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脳下垂体と甲状腺--中枢性甲状腺機能低下症    [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

視床下部下垂体のTSH分泌調節

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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(表)バーチャル臨床甲状腺カレッジより引用

Summary

下垂体から分泌される甲状腺刺激ホルモン(TSH)の量、構造上の欠陥による中枢性甲状腺機能低下症の60%は下垂体腫瘍が原因。症状は原発性甲状腺機能低下症と同じで、無気力、易疲労感、眼瞼浮腫、むくみ、寒がり、体重増加、動作緩慢、傾眠傾向、記憶力低下、便秘、嗄声など。超音波(エコー)画像は正常な甲状腺と変わりない。血中TSHは低い-正常-高いと原因により異なり、血中甲状腺ホルモン(FT4, FT3)低い(特にFT4が低い)、脳MRI、TRH(TSH放出ホルモン)負荷試験で診断。治療は続発性副腎皮質機能低下症の合併を除外した上で、甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS錠)投与。

Keywords

下垂体,甲状腺刺激ホルモン,TSH,甲状腺ホルモン,中枢性甲状腺機能低下症,TRH負荷試験,FT4,FT3,下垂体腺腫

中枢性甲状腺機能低下症(総論)

脳下垂体から分泌される甲状腺刺激ホルモン(TSH)の異常で、甲状腺ホルモンの異常が起こります。

中枢性甲状腺機能低下症の原因

視床下部下垂体のTSH分泌調節

中枢性甲状腺機能低下症は、下垂体から分泌された

  1. TSHの量が少ない
  2. あるいは構造上の欠陥のある、機能の弱いTSHが分泌される

ため、甲状腺への作用が減弱するのが原因の甲状腺機能低下症です。中枢性甲状腺機能低下症には

  1. 下垂体が原因の二次性(下垂体性)甲状腺機能低下症
  2. 視床下部が原因の三次性(視床下部性)甲状腺機能低下症:視床下部から分泌されるTRH(TSH放出ホルモン)は、下垂体門脈系を通り下垂体へ到着。糖たんぱく質ホルモンであるTSHの分泌を促すと同時に、TSHを構成する部品であるα鎖β鎖の重合や糖鎖の修飾をしてTSHを完全な形に変え、生物学的活性を与えています。

があります。現在の医学ではTRHの測定が不可能で、下垂体性と視床下部性を区別できないため、まとめて中枢性甲状腺機能低下症と言います。(表)バーチャル臨床甲状腺カレッジより引用

中枢性甲状腺機能低下症は、

  1. 下垂体腫瘍(約60%;非機能性、TSH以外のホルモンを産生する機能性腫瘍)など脳腫瘍、脳外傷・くも膜下出血後(十年以上して発症することも)、脳外科手術後、ラトケのう胞、シーハン症候群
  2. 下垂体前葉機能低下症の一症状として起こる場合
  3. GH(成長ホルモン)製剤の投与後、カルバマゼピン、副腎皮質ステロイドなどの薬剤によるもの
  4. 遺伝性;TSHB、TRHR、IGSF1TBL1Xなどの変異
  5. 自己免疫性(リンパ球性)下垂体炎:抗下垂体抗体(PAb-1)が陽性
    IgG4関連下垂体炎

などが原因です。いずれにせよ、TSH単独欠損症は稀で、大抵その他の下垂体前葉ホルモン異常(下垂体前葉機能低下症)に付随します。

中枢性甲状腺機能低下症の症状

中枢性甲状腺機能低下症の症状は、

  1. 甲状腺自体が原因の原発性甲状腺機能低下症状と同じで、無気力、易疲労感、眼瞼浮腫、むくみ、寒がり、体重増加、動作緩慢、傾眠傾向、記憶力低下、便秘、声がかすれる(嗄声;させい)など
     
  2. 下垂体腺腫が原因の場合、
    ①他の下垂体ホルモン過剰産生・分泌不全の症状をともないます。ACTH系の障害による続発性副腎皮質機能低下症GH(成長ホルモン)分泌不全症尿崩症性腺機能低下症[月経不順を訴える若年女性はLH/FSHの分泌も悪い事が多い(第59回 日本甲状腺学会 P1-7-1 月経不順を契機に発見された中枢性甲状腺機能低下症8例の解析)]などです。
    下垂体腺腫が大きいと、視神経圧迫による視力障害(両耳側半盲)、頭蓋内圧亢進による頭痛

     
  3. 視床下部性甲状腺機能低下症では、体温の調節障害(視床下部症候群)を伴う事があります。

中枢性甲状腺機能低下症の超音波(エコー)画像

中枢性甲状腺機能低下症の超音波(エコー)画像は、特に橋本病(慢性甲状腺炎)を合併していない限り、正常な甲状腺と変わりません。ただ、ドプラーモードで内部血流を見ると増加している事があります(もちろん増加していない場合も多い)。TSHの刺激が乏しいはずなのに不思議な現象です。筆者の推測ですが、最近、サイログロブリンは「甲状腺ホルモン合成を調節している」との発見があり(新しく解ったサイログロブリンの役割)、TSHの刺激が足りない分を代償的に甲状腺ホルモン合成しようとして内部血流が増加しているのかもしれません。

中枢性甲状腺機能低下症(男性) 超音波(エコー)画像

中枢性甲状腺機能低下症(男性) 超音波(エコー)画像;甲状腺大きさは、平均よりやや小さめです。

中枢性甲状腺機能低下症(男性) 超音波(エコー)画像(ドプラー)

中枢性甲状腺機能低下症(男性) 超音波(エコー)画像(ドプラー)

中枢性甲状腺機能低下症(女性) 超音波(エコー)画像

中枢性甲状腺機能低下症(女性) 超音波(エコー)画像;男性より甲状腺サイズは、平均よりやや小さめです。

中枢性甲状腺機能低下症の診断

TRH(TSH放出ホルモン)負荷試験
  1. 血中TSHは低い-正常-高いと原因により異なります。(実際は、基準値内が多いです)
  2. 血中甲状腺ホルモン(FT4, FT3)低い(特にFT4が低い)
  3. 脳MRI(腫瘍やラトケのう胞の有無、特徴的なリンパ球性下垂体炎、IgG4関連下垂体炎を確認)
  4. TRH(TSH放出ホルモン)負荷試験

が必要です。(表)バーチャル臨床甲状腺カレッジより引用

自己免疫性(リンパ球性)下垂体炎:抗下垂体抗(PAb-1)は保険適応外ですので、自費で8500円(税抜き)掛かってしまいます。

TRH(TSH放出ホルモン)負荷試験;中枢性甲状腺機能低下症を含む下垂体機能低下症の確定診断に必要な負荷試験は、入院安静の状態で行わねばなりません。大阪市立大学附属病院 代謝内分泌内科に短期入院して行います。

  1. TSHのピークは正常では15から30分以内です。60分以降は遅延反応で異常です。
  2. 正常では反応したTSHが甲状腺を刺激し、120分後のFT3は0分と比較して約30%以上上昇します。 

中枢性甲状腺機能低下症では、

  1. TSHは無反応~低反応、あるいは遅延反応
  2. TSHが正常反応でも、120分後のFT3は上昇しません。[生物学的活性の低い(機能の弱い)TSHのため]

中枢性甲状腺機能低下症の鑑別診断

中枢性甲状腺機能低下症の鑑別診断は意外と難しいのです。それは中枢性甲状腺機能低下症は脳内の下垂体の異常なので、特徴的な甲状腺超音波(エコー)検査の所見が存在しないためです。鑑別できなければ、最終的に入院してTRH(TSH放出ホルモン)負荷試験になりますが、可能ならその前に鑑別を付けたいものです。

TSHとPRL(プロラクチン)調節機構

鑑別すべき病気は

  1. 無痛性甲状腺炎の経過中:FT3,FT4の低下が先行し、TSHの上昇が遅れる場合(これは時間が経てば回復し定常状態に戻るので鑑別できます。)
  2. 低T3症候群(low T3 syndrome)、低T3,T4症候群、低T3,T4,TSH症候群:これは、ややこしい。これらは、栄養状態・全身状態が悪い時に起こるので、代謝が低下する中枢性甲状腺機能低下症と区別が付きません。中枢性甲状腺機能低下症なら、下垂体でTSHと同じ調節機構のPRL(プロラクチン)、調節機構が重なるGH(成長ホルモン)の低下を伴うと鑑別できます。

中枢性甲状腺機能低下症の治療

甲状腺自体が原因の原発性甲状腺機能低下症と同じで、甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS錠)を投与しますが、

  1. 治療の指標として血清TSHは当てにならないため、FT4の値を基準値の上1/2内、FT3が基準範囲内になるよう維持します。 
     
  2. ACTH系の障害による続発性副腎皮質機能低下症を合併している例も多く、甲状腺ホルモン剤を投与すると副腎皮質ホルモンの代謝分解が亢進し、副腎皮質機能不全を悪化させます。必ず副腎皮質ホルモン製剤(ヒドロコルチゾン;コートリル®)を先に投与し、少なくとも1週間後より甲状腺ホルモン製剤の投与を開始します。 

下垂体腫瘍に伴う下垂体機能低下症では腫瘍による圧迫を解除しても下垂体機能が改善しない事が多いですが、プロラクチン産生腫瘍(プロラクチノーマ)摘除、あるいはラトケ嚢胞自然縮小により中枢性甲状腺機能低下症が改善した報告があります(第60回 日本甲状腺学会 P2-10-8 下垂体腫瘍の縮小に伴って改善した中枢性甲状腺機能低下症の2例)。

中枢性甲状腺機能低下症(各論)

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