検索

高血圧、実は副腎の病気/副腎腫瘍(原発性アルドステロン症)     [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

内分泌代謝(副甲状腺・副腎・下垂体)専門の検査/治療/知見 長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。副腎の診療は一切、行っておりません。

甲状腺内分泌代謝の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編  内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等  糖尿病編 をクリックください

Summary

副腎腫瘍(原発性アルドステロン症)で、高血圧、動脈硬化に。原発性アルドステロン症の原因・診断・治療を解説。低カリウム血症よりカリウム正常が多い。血漿アルドステロン濃度/血漿レニン活性比、カプトプリル負荷試験します。副腎偶発腫、特発性アルドステロン症も説明。

Keywords

副腎,副腎腫瘍,原発性アルドステロン症,高血圧,動脈硬化,副腎偶発腫,甲状腺,アルドステロン,レニン,カプトプリル負荷試験,低カリウム血症

副腎腫瘍について

副腎 位置

副腎は左右2個、腎臓の上にあり、さまざまなホルモンを分泌します。副腎の腫瘍は、

  1. ホルモンを作らない非ホルモン産生性腫瘍
  2. ホルモンを過剰に産生する腫瘍

に分かれます。このホルモン異常が、糖尿病や高血圧、動脈硬化の原因となります。

副腎偶発腫

腹部超音波検査やCTで偶然(1-5%、高齢者10%)副腎腫瘍を発見される事があり、副腎偶発腫瘍(インシデンタローマ)と呼ばれます。50%はホルモンを作らない非機能性副腎皮質腺腫ですが、3cm以上の場合、副腎癌(副腎原発1%/転移性5%)の事があります。骨髄脂肪腫3%。

ホルモンを作る機能性副腎腫瘍はクッシング症候群10%・褐色細胞腫10%原発性アルドステロン症5%です。

(右)非機能性副腎腺腫:内部は不均一・粗で、当初、副腎癌褐色細胞腫が疑われました。

非機能性副腎皮質腺腫 超音波(エコー)画像

原発性アルドステロン症(こんなに多いの?!)

実は高血圧の15%に存在するのが判明し、衝撃を与えています。ただの遺伝的・加齢による高血圧(本態性高血圧)として間違って治療されているのが大多数存在します。

原発性アルドステロン症の分類

原発性アルドステロン症の分類は、

  1. 副腎腫瘍が明らかなアルドステロン産生腺腫
  2. CTで発見が難しいアルドステロン産生微小腺腫
  3. 両側副腎過形成が原因となる特発性アルドステロン症

が各々同数。

原発性アルドステロン症の原因

良性の副腎腺腫からアルドステロンという血圧上昇ホルモンが過剰産生されるのが原因です。体細胞遺伝子変異が複数報告されていますが、臨床的特徴との関連は不明な点が多いです。

  1. KCNJ5(カリウムチャンネル)遺伝子変異[日本人の70%に見られ、診断年齢若く、腺腫大きい、アルドステロン分泌能の高い重症例。腫瘍摘出後の降圧効果・心肥大改善効果が大きい(第113回日本内科学会、教育講演3 副腎領域の進歩 P80 アルドステロン産生腫瘍における体細胞遺伝子変異解析の臨床的意義)]
  2. ATPase遺伝子変異
  3. CACNA1D(電位依存性Caチャンネル)遺伝子変異

による細胞内Ca流入⇒自律的なアルドステロン過剰産生

原発性アルドステロン症の特徴

2cm以下の小さいものがほとんどで、超音波検査やCTで見つかりにくい難点があります。両側過形成腺腫・非機能性腺腫の合併が多いです。

  1. 普通の降圧薬が効きにくく、夜間血圧下降しないノンディパー型高血圧
     
  2. 低カリウム血症(カリウム正常の方が多い)
     
  3. 例え血圧が下がってもアルドステロンが高いままでは動脈硬化が進行し
    本態性高血圧と比べ脳卒中4倍・心筋梗塞6倍・心房細動12倍おこしやすくなります。アルドステロンそのものが心筋を障害する心筋障害因子なのです。
     
  4. アルドステロンでNaが再吸収されてもANP(心房Na利尿ホルモン)が分泌、Na利尿で体液量を減少させるため浮腫になりません(エスケープ現象)。

以上から、高血圧の方は一度は、アルドステロン症を疑い検査する必要があります。

原発性アルドステロン症の検査・診断

まず以下の検査を行う前に、検査値に大きく影響し、間違った値へ導く降圧薬を中止し、影響のない降圧薬(Ca拮抗薬、αブロッカー)に切り替えねばりません。検査の2週間前から切り替えていただく必要があります。

血漿アルドステロン濃度(PAC)/血漿レニン(PRA)活性比(ARR;aldosterone/renin ratio)

安静座位15分後、血漿アルドステロン濃度、血漿アルドステロン濃度(PAC)/血漿レニン(PRA)活性比(ARR;aldosterone/renin ratio)を測定、

低PRA(<1.0 ng/ml・1h)、高PAC(座位>120 pg/ml)、ARR>200が確認されれば、カプトプリル負荷試験を行い診断します。

中には、血漿アルドステロン濃度が正常の原発性アルドステロン症も存在しますが、血漿レニン活性は抑制されています。

  1. アルドステロン様作用をする甘草(グリチルリチン)入りの漢方薬、ミノファーゲン製剤を内服・注射している偽性アルドステロン症患者を除外しておく
  2. 塩分摂取量の多い高齢者や、糖尿病患者、慢性腎臓病(CKD)は、血漿レニン(PRA)活性が抑制されるため、血漿アルドステロン濃度(PAC)正常または低値でもARRが高値を示す偽陽性になる事も。高PAC(座位>120 pg/ml)を満たす

その他

低カリウム血症による腎濃縮力の低下による低比重尿、尿量増大

血中ハイブリッドステロイド(18oxoコルチゾール)値は原発性アルドステロン症の診断に有効ですが、まだ一部の施設でしか測定できません。

カプトプリル負荷試験

カプトプリル負荷試験の原発性アルドステロン症に対する正診率は、東京慈恵医科大学の報告では78.7%とされます。カプトプリル負荷試験陰性の原発性アルドステロン症は、陽性症例と比べて、血漿アルドステロン濃度(PAC)は変わりないが、血漿レニン(PRA)活性が高く、血漿アルドステロン濃度(PAC)/血漿レニン(PRA)活性比(ARR)が低くなるとの事です(第115 日本内科学会 227 当院の原発性アルドステロン症(PA)におけるカプトプリル試験陰性例の臨床的特徴)。

大阪市立大学 代謝内分泌内科に入院して行う負荷試験

  • フロセミド立位負荷試験:フロセミド静注後2時間立位負荷をかけます。正常では血漿レニン活性が上昇しますが、原発性アルドステロン症では抑制されたままです。
  • 生理食塩水(0.9%食塩水)負荷試験は、生理食塩水の投与で循環血液量・腎血流量を増加させてレニン分泌を抑制させます。正常ではアルドステロンの分泌は抑制されますが、原発性アルドステロン症では抑制されません。

副腎静脈サンプリング(大阪市立大学 代謝内分泌内科に入院して行う)

副腎静脈サンプリング

ACTH負荷副腎静脈サンプリング(AVS):大阪市立大学 代謝内分泌内科に入院して行います。左右の副腎静脈にカテーテルを通し、ACTHを負荷後、血漿レニン濃度・アルドステロン濃度をそれぞれ測定。アルドステロン産生腫瘍がある側が高値になります。ACTH 負荷は血漿レニン濃度の絶対値を上昇させますが、局在診断率を向上させるとは限りません。サンプリング技術が確実なら必ずしもACTH 負荷の必要ないと言う報告もあります。

典型的には病側のアルドステロン過剰分泌と、健側の抑制が見られます。

131I-アドステロール副腎皮質シンチグラフィー

アルドステロン産生腫瘍の位置を特定する131I-アドステロール副腎皮質シンチグラフィーは精度が低く最近はあまり行いません。

原発性アルドステロン症の治療

治療は、アルドステロンを産生する良性副腎腺腫を見つけて腹腔鏡手術で切除する事です。

左右両側性にアルドステロン産生腫瘍があるなど手術不可能な場合、抗アルドステロン性利尿・降圧剤(ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬)が適応になります。抗アルドステロン性利尿・降圧剤(ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬)は以下の2種類があり、皮質部集合管のアルドステロン作用に拮抗します。

  1. スピロノラクトン(製品例 : アルダクトンA)
    原発性アルドステロン症の症状改善(ただし根本的治療にならず)。
    重症心不全の予後を改善効果もあります。
    アルドステロン受容体に選択性が低く、プロゲステロン(黄体ホルモン)等の性ホルモン受容体も阻害し、長期服用で
    乳房のふくらみ・痛み、女性化乳房、生理不順、性欲減退、多毛、声が低くなるなどホルモン系副作用
     
  2. エプレレノン(製品例 : セララ)
    選択的アルドステロンブロッカーでホルモン系副作用少ない。
    アルドステロン受容体に選択性が高く、プロゲステロン(黄体ホルモン)・アンドロゲン受容体等の性ホルモン受容体に親和性が低い。
     
副腎静脈サンプリングに基ずく治療方針

副腎静脈サンプリングに基ずく治療方針です(日本内科学会雑誌 107(3)446-452)

原発性アルドステロン症の予後

左室肥大退縮率を治療4 年後に比較した報告では、手術切除で20%の改善率、スピロノラクトン(製品例 : アルダクトンA)で15%の改善率です(Arch Intern Med 168:80-85)。手術の方が優れているようです。選択的アルドステロンブロッカーであるエプレレノン(セララ)による治療効果の報告は少なく、結論は出ていません。

特発性アルドステロン症(IHA)

特発性アルドステロン症は、原発性アルドステロン症の約10%。(内科診断学第2版では20%) を占める両側の副腎皮質球状層の過形成です。片方だけ副腎を摘出しても意味ないため、特発性アルドステロン症に副腎摘出術の手術適応はありません。 

特発性アルドステロン症とアルドステロン産生副腎腺腫の鑑別は、ACTH負荷副腎静脈サンプリングになります。2016年の新基準では、lateralized ratio(局在比;左右のアルドステロン比)が4.0以上で、アルドステロン産生副腎腺腫とされますが、実際4.0未満のアルドステロン産生副腎腺腫も存在します。

原発性/特発性混在型アルドステロン症

埼玉医大の報告では、原発性/特発性混在型アルドステロン症が存在します。超選択的副腎静脈サンプリング(SS-AVS)をおこなった450例の内、14例(3%)が原発性/特発性混在型アルドステロン症と考えられたとの事です(全ての支脈でACTH刺激後アルドステロン(PAC)を測定し、PAC>14000pg/mlを特発性アルドステロン症(IHA)、腫瘍部でPAC>38000pg/mlを原発性アルドステロン症(APA)として)。

更に、その内の2例で摘出した副腎のマイクロダイセクション法による遺伝子変異を調べた所、2例ともAPA部でKCNJ5変異、IHA部では、1例でAPT1A1変異、もう1例でKCNJ5変異、APT1A1変異、APT2B3変異を認めたそうです(第115 日本内科学会 229 原発性アルドステロン症の新たなsubtype;アルドステロン産生腫瘍性病変と過形成病変の混在)。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 大阪メトロ 谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

診療時間電話番号や地図はこちら