小児甲状腺超音波(エコー)検査・小児甲状腺癌[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学附属病院 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)は小児科ではありません。20歳未満の方の診療は行っておりません。
Summary
小児甲状腺超音波(エコー)検査約20％にコロイド嚢胞（成長期の甲状腺下部背側に多発、性ホルモンにより成長と共に退縮。胸腺は小児甲状腺乳頭癌と紛らわしく、甲状腺内異所性胸腺が全小児の約1%、年齢と伴に退縮。甲状腺結節の40%はサイズ増大。小児甲状腺乳頭癌は家族発生が多く、リンパ節転移や肺転移が多いが手術後の放射性ヨウ素大量療法が有効で死亡率は低い。甲状腺びまん性硬化型乳頭癌は甲状腺エコーで、びまん性粒状石灰化癌性リンパ管症から早期に頚部リンパ節転移や肺転移、橋本病合併多い。チェルノブイリ原子力発電事故後に増加した小児甲状腺乳頭癌充実亜型は日本では少ない。
Keywords
小児,甲状腺,超音波,エコー,コロイド嚢胞,甲状腺癌,胸腺,乳頭癌,びまん性硬化型乳頭癌,甲状腺結節
福島原発の事故以降、子供の甲状腺が心配という方が増えています。そもそも長崎甲状腺クリニック(大阪)では、甲状腺で来られた方は全員、甲状腺超音波(エコー)検査していますが・・・
小児甲状腺超音波(エコー)検査ではコロイド嚢胞の多発と、甲状腺内への迷入胸腺が特徴所見です。
コロイド嚢胞
小児の甲状腺超音波(エコー)検査で最も多いのはコロイド嚢胞で、約20％に認めます。コロイド嚢胞は成長期の甲状腺に見られ、甲状腺下部背側に多発し、性ホルモンにより成長と共に退縮します。コロイド嚢胞がある子供は甲状腺が大きいとされます。
伊藤病院の報告では、コロイド嚢胞は
- 背側に多く（80.6％）
- 上極（22.4％）に対して、下極（77.5％）
- 小さく最大径の中央値は3.3mm（範囲0.8-23.2）
だったそうです。(第59回 日本甲状腺学会 P2-7-5 小児甲状腺超音波所見に認める嚢胞分布の偏り）
異所性胸腺、迷入胸腺(甲状腺内異所性胸腺)
異所性胸腺は、腫瘍ではなく、正常な胸腺組織です。超音波(エコー)画像では、甲状腺乳頭癌に似ているため鑑別を要します。小児では甲状腺の直下に見られる事が多々ありますが、甲状腺外なので区別できます。
また、甲状腺内に迷入した迷入胸腺(甲状腺内異所性胸腺)、第4鰓弓遺残は全小児の1%以下に認めますが、甲状腺乳頭癌に似ているため鑑別を要します。
異所性胸腺は、年齢と伴に退縮する傾向があり、性ホルモンの影響と考えられます（福島県県民健康調査の統計）(第57回 日本甲状腺学会 O3-4 甲状腺内異所性胸腺の検討：福島県県民健康調査の結果から)。
甲状腺乳頭癌と紛らわしい甲状腺直下の異所性胸腺。
小児甲状腺乳頭癌
13歳の女児、甲状腺直下の異所性胸腺。
13歳の女児、甲状腺直下の異所性胸腺（拡大）。
甲状腺内異所性胸腺 超音波(エコー)画像
成人でも甲状腺内異所性胸腺、しかも甲状腺乳頭癌に合併
成人でも甲状腺内異所性胸腺を認め、しかも甲状腺乳頭癌に合併した症例が報告されています。東北大学によると、50歳代女性で、甲状腺乳頭癌に合併し、内部に線状高エコーを有する低エコー腫瘤を認め、手術標本は黄色の柔らかい、脂肪様の腫瘤、病理所見は、ほとんどが脂肪組織に置換された異所性胸腺だったそうです(第59回 日本甲状腺学会 P3-3-4 手術を施行した甲状腺乳頭癌に併発した甲状腺内異所性胸腺の１例）。
小児の甲状腺結節（しこりで内部に組織がつまったもの、のう胞でないもの）は、サイズ変化を見ていかねばなりません。一般的に40%はサイズ増大し、4%は減少するとされます。サイズ増大するのは甲状腺乳頭癌の可能性があります。
小児甲状腺癌の特徴
- 遺伝性が高い
- 特徴的な遺伝子変異
- 発見時の肺転移は高率
- 手術後の放射性ヨウ素大量療法が有効
- 死亡率は低い
甲状腺の病気は遺伝性が高く、一人見つかれば家族が芋ツル式に見つかります。小児甲状腺癌も家族発生が多い(27%との報告あり)他、甲状腺癌全体の100人に1.5人と少なくありません。おまけに発見時の肺転移は6~33%と高率です。好発年齢は9歳以降ですが、6歳と言うのもあります。
小児甲状腺がんは甲状腺乳頭癌が大半ですが、典型的な甲状腺乳頭癌よりも、硬化がんタイプ（線維化や石灰化の強い）が多いです。また１cm以下の甲状腺乳頭癌でも早期に頸部リンパ節転移や肺転移を起こす頻度が高いです。
小児甲状腺がんの遺伝子異常は
- Ret/PTC遺伝子の再配列が高頻度
- BRAF遺伝子の再配列も報告
- 成人甲状腺乳頭癌に多いBRAFの点突然変異は極めて少ない
小児甲状腺がんは、リンパ節転移や肺転移が多く、半数以上が進行型にもかかわらず、手術後の放射性ヨウ素大量療法が有効で死亡率は低いです。
甲状腺びまん性硬化型乳頭癌(DSPTC)とは
小児甲状腺癌の約20％(甲状腺乳頭癌全体の0.3-5%)を占める甲状腺びまん性硬化型乳頭癌(DSPTC)は
- 若年女性に多い（※66歳もある）
- BRAF変異、RAS変異少なく、RET/PTC 再配列が一般的（Histopathology. 2016 Jul;69(1):45-53.）
- 癌細胞はリンパ管内で増殖するため、早期発見は困難、見つかった段階で癌性リンパ管症
- ※進行早く、甲状腺内浸潤、両外側リンパ節転移の出現まで短期間で形成される。
- 早期に頚部リンパ節転移（※診断時、全例で頸部外側リンパ節転移）や肺転移（約5%）
- 橋本病（慢性甲状腺炎）の合併多い（エコー診断を困難に）
- 甲状腺エコーで、びまん性粒状石灰化
（※第62回 日本甲状腺学会 O5-3 甲状腺びまん性硬化型乳頭癌の発症経過の検討）
甲状腺びまん性硬化型乳頭癌(DSPTC)の診断
甲状腺びまん性硬化型乳頭癌(DSPTC)の診断は、
- 甲状腺エコーで、境界不明瞭で不均質な部位に、びまん性粒状石灰化
- 穿刺細胞診で、ミラーボール状集塊・隔壁性細胞質内空胞・砂粒小体
を認めれば確定します。
甲状腺びまん性硬化型乳頭癌(DSPTC) 超音波(エコー)画像 ドプラー
甲状腺びまん性硬化型乳頭癌(DSPTC) 超音波(エコー)画像 エラストグラフィー
甲状腺びまん性硬化型乳頭癌(DSPTC) 超音波(エコー)画像 転移リンパ節
（エコー画像；Ultrasonography. 2017 Apr 36(2) 103–110.）
甲状腺びまん性硬化型乳頭癌の細胞診では、ミラーボール状集塊・隔壁性細胞質内空胞・砂粒小体が特徴的です。（The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology）
甲状腺びまん性硬化型乳頭癌(DSPTC)の鑑別診断
甲状腺びまん性硬化型乳頭癌(DSPTC)と鑑別診断すべきは、
甲状腺びまん性硬化型乳頭癌(DSPTC)の治療
甲状腺びまん性硬化型乳頭癌(DSPTC)の治療は、
- 甲状腺全摘出術と頚部リンパ節廓清
- 肺転移に対して131-Iアブレーション（内照射）行うべきか。成人なら問題ないでしょうが、小児なら迷うところです。答えはありませんが、肺転移巣は自然消滅する訳では無いので、やはり行った方が良いと思いますが・・。（第54回 日本甲状腺学会 P172 術後に低用量のアイソトープ治療を行っている5歳女児の甲状腺びまん性硬化型乳頭癌の1症例）
甲状腺びまん性硬化型乳頭癌(DSPTC)の予後
甲状腺びまん性硬化型乳頭癌(DSPTC)の予後は、
- 通常型甲状腺乳頭癌より予後不良との報告（Eur J Endocrinol. 2017 Apr;176(4):433-441.）
- 再発はほとんど無く予後悪くないとの報告
- 積極的治療で通常型乳頭癌と同じくらいの予後（再発率14%・癌関連死亡率3%）（Thyroid. 2016 Sep;26(9):1285-92.）
と様々。
小児甲状腺乳頭癌充実亜型
小児甲状腺乳頭癌充実亜型は、充実性構造で増殖する（濾胞構造がなく充実性に増殖する）成分が優位（全体の50％以上）の乳頭癌一亜型です。核には甲状腺乳頭癌の特徴的所見を認めます。
チェルノブイリ原子力発電事故後に増加し、放射線被爆が原因ですが、ヨード欠乏地域であったため充実亜型構造になったと考えられています。
また甲状腺乳頭癌充実亜型は小児/若年者に多く、また小児甲状腺乳頭癌充実亜型は、成人の甲状腺乳頭癌にくらべ、ret/PTC3遺伝子変異が多く、通常型乳頭癌とは異なります(Cancer 104: 943-951, 2005)。
ヨード過剰地域の日本では、小児甲状腺乳頭癌充実亜型はほとんどなく（乳頭癌全体の1-3%）、近いものでも濾胞構造が混在する充実濾胞型。19％（6/31症例）が充実濾胞型、通常型が65％（20/31症例）とされます。
伊藤病院がバセドウ病に合併した小児甲状腺乳頭癌充実亜型を報告しています。急激な増大と肺転移を認め、筆者が推察するに、バセドウ病の甲状腺刺激抗体(TR-Ab,TS-Ab)が癌の増殖を刺激するためでしょう。しかし、ヨード欠乏地域でないのに充実亜型になる理由は定かではありません。甲状腺刺激抗体(TR-Ab,TS-Ab)が乳頭癌細胞に増殖刺激を掛けるのが、関係あるのかもしれません。（第57回 日本甲状腺学会 P2-041 バセドウ病で通院中、4 年間で急速に発育した小児乳頭癌の一例）
小児甲状腺乳頭癌充実亜型・充実濾胞型ともに生命予後も極めてよいとされますが、通常型乳頭癌よりやや不良ともされます。
甲状腺乳頭癌充実亜型 超音波(エコー)所見
甲状腺乳頭癌充実亜型 超音波(エコー)画像
甲状腺乳頭癌充実亜型 超音波(エコー)画像
甲状腺乳頭癌充実亜型 超音波(エコー)画像
甲状腺乳頭癌充実亜型 超音波(エコー)所見は多彩で、腺腫様結節に見えるものから、濾胞型乳頭癌の様なものまであります。そもそも、ヨード欠乏のため乳頭状構造にならなかっただけと考えれば、通常の甲状腺乳頭癌と差が無いのかもしれません。(写真；Cancer Cytopathol. 2015 Feb;123(2):71-81.）
甲状腺乳頭癌充実亜型の細胞診、組織診
甲状腺乳頭癌充実亜型の細胞診、組織診。
通常の甲状腺乳頭癌細胞と同じで、乳頭状構造していないだけの様です。(写真；Cancer Cytopathol. 2015 Feb;123(2):71-81.）
通常型乳頭癌
小児甲状腺乳頭癌充実亜型
充実濾胞型
成人の甲状腺乳頭癌充実亜型
野口病院の報告で甲状腺乳頭癌充実亜型は、
- 全甲状腺乳頭癌手術症例の0.71％
- 年齢中央値は48歳（10 ～ 78 歳）、未成年例が15.8%
- 腫瘍長径中央値は1.9cm（1.0 ～5.7cm）
- 術前超音波検査で乳頭癌疑いが74％、濾胞癌疑いが11％
- 術前細胞診で悪性の判定が79％だったが、甲状腺乳頭癌充実亜型が示唆された症例は5%のみ
- 橋本病(慢性甲状腺炎)の合併が53％
だったそうです(第59回 日本甲状腺学会 P3-3-2 充実型乳頭癌（papillary carcinoma, solid variant）の検討。）
成人の甲状腺乳頭癌充実亜型は、高細胞型（tall cell variant ）、円柱細胞型（columnar variant）、びょうくぎ型（hobnail variant）と同じく高増殖型で、通常型乳頭癌と比べ悪性度高いです（Adv Anat Pathol. 2018 May;25(3):172-179.）。
成人の甲状腺乳頭癌充実亜型は、肺転移が多く、死亡率もやや高いと報告されています（Head Neck. 2018 Jul;40(7):1588-1597.）。
小児甲状腺濾胞癌は非常に珍しく、野口病院の報告では20例中、
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平均年齢は17.3 歳（範囲11-20 歳）、男性2 例・女性18例
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平均腫瘍径は27.9mm
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転移リンパ節1 例、治療時の遠隔転移は0例
- 広範浸潤型は4例、微少浸潤型は16例（当然、被膜浸潤は20例全例）
- 血管浸襲は9例：原病死はいないものの、血管浸襲症例では有意に再発予後が不良
（第56回 日本甲状腺学会 YIA-7 小児甲状腺濾胞癌の臨床像）
詳しくは、 異所性甲状腺・甲状腺片葉欠損症 を御覧ください。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
も御覧ください
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,浪速区,生野区も近く。
