甲状腺と心臓病(心のう液貯留・高拍出量性心不全)[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪]

甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会 学術集会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。

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甲状腺と心臓

心臓は1日約10万回、規則正しくポンプのように動いて全身に血液を循環させます。甲状腺ホルモンは心臓に直接的・間接的に作用するため、甲状腺機能異常により不具合が生じる可能性があります。

甲状腺ホルモンが心臓に作用する主な機序は、

1. 心筋細胞は甲状腺ホルモン受容体（TR）が多く、甲状腺ホルモンが受容体を介し心臓を刺激
2. 甲状腺ホルモンが直接心筋細胞膜に作用し刺激（non genomic action）
3. 甲状腺ホルモンが交感神経の活動性を高め、間接的に心臓を刺激
4. 甲状腺ホルモンは腎臓に作用し、体内へナトリウム（塩分）を取り込む（腎尿細管でのNa/K-ATPase活性を高め、ナトリウム再吸収を促進）ため循環血液量が増え、間接的に心臓に負荷を掛ける

そのため、循環器系は他の臓器より甲状腺ホルモンの影響を受けやすいです。

そのような機序で、甲状腺ホルモンが過剰に心臓に作用する甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺中毒症では、臨床症状として

1. 動悸、頻脈
2. 収縮期血圧の上昇

などがおこります。

逆に、橋本病などが原因の甲状腺機能低下症では、心臓に対する作用が低下し、

1. 徐脈（患者自身は動悸と感じることがある）
2. 収縮期血圧の低下（ただし、拡張期血圧は上昇）

に至ります。

(無視して下さい)甲状腺専門医でも知らなくてよい難し過ぎる話；甲状腺ホルモンが心筋細胞に作用するメカニズム

それ以外に、甲状腺ホルモン受容体（TR）を介さず、FT3が心筋細胞膜に直接作用(non-genomic action)し、細胞膜上のNa/Ca交換系やK+チャネルを活性化、ミトコンドリアのATP輸送を高めます。

(図；バーチャル臨床甲状腺カレッジより改変)

以上より、甲状腺ホルモの遊離トリヨードサイロニン(FT3)が上昇すると、心筋細胞の収縮性は高まるのに、エネルギー効率が悪くなり虚血に弱くなります。（甲状腺で狭心症・心筋梗塞）

甲状腺の病気と心臓病(サイロイドハート)

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症・心筋梗塞（心血管障害）の危険が高くなります（甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症から動脈硬化と狭心症/心筋梗塞）。

甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では、すでに動脈硬化が進行し狭心症・心筋梗塞が隠れている可能性があります。甲状腺ホルモン剤治療開始で、それが顕在化する危険があり、治療前に心電図（狭心症が疑わしい場合は負荷心電図、24時間ホルター心電図、提携病院の循環器科への紹介）が必要です。

また、甲状腺ホルモンは直接、あるいは間接的に心臓血管系に作用するため、甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/橋本病、いずれも心臓疾患(サイロイドハート)をおこします。

甲状腺の病気に伴う心臓疾患(サイロイドハート)として、

1. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺クリーゼ  では、高拍出量性心不全、甲状腺機能低下症/橋本病、粘液水腫性昏睡では、心のう液貯留・心タンポナーデ
2. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺クリーゼ  では、心房細動(Af) ・頻脈性不整脈 、甲状腺機能低下症/橋本病、粘液水腫性昏睡では、徐脈性不整脈
3. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、代謝性心筋症・たこつぼ型心筋症・拡張型心筋症(DCM)・頻脈誘発性心筋症を、甲状腺機能低下症/橋本病では、代謝性心筋症

をおこす場合があります。

甲状腺心(サイロイドハート)検査概論

24時間ホルター心電図

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では洞性頻脈、心房細動、心房粗動、上室性期外収縮、心室性期外収縮など頻脈性不整脈を高率におこします。時として発作性上室性頻拍、心室性頻拍など命の危険を伴う致死性不整脈をおこします。甲状腺機能低下症では、徐脈、QT延長症などの不整脈、動脈硬化の進行による狭心症が知られます。

これらの不整脈は、外来のワンポイントで調べる通常心電図では見つからない事も多いため、循環器内科での24時間ホルター心電図を受けていただきます。[長崎甲状腺クリニック(大阪)では行っておりません]

甲状腺機能低下症では1/2-1/3に心のう(心臓を包む袋)液の貯留を認めます。

心カテーテル検査

（循環器科のある病院でそれなりの理由がないと行わない検査ですが）心カテーテル検査で、両心房心室の拡張期圧上昇が全て同じなら拡張障害がおこっていると考えられます。

吸気時の収縮期血圧低下が10mmHg以上となる現象を奇脈といい、心膜液貯留による心タンポナーデに特徴的ですが，緊張性気胸，呼吸器疾患，心不全，左室肥大，上大静脈閉塞症候群などでもみられます。

心のう液貯留・心タンポナーデ

一般的に心タンポナーデは、心のう(心臓を包む袋)内に液が溜まり、心臓が膨らまず、心拍動が妨げられる状態です。心タンポナーデは早期に発見しなければ致死的になります。

心タンポナーデの原因は、

1. 外傷性心破裂、急性心筋梗塞に続発する心破裂
2. 開心術後などの合併症
3. 急性大動脈解離
4. 急性心膜炎
5. 悪性腫瘍（原発性心臓多形性未分化肉腫・心臓原発悪性リンパ腫・甲状腺癌による転移性心臓腫瘍）
6. 稀に甲状腺機能低下症（下記）

心タンポナーデの病態は、

心臓の拡張障害→大静脈からの静脈が返って来れず、うっ滞する静脈還流障害→心臓から全身に送り出す血液量も減少低酸素状態になります。

1. 静脈がうっ滞し、頸静脈怒張
2. 心拍出量減少、血圧、脈圧とも低下
3. 低酸素による呼吸困難
4. 心拍出量減少に対する代償性の頻脈→動悸
5. 吸気により心臓が肺に圧迫され、静脈還流が更に減ると奇脈[吸気時、10mmHg以上の血圧低下]

が起こります。

甲状腺機能低下症では1/2-1/3に、心のう(心臓を包む袋)液の貯留を認めます。甲状腺機能低下症の心のう液貯留は滲出性で、

1. 心外膜血管の透過性の増加
2. アルブミンによるリンパ排液の減少

が原因です。

甲状腺機能低下症の心のう液貯留は、ゆっくり進行するため、心タンポナーデになる事は、ほとんどありません。（Heart. 2019 Jul;105(13):1027-1033.）

図のように大量の心嚢液貯留しても、

1. 呼吸困難、動悸の症状は無い
2. 奇脈[吸気時、10mmHg以上の血圧低下]や頸静脈怒張も無い
3. 交互脈はある；心臓が浮遊状態となり振子運動をすると、拍動が一拍ごとに強弱を繰り返す
   ※心収縮力低下による心不全でも起こる

です。(図；バーチャル臨床甲状腺カレッジより改変)

もし心タンポナーデをおこしても、甲状腺機能低下症では脈が遅くなるため、通常の心タンポナーデの心拍出量低下に対する代償性の頻脈になりません。

例外的に、心タンポナーデで発見された甲状腺機能低下症の症例も報告されています。

1. 日本（東京女子医科大学八千代医療センター）の報告では、そこまで高齢でない68 歳女性、TSH 152.81 μIU/mlでかなりの甲状腺機能低下症には違いありません。歩行時の息切れから心タンポナーデが見つかり、心嚢穿刺で1090mlと1L以上の心嚢液が抜けたそうです。(第57回日本甲状腺学会 P1-058 心タンポナーデで発見された甲状腺機能低下症の一例)
2. 同じく、徳島大学の報告は、70歳女性で炭酸リチウム剤による甲状腺機能低下症/橋本病の増悪が原因の心タンポナーデ。[J Cardiol Cases. 2013 Apr 24;8(1):e42-e45.]
3. 海外での報告も同様で、TSH >100 μIU/mlの重症甲状腺機能低下症。[Eur Heart J Case Rep. 2020 May 3;4(3):1-5.][BMJ Case Rep. 2014 May 26;2014:bcr2014204076.]

心嚢液貯留の鑑別

心嚢液貯留の鑑別として

1. 甲状腺機能低下症
2. 結核性心嚢炎；血性心嚢液（結核と甲状腺）
3. 全身性エリテマトーデス（SLE）心膜炎（全身性エリテマトーデス（SLE）と甲状腺機能亢進症/バセドウ病）
4. 尿毒症性心嚢液の貯留；①ネフローゼ症候群の低蛋白血症によるもの、②腎不全で尿毒素の蓄積が原因
5. 原発性・転移性心膜腫瘍

高拍出量性心不全

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心不全は、心拍出量が多いのに、組織の酸素需要を満たせる血流量を心臓が供給できない高拍出量性心不全。 甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する鉄欠乏性貧血、脚気心（ビタミンB1欠乏で末梢血管平滑筋が弛緩し血管抵抗が低下）、甲状腺癌肺転移の動静脈瘻、甲状腺クリーゼで敗血症をともなうと、さらに高拍出量性心不全は悪化。

右心不全

左心不全から両室不全

右心不全に引き続き、

1. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病の活動性高く、長期にわたる場合；頻拍性心筋障害や心筋虚血（心筋細胞のミオシンの変化やミトコンドリアの酸化機能障害）
2. 元々、有意な心疾患の既往がある場合
3. 元々、心機能が低下している高齢者

では、左心室の収縮/拡張障害を起こし、左室の拡張末期圧も上昇、肺うっ血をともなう左室不全になります。

心房細動(Af) を合併すると、さらに左心機能は悪化。

両室不全が限界を超えると、心原性ショックを起こし死に至ります。

心筋虚血

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では

1. 甲状腺ホルモンの直接的、交感神経を介する間接的刺激により、心筋細胞の酸素需要が高まり、相対的な心筋虚血状態にあります。
2. 冠動脈は収縮期に心筋で圧迫され、拡張期に圧迫解除され冠血流は増加します。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の頻拍により拡張期の時間が短くなり心筋虚血が生じやすくなります。頻拍性の心房細動起こすと、冠血流減少はさらに悪化。

心筋虚血で左心室の障害も加速されます。

左心不全に合併した甲状腺機能低下症/橋本病

通常の甲状腺機能低下症では、心拍出量が低下しますが、全身臓器の代謝も低下しているため、酸素・血流の不足は生じ難く、左心不全はおこりません。

よって、甲状腺機能低下症以外の原因で左心不全になっていることが多いです。

まれに、甲状腺機能低下症で

1. 心のう液貯留で心タンポナーデ
2. 代謝性心筋症

をおこした場合には左心不全に至ります。

HFpEF(heart failure with preserved ejection fraction：収縮力の保たれた心不全)は生活習慣病

現在の心不全患者の半数を占めるHFpEF(heart failure with preserved ejection fraction：収縮力の保たれた心不全)は、左室駆出率（LVEF）≧50％です。

HFpEF(収縮力の保たれた心不全)の原因は確定されていませんが、

1. 高齢
2. 女性（甲状腺の病気と同じ）
3. 高血圧の既往
4. 慢性閉塞性呼吸器疾患（COPD）
5. 心房細動（Af）（甲状腺機能亢進症/バセドウ病の後遺症として残存）
6. 糖尿病（甲状腺の病気と合併多い）
7. 肥満

など生活習慣病に関連します。（Int Heart J 56 : 137―143, 2015. ）

肺水腫、呼吸困難に進展する3週以上前に既に肺動脈圧上昇が生じます（Lancet 377 : 658―666, 2011.）。

HFpEF(収縮力の保たれた心不全)の治療は

1. HFrEF(収縮力の低下した心不全；左室駆出率＜40％）と同じ薬物治療[β遮断薬・アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬/アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）・ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）]では予後改善効果ない
   α遮断薬はどちらでも無効
2. 肺うっ血の症状緩和に利尿薬が推奨されるだけ
3. 生活習慣病の治療で予後改善

HFpEF(収縮力の保たれた心不全)の予後は、HFrEF(収縮力の低下した心不全）と同程度に悪いとされます。

脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP）は心不全の指標

血漿BNP値は、

1. 慢性腎不全（細胞外液量増加）
2. 肝硬変（細胞外液量増加）
3. 甲状腺機能亢進症（循環血液量が増加するため？）
4. 加齢
5. 肥満

など心臓病以外でも上昇する事があります。

コララン®錠（イバブラジン塩酸塩）慢性心不全で心筋保護作用

コララン®錠（イバブラジン塩酸塩）は、

洞結節のHCN（過分極活性化環状ヌクレオチド依存性）チャネルを阻害→過分極活性化陽イオン電流を抑え、心拍数を減少させる薬です。

β遮断薬を含む慢性心不全の標準的な治療を受けても、

1. 安静時心拍数が低下しない（洞調律で75回/分以上）
2. それなのに左室駆出率は35％未満に低下している[HFrEF(収縮力の低下した心不全）]

状態で、コララン®錠（イバブラジン塩酸塩）は心拍数を下げ、長期予後を改善します。

また、β遮断薬が使用できない患者にも投与できます。

糖尿病、高尿酸血症の副作用が報告されています。

ラットを使った動物実験ですが、イバブラジンによる選択的な心拍数の低下は、甲状腺ホルモンによる心筋の変質（リモデリング）を減少させ、線維化と肥大なしに心筋細胞内カルシウムイオンを制御します。（Heart Vessels. 2013 Jul;28(4):524-35.）

甲状腺機能亢進症/バセドウ病は高拍出量性心不全が多いので、コララン®錠（イバブラジン塩酸塩）の使用機会は少ないかもしれません。

心不全の「緩和ケア」

ついに日本でも心不全の「緩和ケア」が2018年から国の方針で始まりました。「緩和ケア」イコール癌の末期医療でしたが、心臓を取り換える以外治療方法がなく、現実的に不可能な場合は末期心不全も末期癌も同じ事でしょう。

ただ、高齢でなく、かつ心臓移植で治療可能な場合なら、希望を捨てるべきでは無いと思います。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

• 甲状腺編
• 甲状腺編 part2
• 甲状腺の基本(初心者用)
• 橋本病の基本(初心者用)
• 甲状腺以外のホルモンの病気(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊など)