甲状腺と心臓病(サイロイドハート) [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 動脈硬化 甲状腺超音波(エコー)検査の長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺：最新・専門の検査/治療/知見①甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎クリニック(大阪)
甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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Summary
甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/橋本病、いずれも心臓疾患(サイロイドハート)をおこします。甲状腺機能低下症の心のう液貯留・代謝性心筋症、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の高拍出量性心不全・右心不全・肺高血圧症・タコつぼ型心筋症、甲状腺と心臓腫瘍・心膜疾患・代謝性心筋症・心臓弁膜症・心房中隔欠損症(ASD)を解説。
- 心筋細胞は甲状腺ホルモン受容体（TR）が多く、甲状腺ホルモンが受容体を介し作用
- 甲状腺ホルモンが直接心筋細胞膜に作用(non-genomic action)
- 甲状腺ホルモンが交感神経の活動性を高める
ため、循環器系は他の臓器より甲状腺ホルモンの影響を受けやすいです。
長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺の初診の方は、心電図も録らせていただきますので、足首の出る服装でお越しください。
甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では動脈硬化が進行し、狭心症・心筋梗塞（心血管障害）の危険が高くなります。また、甲状腺ホルモンは直接心臓に作用するため、甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/橋本病、いずれも心臓疾患(サイロイドハート)をおこします。
甲状腺機能低下症/潜在性甲状腺機能低下症/橋本病では、すでに動脈硬化が進行し狭心症・心筋梗塞が隠れている可能性があります。甲状腺ホルモン剤治療開始で、それが顕在化する危険あり、治療前に心電図（狭心症が疑わしい場合は負荷心電図、24時間ホルター心電図、提携病院の循環器科への紹介）が必要です。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では拡張型心筋症、たこつぼ型心筋症をおこすことあります。甲状腺クリーゼ、粘液水腫性昏睡では心不全になります。
長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺の初診の方は、心電図も録らせていただきますので、足首の出る服装でお越しください。
マスター運動負荷心電図
甲状腺機能低下症・橋本病では、動脈硬化が進み、狭心症・心筋梗塞(心血管障害)になる危険があります。狭心症・心筋梗塞(心血管障害)が疑われる方は、他院循環器内科で運動負荷心電図等行い狭心症の変化が出ないか調べていただきます。
長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺の初診の方は、心電図も録らせていただき、狭心症・心筋梗塞が疑われる場合、甲状腺ホルモンの補充は他院 循環器内科で精査・治療後になる場合があります。
24時間ホルター心電図
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では洞性頻脈、心房細動、心房粗動、上室性期外収縮、心室性期外収縮など頻脈性不整脈を高率におこします。時として発作性上室性頻拍、心室性頻拍など命の危険を伴う致死性不整脈をおこします。甲状腺機能低下症では、徐脈、QT延長症などの不整脈、動脈硬化の進行による狭心症が知られます。
これらの不整脈は、外来のワンポイントで調べる通常心電図では見つからない事も多いため、循環器内科での24時間ホルター心電図を受けていただきます。[長崎甲状腺クリニック(大阪)では行っておりません]
甲状腺機能低下症では1/2-1/3に心のう(心臓を包む袋)液の貯留を認めます。
（左）心のう液貯留
（右）心のう液貯留を伴う悪性リンパ腫(心臓原発悪性リンパ腫）：びまん性大細胞性B細胞リンパ腫
心カテーテル検査
（循環器科のある病院でそれなりの理由がないと行わない検査ですが）心カテーテル検査で、両心房心室の拡張期圧上昇が全て同じなら拡張障害がおこっていると考えられます。
吸気時の収縮期血圧低下が10mmHg以上となる現象を奇脈といい、心膜液貯留による心タンポナーデに特徴的ですが，緊張性気胸，呼吸器疾患，心不全，左室肥大，上大静脈閉塞症候群などでもみられます。
甲状腺機能低下症では1/2-1/3に心のう(心臓を包む袋)液の貯留を認めます。甲状腺機能低下症の心のう液貯留は、ゆっくりなので、心タンポナーデ（心のう液のせいで心臓がふくらまず心不全おこす状態）は、ほとんどありません。
もし心タンポナーデおこしても、甲状腺機能低下症では脈が遅くなるため、通常の心タンポナーデのような速脈にはなりません。
例外的に、心タンポナーデで発見された甲状腺機能低下症の症例も報告されています。東京女子医科大学八千代医療センターの報告では、そこまで高齢でない68 歳女性、TSH 152.811μIU/mlでかなりの甲状腺機能低下症には違いありません。歩行時の息切れから心タンポナーデ見つかり、心嚢穿刺で1090mlと1L以上の心嚢液が抜けたそうです。(第57回日本甲状腺学会 P1-058 心タンポナーデで発見された甲状腺機能低下症の一例)
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心不全は、心拍出量が多いのに、組織の酸素需要を満たせる血流量を心臓が供給できない高拍出量性心不全。 甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する鉄欠乏性貧血、脚気心（ビタミンB1欠乏で末梢血管平滑筋が弛緩し血管抵抗が低下）、甲状腺癌肺転移の動静脈瘻、甲状腺クリーゼで敗血症をともなうと、さらに高拍出量性心不全は悪化。
右心不全
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心不全は、右心不全が前景になり
- 循環血液量の増加で右心室は容量負荷・圧負荷を受けます。
- 三尖弁輪が拡大し、三尖弁が閉じなくなり、血液の逆流が起こり（三尖弁閉鎖不全）、肝腫大や下肢浮腫が生じます。
胸X-p:肺静脈拡張/肺うっ血はなく、胸水が貯留
治療：
- ヨード剤と抗甲状腺剤で急速に甲状腺ホルモンを低下させる
- 利尿剤とジギタリス剤に非常に良く反応します
左心不全から両室不全
右心不全に引き続き、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が
- 活動性高く、長期にわたる場合：心筋細胞のミオシンの変化やミトコンドリアの酸化機能障害
- 元々、有意な心疾患がある場合
左心室の収縮/拡張障害を起こし、左室の拡張末期圧も上昇、肺うっ血をともなう左室不全になります。
両室不全が限界を超えると、心原性ショック起こし死に至ります。
心筋虚血
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では
- 甲状腺ホルモンの直接的、交感神経を介する間接的刺激により、心筋細胞の酸素需要が高まり、相対的な心筋虚血状態にあります。
- 冠動脈は収縮期に心筋で圧迫され、拡張期に圧迫解除され冠血流は増加します。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の頻拍により拡張期の時間が短くなり心筋虚血が生じやすくなります。頻拍性の心房細動起こすと、冠血流減少はさらに悪化。
心筋虚血で左心室の障害も加速されます。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病が原因で肺高血圧症に
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の肺高血圧症合併は，
が考えられます。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病で右側胸水・右心不全を認めれば、肺高血圧症合併を疑う必要あります。抗甲状腺薬内服後に著明に改善した報告もあるが、甲状腺ホルモンの改善を待ってられない場合、
- エンドセリン受容体拮抗薬
- PDE5阻害薬（シルデナフィル、タダラフィル）
- プロスタサイクリン(PGI2)誘導体（ベラプロスト、エポプロステノール）:甲状腺機能亢進症/バセドウ病/無痛性甲状腺炎をおこすことが知られており、避けるべきかもしれません。PGI2が甲状腺濾胞細胞のアデニレートシクラーゼを活性化する機序が考えられます。(第56回日本甲状腺学会 P2-082 特発性肺動脈性肺高血圧加療中にエポプロステノールによる無痛性甲状腺炎にBasedow 病を併発したと考えられる1 例)
原発性肺高血圧症に甲状腺機能亢進症/バセドウ病が合併
逆に、原因不明の原発性肺高血圧症に甲状腺機能亢進症/バセドウ病の合併が多いのが知られます。
肺高血圧症治療薬プロスタサイクリン(PGI2)誘導体（ベラプロスト、エポプロステノール）:甲状腺機能亢進症/バセドウ病/無痛性甲状腺炎をおこすことが知られており、避けるべきかもしれません。PGI2が甲状腺濾胞細胞のアデニレートシクラーゼを活性化する機序が考えられます。(第56回日本甲状腺学会P2-082 特発性肺動脈性肺高血圧加療中にエポプロステノールによる無痛性甲状腺炎にBasedow 病を併発したと考えられる1 例)
心臓粘液腫
原発性心臓腫瘍の50％を占める心臓粘液腫。非遺伝性のものは中年女性に多く、75％が左心房に生じます。
- 心臓粘液腫が産生する炎症物質による発熱
- 血流遮断による失神・突然死
- 粘液腫の破片・表面血栓による脳梗塞や肺梗塞
の危険性あります。
家族性のCarney症候群は再発性の心臓粘液腫に、皮膚粘液腫，粘液様乳腺線維腺腫、多発性内分泌腫瘍（クッシング症候群、成長ホルモン・プロラクチン産生下垂体腺腫、甲状腺腺腫または甲状腺癌、卵巣嚢腫・精巣腫瘍）、骨軟骨粘液腫を伴います。
心臓横紋筋腫
結節性硬化症（プリングル病）は全身に過誤腫とよばれる良性腫瘍ができます。心臓に横紋筋腫・リンパ脈管筋腫症（LAM）・甲状腺腫を認めます。
収縮性心膜炎
収縮性心膜炎は甲状腺原発悪性リンパ腫の横隔膜より上の放射線治療後におこり得ます。心臓を包む心膜が放射線で炎症をおこし、ガチガチに線維化・石灰化するため、心臓はふくらめなくなり、心不全に至ります。拡張期に心膜叩打音（knock sound）が聞こえます。
放射線治療後には収縮性心膜炎だけでなく、心筋障害・弁膜障害もおこりえます。
急性心膜炎
急性心膜炎は、
- 原因不明の特発性が最多ですが
- 感染症
- SLE
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病
- 甲状腺機能低下症
- 放射線
なども原因となります。心筋炎・心内膜炎合併することも。
症状は
- 発熱
- 体動で増悪する胸痛、呼吸困難。
心電図はほぼ全誘導で方に凹型のST上昇．心臓エコー・CT・MRIで診断。
代謝性心筋症
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、過剰な甲状腺ホルモンや、交感神経活動性亢進で分泌されたカテコラミンが心臓に無理な働きを強いて、最後は心筋が疲れ果て心筋障害がおこります。 甲状腺機能低下症/橋本病では粘液水腫心と言われ、ムコ多糖類の増加により心筋細胞変性、心筋組織の間質浮腫により心筋収縮力が低下します。
たこつぼ型心筋症
たこつぼ型心筋症は、過剰なストレスによる交感神経亢進で左心室がタコ壷のようになります。高齢女性/閉経後女性の発症が多く、被災地で患者が急増し一躍有名になりました。死亡例は男性が多いです。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病も、過剰な甲状腺ホルモンや、交感神経活動性亢進で分泌されたカテコラミンのため、たこつぼ型心筋症おこります。[破壊性甲状腺炎(無痛性甲状腺炎)で、たこつぼ型心筋症おこした症例も報告されています。（第58回 日本甲状腺学会 P2-3-7 初期にSITSHを認め、短期間でたこつぼ型心筋症に至った破壊性甲状腺炎の1例）]
たこつぼ型心筋症の症状は
- 狭心症/心筋梗塞のような突然の胸痛発作
- 急性心不全の呼吸困難
- 甲状腺ホルモン過剰の影響と考えられる高血圧
- 心房細動(甲状腺機能亢進症/バセドウ病なので合併多い)、
QT延長/電気的交互脈から心室頻拍、心破裂おこし致死的になることもあります。
（第56回 日本甲状腺学会P2-005 たこつぼ型心筋症と心房細動を合併したバセドウ病の一例）
たこつぼ型心筋症の検査所見
- 心電図所見（aVR 以外の全誘導で陰性T 波）、心筋トロポニンI上昇など血液所見は急性冠症候群と類似
- 心エコーでは心尖部が無収縮・心基部が過収縮し、たこつぼ型心筋症に特徴的
甲状腺機能亢進症/バセドウ病によるたこつぼ型心筋症は甲状腺クリーゼの診断基準を満たす事が多いです。（第55回 日本甲状腺学会 P1-08-06 人工呼吸器管理を要した重症心不全を伴うGraves 病2例の検討）
治療は確立されたものはなく、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を考慮しベータブロッカー、ACE阻害薬/ARB、血栓予防に抗血小板薬を使うのが良いでしょう。
- 大多数は回復しますが
- 心原性ショック・心破裂で死亡する場合
- 10％慢性化
拡張型心筋症
特発性拡張型心筋症は常染色体優性遺伝の心筋の収縮単位「サルコメア」異常（心筋整合性異常）で、甲状腺由来とは異なります。
甲状腺学会でよく発表される甲状腺機能亢進症/バセドウ病に伴う拡張型心筋症は2次性心筋症です。甲状腺機能亢進症/バセドウ病に伴う拡張型心筋症は、
- 心房細動など不整脈を伴うものが多く
- 甲状腺治療で軽快・進行停止もある（※心筋障害が高度では回復しません）
点が原因不明の特発性拡張型心筋症と異なります。しかし、突然死がありうる点は共通です。（第56回 日本甲状腺学会P2-014 拡張型心筋症様の所見を呈し死亡した甲状腺クリーゼの一例）
心音の聴診でIII音（拡張早期に心房から勢いよく出た血液が心室壁を振動させる心音）は、心臓が元気な若者で聞こえますが、心筋壁が障害される心筋症でも聞こえます。
心筋障害が高度の拡張型心筋症では、アミオダロン(しかし甲状腺には最悪)、ベータブロッカー、植え込み型除細動器(ICD)が予後を改善するとされます。
両心室ペーシング(心室再同期療法)機能付植え込み型除細動器
心筋梗塞や拡張型心筋症は心臓のポンプ機能低下に加え、心室内の刺激伝導系が寸断され、心臓の動きにねじれが生じると心臓のポンプ機能はさらに低下します。両心室ペーシング(心室再同期療法)が、特にQRS幅が広い場合有効。両心室ペーシング機能付植え込み型除細動器の適応になります。
心臓移植
日本の心臓移植は年間30件程、待機期間３年です。ほぼ全て補助人工心臓装着しています。補助人工心臓で心機能が改善する例もあるそうです。
心筋緻密化障害
心筋緻密化障害は拡張型心筋症の一種で、家族内発生が多く、発症時期も新生児から成人まで幅広。
心臓弁膜症と甲状腺機能亢進症
心臓弁膜症の慢性心不全が基礎疾患として存在すると、甲状腺機能亢進症が加われば、
- 心不全悪化
- 不整脈が出現、最悪、心室頻拍(VT)による心停止。（第54回 日本甲状腺学会 P212 心室頻拍から心停止を生じ多臓器不全を合併し甲状腺クリーゼの一例）
ドーパミン受容体刺激薬のガベルゴリン（カバサール®）で心臓弁膜症が悪化
TSH不適切分泌症候群(SITSH)の一つ、TSH産生下垂体腺腫は、下垂体からTSH(甲状腺刺激ホルモン)と同時に成長ホルモン・プロラクチンが分泌されることもあります。プロラクチン産生下垂体腺腫にはドーパミン受容体刺激薬のガベルゴリン（カバサール®）を使用します[保険適応はプロラクチン産生下垂体腺腫だけですがTSH産生下垂体腺腫・成長ホルモン産生下垂体腺腫(先端巨大症)にも有効]。
副作用として心臓弁膜症の悪化があり、事前に心臓超音波検査を行い、心臓弁の異常がないか確認する必要があります。
僧帽弁逸脱症
僧帽弁逸脱症は人口の5-10％に存在し、女性は男性の2倍です。よって甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する率も高くなります(30%との報告あり)。
ほとんど無症状ですが、胸痛・不整脈による動悸もおこし、甲状腺機能亢進症状と紛らわしいです。
僧帽弁閉鎖不全・感染性心内膜炎（原因の1/3）をおこすと予後不良（突然死、敗血症など）。
聴診で収縮中期クリック・収縮後期雑音があれば疑わしく、心エコーすべきです。胸痛や不整脈による動悸に甲状腺機能亢進症と同じくベータ遮断薬が有効です。
全年齢で最多の心室中隔欠損症(VSD)は自然閉鎖するので、40歳以降の先天性心疾患では心房中隔欠損症(ASD)が最多。甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/橋本病でも一定の率で合併します。
アイゼンメンジャー症候群（肺動脈の不可逆的閉塞, 逆の右左シャント）になると心房中隔欠損閉鎖手術は禁忌です。心肺同時移植が必要となります。
甲状腺機能低下症、動脈硬化と長崎甲状腺クリニック(大阪)が得意とする病気のほとんどは心筋梗塞の危険因子です。心筋梗塞で心筋壊死を最小限に抑えれるのは発症後6時間以内です。直ちに大阪府立急性期総合医療センター 心臓血管センター他提携先の専門施設へ救急受診していただきます。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
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