甲状腺とむくみ(浮腫) [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科(内分泌骨リ科)で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。尚、本ページは長崎甲状腺クリニック(大阪)の経費で非営利的に運営されており、広告収入は一切得ておりません。
甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編 動脈硬化編 甲状腺以外のホルモンの病気(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊など) 糖尿病編 をクリックください
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。甲状腺以外の病気の診療を行っておりません。
Summary
甲状腺機能亢進症/バセドウ病のむくみ（浮腫）は①低タンパク血症（低アルブミン血症）②鉄欠乏性貧血；浸透圧が低下、血管外へ水分が出る③右心不全；特に顔面のむくみ④前脛骨粘液水腫；すねの前部の皮膚がこぶの様に発赤して厚くなる。ムコ多糖類が前脛骨部の皮下にたまる⑤妊娠子宮の圧迫で下腿浮腫；妊娠しやすくなるが、過小月経のため、妊娠に気付かない⑥自己免疫性甲状腺疾患由来血管浮腫；好酸球性血管浮腫と同じ病態。甲状腺機能低下症のむくみ（浮腫）は、ムコ多糖類が皮下にたまり、指で押してもすぐに元に戻る非圧痕性浮腫（粘液水腫）。顔は粘液水腫顔貌。
Keywords
甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺機能低下症,むくみ,浮腫,右心不全,血管浮腫,橋本病,粘液水腫,甲状腺
甲状腺機能亢進症/バセドウ病のむくみ（浮腫）は、
- 体の糖・脂肪・タンパクが過剰に燃焼（代謝亢進）され、また、下痢による消化吸収不良で低タンパク血症（低アルブミン血症）になります。血管外へ水分が逃げ出し、血管外にたまる
- 鉄の消耗が激しく（鉄代謝亢進）、鉄欠乏性貧血になります。赤血球が少なく、浸透圧が低下、血管外へ水分が逃げ出し、血管外にたまる
- 甲状腺心臓(サイロイドハート)による右心不全で生じるむくみ（浮腫）；特に顔面のむくみは右心不全の可能性が高い。体重増加し、太ったと勘違いする場合があります。
心房細動(Af)などの不整脈、急性冠症候群、心筋梗塞、弁膜症、心筋症を合併し、左心不全に加え、右心不全（両室不全）おこすと、浮腫（むくみ）が生じます。両室不全では肺うっ血（肺水腫）による呼吸苦や息切れを伴います。 - 前脛骨粘液水腫：すねの前部の皮膚がこぶの様に発赤して厚くなります。ムコ多糖類が前脛骨部の皮下にたまるのが原因
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病妊娠：甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、過小月経になる一方、生理周期が長くなり卵胞が成熟するためか、妊娠しやすくなります（流産率も高くなるのですが）。過小月経のため、妊娠に気付かない事があります。妊娠子宮の圧迫により、下腿からの静脈還流が妨げられるため下腿浮腫が起こります。
- 自己免疫性甲状腺疾患由来血管浮腫
甲状腺機能低下症のむくみ（浮腫）は、ムコ多糖類が皮下にたまって生じます（粘液水腫）。高弾性のため、指で押してもすぐに元に戻り、跡が残らない非圧痕性浮腫です。顔のむくみは粘液水腫顔貌と呼ばれます。
下記の好酸球性血管浮腫とほぼ同じ病態です。好酸球増加を起こす内分泌異常として、副腎皮質機能低下症（アジソン病）・甲状腺機能亢進症/バセドウ病があります。Ⅰ型アレルギーによる血管透過性亢進が原因で、圧迫痕が残らない非圧痕性浮腫（non-pitting edema）です。(CMAJ 2006;175(9):1065-70)
好酸球性血管性浮腫（グライヒ症候群）は、20-30歳台の若い女性に好発し、甲状腺機能低下症の粘液水腫と同じく、圧迫痕が残らない非圧痕性浮腫（non-pitting edema）。Ⅰ型アレルギーによる血管透過性亢進が原因です。
- 両下肢の対称性浮腫で、上肢の浮腫はほとんど無し
- 50%に蕁麻疹を認め（両肘関節など）
- 臓器障害を伴わない
末梢血の好酸球増多症を認め、数カ月で自然寛解することが多い。浮腫が強い場合、少量の副腎皮質ステロイドが有効。
副腎の病気であるクッシング症候群では、ナトリウムの体内貯留が亢進し、むくみ（浮腫）を起こします。甲状腺機能低下症のむくみと異なり、指で押すとを跡がしばらく残る圧痕性浮腫です。原発性アルドステロン症では、Na(ナトリウム)利尿ホルモン(BNP,ANP)が代償性に分泌されるエスケープ現象がおこるため、むくみ（浮腫）を起こし難いです。
特発性浮腫は、甲状腺機能低下症/橋本病と同じく中年女性に多く、起立時のレニン-アルドステロン系の過剰反応が原因と考えられます。
特発性浮腫は、長時間立位で足がむくみ、横になると軽快します。低血圧、自律神経失調、利尿薬乱用の人に多くみられます。
特発性浮腫には、抗アルドステロン薬[スピロノラクトン(製品例 ： アルダクトンA)、エプレレノン(製品例 ： セララ)]が有効なことがあります。エプレレノン(セララ®)は、微量アルブミン尿または蛋白尿を伴う糖尿病患者に投与すると、高カリウム血症をおこすが危険性があるため禁忌。エサキセレノン(ミネブロ®)は、
- 選択的ミネラルコルチコイド受容体ブロッカーで、中等度腎機能障害、アルブミン尿を有する2型糖尿病患者での安全性が確認されている
- ステロイド骨格を持たないため、添付文書に女性化乳房の副作用は記載されていない
- 高血圧症にしか保険適応がない
リンパ浮腫は、乳がんや子宮がん浸潤，手術によるリンパ節切除，放射線治療によるリンパ液の停滞で生じます。リンパ浮腫は患肢の皮膚をつまみ上げれないStemmer sign陽性。晩期には甲状腺機能低下症の粘液水腫と同じく、圧迫痕が残らない非圧痕性浮腫。
謎のむくみ（浮腫）：全身性毛細血管漏出症候群は、原因不明に
- 低アルブミン血症おこし
- 血漿が血管外漏出します。
結果、
- 利尿薬が効かない（逆に、血管内脱水を悪化させる）謎のむくみ（浮腫）
- 低血圧
- 血液は濃縮され、血管虚脱（血管がへしゃげる）
- 循環血液量減少によるショック
が起こります。
遺伝性血管性浮腫（クインケ浮腫、hereditary angioedema：HAE）は、常染色体優性遺伝で、
-
補体第1成分阻害因子[C1インヒビター（C1 esterase inhibitor、C1-INH）]の欠損または活性低下
-
→補体系、カリクレイン-キニン系を抑制できずブラジキニンの過剰産生
-
→皮膚・眼瞼（まぶた）・消化管・喉頭などの血管拡張・血管透過性亢進による浮腫（血管性浮腫）。
- 家族歴あり、血縁者も同じ症状
- 若年発症（10-20歳代）もあり、あらゆる年齢で発症
- 精神的・肉体的ストレス（外傷、抜歯、過労、妊娠、生理、薬物など）で誘発
- 出たり消えたり反復します；24 時間でピーク、72 時間で収まるが、遷延化もある。
が特徴。
遺伝性血管性浮腫の症状は
- 顔面浮腫（甲状腺機能亢進症/バセドウ病の右心不全、甲状腺機能低下症/橋本病の粘液水腫と鑑別）
- 眼瞼（まぶた）浮腫（バセドウ病眼症（甲状腺眼症）の様ですが、出たり消えたりする点が異なります。）
- 手足の浮腫；甲状腺機能低下症と同じく圧痕を伴わない浮腫ですが、出たり消えたりする点が異なります。甲状腺機能低下症の粘液水腫、RS3PE症候群と鑑別）
- 喉頭浮腫；嗄声（声のカスレ）、重症化で窒息の可能性（症状出現から窒息まで早くて20分とされる）（甲状腺機能低下症/橋本病、甲状腺癌の様だが、出たり消えたりする点が異なります。）
- 消化管浮腫；腹痛、吐き気、嘔吐、下痢（甲状腺機能亢進症/バセドウ病の腹部症状、抗甲状腺薬（メルカゾール・プロパジール）によるANCA関連血管炎と鑑別）
遺伝性血管性浮腫の検査所見は、
- 発作時のC4低下
- C1インヒビター活性(C1-INH活性)（保険適応）低下
血清甲状腺ホルモン（FT4）値の正常範囲内でのわずかな低下で、C1インヒビター活性(C1-INH活性)も低下[Ann Allergy Asthma Immunol. 2016 Aug;117(2):175-9.] -
特に若年女性で甲状腺自己抗体[抗サイログロブリン抗体(Tg抗体：TgAb)、マイクロゾーム抗体]の陽性率が高い[J Clin Pathol. 1987 May;40(5):518-23.]
遺伝性血管性浮腫の治療は
- C1インヒビター補充療法（50kg以下：500単位、50kg以上：1000-1500単位 静注）
- 実際、そんな治療薬を置いている所はほとんど無く、トラネキサム酸（15mg/kg 4時間毎）で代用
- ベロトラルスタット塩酸塩（オラデオカプセル®）；カリクレイン阻害薬
- ラナデルマブ皮下注；カリクレイン阻害薬
薬剤でも血管性浮腫（血管神経性浮腫）を起こします。甲状腺に合併する高血圧、心不全、糖尿病で以下の薬を飲まれている方は要注意。
- ACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬)
- アンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)
- 糖尿病治療薬のDPP4阻害薬がACE阻害薬による血管性浮腫を増悪させる
- カルシウム(Ca)拮抗薬
- アルテプラーゼ(血栓溶解剤)
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病治療薬、抗甲状腺薬プロピルチオウラシル(PTU)
妊娠中におこした報告があります[Gynecol Endocrinol. 2013 May;29(5):508-10.]
両側の下腿（足）に浮腫（むくみ）があると、原因を調べないで安易に利尿薬が処方されているケースがあります。元の原因によっては、利尿薬で悪化する場合があります。
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病のむくみ(浮腫)→脱水を加速させる
- 甲状腺機能低下症のむくみ(浮腫)→溜まっているのはムコ多糖類なので意味無し
- 下腿静脈瘤→脱水により血栓形成
- 単なる肥満（脂肪で足が太くなっているだけ）
肝腎機能、アルブミン値を調べるのは当然として、当院ではおこなっていませんが、BNP値、胸部レントゲン、心エコーなどを評価した上で利尿薬が必要か判断する事が大切です。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区も近く。
