の1%未満です。異所性後縦隔甲状腺は、大きくなり心血管系を圧迫するまで無症状、発見時には転移性甲状腺癌との鑑別が必要になります。完全内臓逆位に異所性後縦隔甲状腺を合併した62歳女性の報告があります。[J Thorac Dis. 2014 May;6(5):E39-42.]

また、甲状腺濾胞癌で甲状腺全摘手術した後、縦隔内甲状腺腫が見つかった完全内臓逆位の55歳女性の報告があります。[Q J Nucl Med. 1995 Jun;39(2):116-8.]

甲状腺手術で胸骨切開/胸骨切除

甲状腺手術は首の辺を切開するのは当然ですが、胸骨切開（全切開、部分切開）/胸骨切除が必要な事があります。

1. 縦隔進展する巨大甲状腺腫
2. 甲状腺癌の転移・浸潤が胸骨の所まで及ぶ

などの場合です。胸骨切除は大胸筋皮弁形成必要となり、炎症による胸水貯留おきる場合もあります。

手術の痕を目立たなくする皮膚縫合

経皮経食道胃管挿入術(PTEG/ピーテグ)は禁忌

甲状腺の病気があれば、経皮経食道胃管挿入術(PTEG/ピーテグ)は禁忌です。

経皮経食道胃管挿入術(PTEG/ピーテグ)とは

そもそも経皮経食道胃管挿入術(PTEG/ピーテグ)は、経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG/ペグ)が不能・困難な場合、

1. 胃が無い（胃切除後）
2. 腹水・腹腔が邪魔、腹水貯留、腹膜透析、脳室腹腔シャント(VP-shunt)留置
3. 食道裂孔ヘルニア、横隔膜ヘルニアで胃が持ち上がった

などで適応があります。

経皮経食道胃管挿入術(PTEG/ピーテグ)の甲状腺への影響

経皮経食道胃管挿入術(PTEG/ピーテグ)行うにあたり、頸部食道瘻造るための頚部切開で、甲状腺が問題になります。

1. 甲状腺が大きかったり、甲状腺腫瘍があったりすると、頚部切開できるスペースが無くなります。
2. 甲状腺に頚部切開部の炎症が波及するため、甲状腺機能低下症/橋本病、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に何らかの影響を与える可能性があります。

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• 甲状腺編
• 甲状腺編 part2
• 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等

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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区にも近い。