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甲状腺とむくみ(浮腫)・特発性浮腫・リンパ浮腫・血管性浮腫[橋本病 甲状腺機能低下症 甲状腺機能亢進 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック 大阪]

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甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺とむくみ(浮腫)

甲状腺専門長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科(内分泌骨リ科)で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。尚、本ページは長崎甲状腺クリニック(大阪)の経費で非営利的に運営されており、広告収入は一切得ておりません。

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。甲状腺以外の病気に対する診療を行っておりません。

Summary

甲状腺機能亢進症/バセドウ病のむくみ(浮腫)は①低タンパク血症(低アルブミン血症)②鉄欠乏性貧血;浸透圧が低下、血管外へ水分が出る③右心不全;特に顔面のむくみ④前脛骨粘液水腫;すねの前部皮膚がこぶの様に発赤して厚くなる。ムコ多糖類が前脛骨部の皮下にたまる⑤妊娠子宮の圧迫で下腿浮腫;妊娠しやすくなるが、過小月経のため、妊娠に気付かない⑥自己免疫性甲状腺疾患由来血管浮腫;好酸球性血管浮腫と同じ病態。甲状腺機能低下症のむくみ(浮腫)は、ムコ多糖類が皮下にたまり、指で押してもすぐに元に戻る非圧痕性浮腫(粘液水腫)。顔は粘液水腫顔貌。

Keywords

甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺機能低下症,むくみ,浮腫,非圧痕性浮腫,血管浮腫,橋本病,粘液水腫,甲状腺

甲状腺機能亢進症/バセドウ病のむくみ(浮腫)

前脛骨粘液水腫

甲状腺機能亢進症/バセドウ病におけるむくみ(浮腫)は、

  1. 体の糖・脂肪・タンパクが過剰に燃焼(代謝亢進)されて、または、下痢による消化吸収不良による低タンパク血症(低アルブミン血症)性浮腫。血管外へ水分が逃げ出し、血管外にたまる
     
  2. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する貧血による低浸透圧性浮腫。赤血球が少なく、浸透圧が低下するため、血管外へ水分が逃げ出し、血管外にたまる
     
  3. 甲状腺心臓(サイロイドハート)による右心不全で生じるむくみ(浮腫);特に顔面のむくみは右心不全の可能性が高い。体重増加し、太ったと勘違いする場合があります。

    心房細動(Af)などの不整脈、急性冠症候群・心筋梗塞心臓弁膜症心筋症を合併し、右心不全に加えて左心不全(両室不全)をおこすと、心性浮腫(むくみ)が生じます。両室不全では肺うっ血(肺水腫)による呼吸苦や息切れを伴います。
     
    肺高血圧症が加わると右心不全が悪化
     
  4. 前脛骨粘液水腫:すねの前部皮膚がこぶの様に発赤して厚くなります。ムコ多糖類が前脛骨部の皮下にたまるのが原因。高弾性のため、指で押してもすぐ元に戻り、跡が残らない非圧痕性浮腫(non-pitting edema)です。
     
  5. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病妊娠甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、過小月経になる一方、生理周期が長くなり卵胞が成熟するためか、妊娠しやすくなります(流産率も高くなるのですが)。過小月経のため、妊娠に気付かない事があります。妊娠子宮の圧迫により、下腿からの静脈還流が妨げられるため下腿浮腫が起こります。
     
  6. 自己免疫性甲状腺疾患由来血管浮腫
     
  7. 深部静脈血栓バセドウ病/甲状腺機能亢進症では①凝固活性亢進[フィブリノゲン高値、凝固第8因子活性亢進、vW因子(血管内皮障害因子)活性亢進]、血栓分解する線溶系低下(プロテインS・プロテインCの分解亢進)により、深部静脈血栓が生じて下腿浮腫をおこす可能性あり。

甲状腺機能低下症のむくみ(浮腫)

甲状腺機能低下症のむくみ(浮腫)は、ムコ多糖類が皮下にたまって生じます(粘液水腫)。高弾性のため、指で押してもすぐ元に戻り、跡が残らない非圧痕性浮腫(non-pitting edema)です。顔のむくみは粘液水腫顔貌と呼ばれます。

代謝性心筋症による粘液水腫心から生じるむくみ(浮腫)の可能性もあります。

自己免疫性甲状腺疾患由来血管浮腫

下記の好酸球性血管浮腫とほぼ同じ病態です。好酸球増加を起こす内分泌異常として、副腎皮質機能低下症(アジソン病)甲状腺機能亢進症/バセドウ病があります。Ⅰ型アレルギーによる血管透過性亢進が原因で、圧迫痕が残らない非圧痕性浮腫(non-pitting edema)です。(CMAJ 2006;175(9):1065-70)

好酸球性血管性浮腫

好酸球性血管性浮腫(グライヒ症候群)は、20-30歳台の若い女性に好発し、甲状腺機能低下症の粘液水腫と同じく、圧迫痕が残らない非圧痕性浮腫(non-pitting edema)。Ⅰ型アレルギーによる血管透過性亢進が原因です。

  1. 両下肢の対称性浮腫で、上肢の浮腫はほとんど無し
  2. 50%に蕁麻疹を認める(両肘関節など)
  3. 臓器障害を伴わない

末梢血の好酸球増多症を認め、数カ月で自然寛解することが多い。浮腫が強い場合、少量の副腎皮質ステロイドが有効。

内分泌浮腫

副腎の病気であるクッシング症候群では、ナトリウムの体内貯留が亢進するため、むくみ(浮腫)を来たします。甲状腺機能低下症のむくみ(浮腫)と異なり、指で押すと跡がしばらく残る圧痕性浮腫(pitting edema)です。

原発性アルドステロン症では、Na(ナトリウム)利尿ホルモン(BNP,ANP)が代償性に分泌される(エスケープ現象)ため、むくみ(浮腫)が起こり難い。

女性ホルモンの不均衡によるむくみ(浮腫)

女性ホルモンの不均衡、即ち、プロゲステロン(黄体ホルモン)エストロゲン(卵胞ホルモン)のアンバランス、特にエストロゲン(卵胞ホルモン)優位の状態はむくみ(浮腫)を引き起こします。

  1. 月経前;月経前症候群(月経前緊張症)の一症状としても
  2. 思春期
  3. 妊娠、産後、
  4. 女性更年期障害 

におこる可能性があります。

女性ホルモンの不均衡は、副腎皮質ホルモンのアルドステロン分泌を刺激し、腎臓からのナトリウム・水再吸収が促進される→循環血液量が増加→毛細血管から細胞間隙に体液が漏れ出しむくみ(浮腫)

女性ホルモンの不均衡によるむくみ(浮腫)

特発性浮腫

特発性浮腫は、甲状腺機能低下症/橋本病と同様、中年女性に多く、起立時にレニン-アルドステロン系が過剰反応するのが原因と考えられます。

特発性浮腫では、長時間立位で足がむくみ、横になると軽快します。低血圧、自律神経失調、利尿薬乱用の人に多くみられます[Nihon Rinsho. 2005 Jan;63(1):109-12.]。閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS)の人にも多いとされます[Sleep Med. 2004 Nov;5(6):583-7.]。

特発性浮腫と甲状腺機能障害は無関係[Clin Endocrinol (Oxf). 1996 Oct;45(4):467-70.]。

特発性浮腫には、抗アルドステロン薬[スピロノラクトン(製品例 : アルダクトンA)、エプレレノン(製品例 : セララ)]が有効なことがあります。エプレレノン(セララ®)は、微量アルブミン尿または蛋白尿を伴う糖尿病患者に投与すると、高カリウム血症をおこすが危険があるため禁忌

エサキセレノン(ミネブロ®)は、

  1. 選択的ミネラルコルチコイド受容体ブロッカーで、中等度腎機能障害・アルブミン尿を有する2型糖尿病患者での安全性が確認されている
  2. ステロイド骨格を持たないため、添付文書に女性化乳房の副作用は記載されていない
  3. 高血圧症にしか保険適応がない

リンパ浮腫(lymphedema)

リンパ浮腫(lymphedema)とは

特発性リンパ浮腫は、先天的な(生まれつき)リンパ管・リンパ節の発育形成不全(細い、流れが悪い)などが原因。

2次性(続発性)リンパ浮腫は、乳癌 や子宮内膜癌子宮頸癌 ・卵巣癌前立腺癌

  1. 浸潤
  2. 手術によるリンパ節切除[リンパ節郭清(かくせい)]
  3. 放射線治療によるリンパ液の停滞

によるリンパ管圧迫や閉塞で生じます。

リンパ浮腫では

  1. 静脈性ではないので、皮膚発赤や静脈怒張は認めない
  2. 患肢の皮膚は厚く、固い。皮膚をつまみ上げれないStemmer sign陽性
  3. 晩期には甲状腺機能低下症の粘液水腫と同じく、圧迫痕が残らない非圧痕性浮腫(non-pitting edema)
    甲状腺機能低下症の粘液水腫は原則、全身性ですが、2次性(続発性)リンパ浮腫では片側性の場合があります
  4. 最終的には象皮のようになる象皮症(ぞうひしょう)、リンパのう胞が表面皮膚にできたり、リンパ液が漏れ出してきます[リンパ漏(ろう)]
  5. 蜂窩織炎(ほうかしきえん)を合併
リンパ浮腫2

[CDC HPより改変]

リンパ浮腫の治療は

  1. 下肢挙上
  2. 弾性ストッキング着用(圧迫療法)
  3. マッサージ

甲状腺とリンパ浮腫(lymphedema)

頭頸部リンパ浮腫は、甲状腺癌・頭頸部癌の治療後に発症します。うっ血除去療法を行っている海外の施設があります。[Int Arch Otorhinolaryngol. 2023 Apr 28;27(2):e329-e335.]

甲状腺眼症:バセドウ病眼症 とリンパ浮腫は、浮腫、炎症、脂肪増殖など、共通するメカニズムを有します。

  1. 活動期と慢性期甲状腺眼症:バセドウ病眼症 では脂肪増殖が優位;脂肪形成を阻害する副甲状腺ホルモン様ホルモン(PTHLH)は、活動性眼症と慢性眼症の両方でダウンレギュレーションを受ける
  2. 慢性期リンパ浮腫では線維症が優勢

[Thyroid. 2011 Jun;21(6):663-74.]

筆者は懐疑的ですが、特発性リンパ浮腫患者の80%に甲状腺機能障害を認めます。[Klin Med (Mosk). 1994;72(2):33-6.]

謎のむくみ(浮腫):全身性毛細血管漏出症候群

謎のむくみ(浮腫):非常に稀な全身性毛細血管漏出症候群(systemic capillary leak syndrome:SCLS) は、原因不明の

  1. 低アルブミン血症
  2. 血漿の血管外漏出

で、約80%の患者にM蛋白血症を認めます。

結果、

  1. 利尿薬が効かない(逆に、血管内脱水を悪化させる)謎のむくみ(浮腫)
  2. 低血圧
  3. 血液は濃縮され、血管虚脱(血管がへしゃげる)
  4. 循環血液量減少によるショック
  5. 血管外漏出した血漿による組織浮腫で急性コンパートメント症候群

に至ります。[Kidney Int. 2017 Jul;92(1):37-46.][Nat Rev Dis Primers. 2024 Nov 14;10(1):86.]

急性コンパートメント症候群を合併した全身性毛細血管漏出症候群

急性コンパートメント症候群を合併した全身性毛細血管漏出症候群[Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010 Jul 5;18:38]

遺伝性血管性浮腫(クインケ浮腫)

遺伝性血管性浮腫(クインケ浮腫:Quincke's edema、hereditary angioedema:HAE)は、常染色体優性遺伝で、

  • 補体第1成分阻害因子[C1インヒビター(C1 esterase inhibitor、C1-INH)]の欠損または活性低下
  • →補体系、カリクレイン-キニン系を抑制できずブラジキニンの過剰産生
  • →皮膚・眼瞼(まぶた)・消化管・喉頭などの血管拡張・血管透過性亢進による浮腫(血管性浮腫)。
  1. 家族歴あり、血縁者も同じ症状
  2. 若年発症(10-20歳代)もあり、あらゆる年齢で発症
  3. 精神的・肉体的ストレス(外傷、抜歯、過労、妊娠、生理、薬物など)で誘発
  4. 出たり消えたり反復します;24 時間でピーク、72 時間で収まるが、遷延化もある

が特徴。

遺伝性血管性浮腫(クインケ浮腫)の症状は

  1. 顔面浮腫;甲状腺機能亢進症/バセドウ病の右心不全甲状腺機能低下症/橋本病の粘液水腫と鑑別
     
  2. 眼瞼(まぶた)浮腫バセドウ病眼症(甲状腺眼症)の様ですが、出たり消えたりする点が異なります。
     
  3. 手足の浮腫;甲状腺機能低下症と同じく圧痕を伴わない浮腫(non-pitting edema)ですが、出たり消えたりする点が異なります。甲状腺機能低下症の粘液水腫、RS3PE症候群と鑑別
     
  4. 喉頭浮腫;嗄声(声のカスレ)、重症化で窒息の可能性(症状出現から窒息まで早くて20分とされる)(甲状腺機能低下症/橋本病の喉頭浮腫、甲状腺癌の局所浸潤による反回神経麻痺の様だが、出たり消えたりする点が異なります。)
     
  5. 消化管浮腫;腹痛、吐き気、嘔吐、下痢(甲状腺機能亢進症/バセドウ病の腹部症状、抗甲状腺薬(メルカゾール・プロパジール)によるANCA関連血管炎と鑑別)

遺伝性血管性浮腫(クインケ浮腫)の検査所見は、

  1. 発作時のC4低下
  2. C1インヒビター活性(C1-INH活性)(保険適応)低下
    血清甲状腺ホルモン(FT4)値が、正常範囲内でわずかに低下すると、C1インヒビター活性(C1-INH活性)も低下[Ann Allergy Asthma Immunol. 2016 Aug;117(2):175-9.]
     
  3. 特に若年女性で甲状腺自己抗体[抗サイログロブリン抗体(Tg抗体:TgAb)マイクロゾーム抗体]の陽性率が高い[J Clin Pathol. 1987 May;40(5):518-23.]

遺伝性血管性浮腫(クインケ浮腫)の治療は

  1. C1インヒビター補充療法(50kg以下:500単位、50kg以上:1000-1500単位 静注)
     
  2. 実際、そんな治療薬を置いている所はほとんど無く、トラネキサム酸(15mg/kg 4時間毎)で代用
     
  3. ベロトラルスタット塩酸塩(オラデオカプセル®);カリクレイン阻害薬
     
  4. ラナデルマブ皮下注;カリクレイン阻害薬
クインケ浮腫

クインケ浮腫

薬剤性血管性浮腫(血管神経性浮腫)

薬剤でも血管性浮腫(血管神経性浮腫)を引き起こします。血管運動神経の興奮、キニン系亢進により毛細血管の透過性が亢進し、眼周囲のむくみ・口舌浮腫(気道閉塞に至ることも)。

甲状腺に合併する高血圧、心不全、糖尿病で以下の薬を飲まれている方は要注意。

  1. ACE阻害薬(アンジオテンシン変換酵素阻害薬)
  2. アンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)
  3. 糖尿病治療薬のDPP4阻害薬がACE阻害薬による血管性浮腫を増悪させる
     
  4. カルシウム(Ca)拮抗薬
  5. アルテプラーゼ(血栓溶解剤)
  6. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病治療薬、抗甲状腺薬プロピルチオウラシル(PTU)
    妊娠中におきた報告があります[Gynecol Endocrinol. 2013 May;29(5):508-10.]

利尿薬の乱用

両側の下腿(足)に浮腫(むくみ)があると言うだけで、原因も調べないで安易に利尿薬を処方されているケースが多々あります。元の原因によっては、利尿薬で悪化する場合があります。

  1. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病のむくみ(浮腫)→脱水を加速させる
  2. 甲状腺機能低下症のむくみ(浮腫)→溜まっているのはムコ多糖類なので意味無し
  3. 下腿静脈瘤→脱水により血栓形成
  4. 単なる肥満(脂肪で足が太くなっているだけ)→脱水をおこすだけ

肝腎機能、血清アルブミン値、甲状腺機能を調べるのは当然として、(当院ではおこなっていませんが)BNP値、胸部レントゲン、心エコーなどを評価した上で、本当に利尿薬が必要か否か判断することが大切です。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療      長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]施設で、大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 大阪メトロ(地下鉄)谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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