大腸、便秘・下痢と甲状腺 [日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 甲状腺機能低下症 バセドウ病 甲状腺超音波エコー検査 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 大学院医学研究科 代謝内分泌病態内科学で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。
甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。小腸・大腸の病気の診療を行っておりません。
Summary
甲状腺機能亢進症/バセドウ病は腸管運動が活発で吐き気・軟便・下痢、嘔吐すれば甲状腺クリーゼの可能性。甲状腺機能低下症は腸管運動が低下して便秘。橋本病（慢性甲状腺炎）・バセドウ病の発症に腸内細菌叢（腸内フローラ）が関与。大腸内視鏡の抗コリン剤注射は甲状腺機能亢進症、活動性甲状腺眼症（緑内障発作の危険）に禁忌。上部消化管障害のある甲状腺クリーゼ患者に無機ヨウ素（ヨード）とプロピルチオウラシル(PTU)を持続浣腸で直腸内に投与する方法あり。直腸周囲膿瘍にヨードホルムガーゼを使い甲状腺機能低下症に。
Keywords
甲状腺機能低下症,橋本病,嘔吐,便秘,甲状腺機能亢進症,下痢,甲状腺,腸内フローラ,甲状腺クリーゼ,バセドウ病
便の性状で腸の健康状態をみるブリストルスケール
青枠は甲状腺機能低下症、赤枠は甲状腺機能亢進症/バセドウ病の便の状態です。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病と下痢
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、腸管運動が活発になり過ぎて、吐き気・軟便・下痢をおこします。胃腸の弱い方
- 元々、胃腸が過敏な人
- 慢性萎縮性胃炎を持っている消化能力の低い高齢者
は嘔吐（吐いてしまう）・腹痛をおこす事もあります。（J Fam Pract. 2017 Feb;66(2):E1-E2.）（Br Med J. 1976 Jul 24; 2(6029): 209–211.）
胃腸に問題ない人で嘔吐する場合、生命に危険が及ぶ甲状腺クリーゼの可能性があります。
下痢がひどくて、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に薬が効かない
下痢がひどくて、抗甲状腺薬のMMI(メルカゾール)が吸収されず、メルカゾール12錠/日+プレドニン（ステロイド）10mg/日飲んでも、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が全く改善しない症例も報告されています。メルカゾール注射薬（投与量は6錠分に相当する30mg/日）で、驚くほど改善し、無事に手術で甲状腺全摘できたそうです。（第58回 日本甲状腺学会 P1-10-1 甲状腺機能正常化が困難なバセドウ病の術前管理におけるチアマゾール（MMI）の有用性）
甲状腺機能低下症と便秘
甲状腺機能低下症では、腸管運動が低下して便秘気味になります。
右は手塚治虫のブラックジャックに登場した「ウンコのしかた」、新刊「ウンコとトイレの関係」の著者、徳川先生。
まさかこの人が考えたのではないでしょうが、太腿と上半身の角度を35度にすると、直腸と肛門が直線になり、便が出やすいそうです。
漏出性便失禁と甲状腺機能
漏出性便失禁（便意を伴わず、知らないうちに便が漏れる）の原因は、
- 加齢による肛門括約筋のゆるみ
- 直腸がんや直腸の神経障害[ヒルシュスプルング病(Hirschprung病)）]で便が溜まっている信号が伝わらず、排便指令が来ない
などです。
ヒルシュスプルング病(Hirschprung病)は腸が動かず慢性便秘と、腸が便で満タンになった後は漏出性便失禁をおこします。ヒルシュスプルング病(Hirschprung病)は
- ダウン症の合併が多く、甲状腺機能低下症もダウン症で合併が多いため（ダウン症候群と甲状腺の病気）、3疾患が合併する場合があります[J Pediatr Endocrinol Metab. 1998 Mar-Apr;11(2):241-6.][Am J Dis Child. 1986 May;140(5):479-83.]
- 多発性内分泌腺腫症2A型(MEN 2A)で甲状腺髄様癌を合併
甲状腺機能障害の直腸肛門生理学に関する報告として、
- 甲状腺機能亢進症患者の肛門圧[最大安静時圧(MRP)および最大圧迫圧(MSP)]は低くなる
- 甲状腺機能亢進症患者では、直腸バルーン感覚（排便の閾値感覚、排便を我慢できなくなる限界値）は低い
- 甲状腺機能低下症患者では、直腸バルーン感覚（排便の閾値感覚、排便を我慢できなくなる限界値）は高い
- 甲状腺機能低下症患者の最大直腸容積は低い
- 甲状腺機能低下症患者の33%と甲状腺機能亢進症患者の40%は、甲状腺障害の発症前に腸機能障害の症状を経験している
[J Gastroenterol Hepatol. 1999 Apr;14(4):384-7]
便1グラム当たり、約1000億個の腸内細菌が含まれています。糞便の約60％は腸内細菌です。
ヒトの腸管には約100種類、約40兆個の善玉菌・悪玉菌・日和見菌から成る「腸内細菌叢（腸内フローラ；お花畑の様に見えるため）」が存在します（善玉・悪玉コレステロールとは無関係）。
善玉菌はアミノ酸やビタミンを産生し、免疫能を高めたり、病気の原因になる細菌やウイルスを排除します。
一方、悪玉菌は有害物質を産生し健康を損ねます。
日和見菌は基本的には有用ですが、時に有害となります。
腸内細菌の多様性の喪失、善玉菌の減少と悪玉菌の増加で、
- 大腸がん、乳がん
- 動脈硬化、肥満、糖尿病（Diabetes Care. 2014；37：2343-50.）
- 関節リウマチ
- アトピー性皮膚炎
などの発症、増悪がおこります。腸管でのバリア機能低下により、腸内細菌とその生成物が血中へ入ると免疫反応→サイトカイン増加と慢性炎症が惹起されます（Diabetes Care. 2014；37：2343-50.）。
橋本病（慢性甲状腺炎）や甲状腺機能亢進症/バセドウ病の発症にも同様の理由で腸内細菌叢（腸内フローラ）が関与している可能性があります（Clin Immunol. 2017 Oct;183:63-74.）（Clin Exp Immunol. 1988；72：288-92.）
エルシニア食中毒の原因菌、Yersinia enterocoliticaが甲状腺機能亢進症/バセドウ病を誘発する可能性は有名です（エルシニア食中毒）。
橋本病（慢性甲状腺炎）や甲状腺機能亢進症/バセドウ病の後天的な発症要因であるストレス・喫煙などは腸内細菌叢（腸内フローラ）に悪影響との報告があります（Clin Immunol. 2017 Oct;183:63-74.）。
橋本病(慢性甲状腺)と共通の免疫機序を持つセリアック病は、小麦・大麦・ライ麦などに含まれるグルテンという蛋白質に免疫反応が起こり、小腸粘膜損傷し下痢、消化吸収不良になります（パンや麦製品を食べると下痢、セリアック病と橋本病は密に関係）。セリアック病でも、腸管バリア機能低下により、腸内細菌とその生成物が血中へ入り免疫反応を引き起こすと考えられます。
逆に
- 橋本病（慢性甲状腺炎）患者の約50％に小腸内悪玉細菌の過繁殖を認め、健常コントロール群が5％なので、10倍と言う事になります。
- 橋本病（慢性甲状腺炎）患者の腸上皮粘膜にリンパ球浸潤とバリア機能の低下を認めます（J Clin Gastroenterol. 2002；34：237-9.）。
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病患者でも小腸内悪玉細菌の過繁殖を認める（Curr Microbiol. 2014；69：675-80.）。
腸内細菌叢（腸内フローラ）は神経伝達物質のセロトニン・ドーパミン・ノルアドレナリン・アセチルコリンなどを産生するため、甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺機能低下症/橋本病の精神症状に部分的に影響する可能性があります（Clin Immunol. 2017 Oct;183:63-74.）。
腸内細菌叢（腸内フローラ）は食事によって大きく影響されるため、善玉菌が増える食物繊維やオリゴ糖を努めて食べるのがよいでしょう。
ただし、甲状腺機能低下症/橋本病などで甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）を服薬されている人は、食物繊維、乳製品によるチラーヂンS吸収障害に注意（チラーヂンS吸収障害をおこす食べ物）。
悪玉菌は高たんぱく、高脂肪食で増えるため、適量たんぱく質、適量脂肪食が良いでしょう。過度のたんぱく制限、脂肪制限は体の免疫力を低下させるので好ましくありません。
適度な運動、十分な睡眠も腸内環境を健康に保つには必要です。
過敏性腸症候群(IBS)・大腸憩室・大腸穿孔・S状結腸捻転と甲状腺
甲状腺機能低下症は過敏性腸症候群(IBS)の便秘型、甲状腺機能亢進症は過敏性腸症候群(IBS)の下痢型と同様の症状。過敏性腸症候群(IBS)治療薬ラモセトロン（イリボー錠®）は甲状腺切除後の術後悪心・嘔吐に有効。リナクロチド（リンゼス錠®）は内分泌障害の副作用報告として自己免疫性甲状腺炎があるも偶然の合併と考えられる。大腸憩室は甲状腺機能低下症の便秘で憩室炎・憩室穿孔をおこす危険あり。甲状腺クリーゼの大腸穿孔は稀だがある。S状結腸捻転は甲状腺機能低下症などの慢性便秘が誘因。
甲状腺機能低下症,過敏性腸症候群,甲状腺機能亢進症,イリボー,リンゼス,甲状腺,大腸憩室,穿孔,甲状腺クリーゼ,S状結腸捻転
過敏性腸症候群(irritable bowel syndrome:IBS)は腸に器質的異常（腫瘍、潰瘍、炎症性腸疾患など）が無いのに、腸が正常に機能しない状態です。過敏性腸症候群(IBS)は、3ヶ月間、月に3日以上、腹部不快感あるいは腹痛が繰り返し起こります。
過敏性腸症候群(IBS)は文明病と呼ばれ、ストレスが主な原因で脳から腸を動かす指令が出過ぎるのが原因です。
過敏性腸症候群(IBS)の増悪因子は、
- 偏食（アルコール、高脂肪食、インスタント食品、レトルトパウチ、冷菓、香辛料などの過剰摂取）、一日の食事量のアンバランス、夜食の摂り過ぎ、タバコ
- 感染性胃腸炎
です。
過敏性腸症候群(IBS)には
- 便秘型
- 下痢型
- 混合型
があり、甲状腺機能低下症は過敏性腸症候群(IBS)の便秘型、甲状腺機能亢進症は過敏性腸症候群(IBS)の下痢型と同様の症状です。
胃の機能性障害である機能性ディスペプシアを合併することが多く、食物繊維の少ない食事は、便秘と胃腸運動促進を増悪させます。
過敏性腸症候群(IBS)で治療されていても実は別の病気
過敏性腸症候群(IBS)で治療されていても、後から別の病気[大腸癌、炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎、クローン病)、セリアック病、甲状腺機能異常(甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症)]だった事が判明する確率は約1％です。特に、重症の場合に間違えやすいとされます。（J Clin Gastroenterol. 2017 May/Jun;51(5):421-425.）
過敏性腸症候群(IBS)の治療
過敏性腸症候群(IBS)で治療薬は、
- ポリカルボフィルカルシウム（コロネル錠®、ポリフル錠®）；ポリアクリル樹脂。便秘型と下痢型の両方に適応。線維性の薬物で、かつカルシウム塩なので、甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）の吸収障害を起こす可能性を考えてしまうが、報告では影響ないそうです（Thyroid. 1998 Aug;8(8):667-71.）。
- ラモセトロン塩酸塩（イリボー錠®）
- リナクロチド（リンゼス錠®）
過敏性腸症候群(IBS)で治療薬のラモセトロン塩酸塩（イリボー錠®）は、腸運動を亢進させる神経伝達物質のセロトニン（5‐HT3）をブロックする5-HT3受容体拮抗薬のため、下痢型の過敏性腸症候群(IBS)に適応。
使用用量は男性5μg/日、女性2.5μg/日と女性は半分の量だが、それでも硬便・便秘の副作用が多いので、女性にはあまり使いたくない薬です。
甲状腺切除後の術後悪心・嘔吐にラモセトロン単独、あるいはデキサメタゾン併用が有効（lin Ther. 2002 May;24(5):766-72.）（J Anesth. 2013 Feb;27(1):29-34.）。
甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)に対する放射性ヨード内用療法（RI 治療;I-131 アブレーション）後の悪心・嘔吐[I-131 アブレーション(アジュバント)治療]には効かなかった（Endocrine. 2014 May;46(1):131-7.）。
筆者の個人的な意見ですが、そのような使い方は反対です。①甲状腺の病気は女性に多く、②術後に甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）補充が必要になる場合、補充量が足らないと便秘になるためです。
リナクロチド（リンゼス錠®）は、腸管毒素原性大腸菌やブドウ球菌などの食中毒菌が産生するエンテロトキシンを改良した薬です。
リナクロチド（リンゼス錠®）は、腸管上皮細胞表面のグアニル酸シクラーゼC（GC-C）受容体を刺激し、腸管内への水分分泌を促進するため、便秘型の過敏性腸症候群(IBS)、慢性便秘症（甲状腺機能低下症など器質的疾患による便秘を除く）に適応。
リナクロチド（リンゼス錠®）を食後に服用すると腸管への水分分泌が増強され過ぎ下痢になるため食前投与｡現在までに甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）の吸収障害を起こした報告はありませんが、理論的にはあり得ると筆者は考えます。
また、第Ⅱ期の臨床治験で内分泌障害として自己免疫性甲状腺炎1例（0.6％）の副作用報告がありますが、偶然の合併と考えられます。
小児の過敏性腸症候群（IBS）
小児の過敏性腸症候群（IBS）は、
- 小学生高学年以前は腹痛のみで便秘・下痢なし
- 小学生高学年以降で便秘型か下痢型に分かれる（甲状腺機能低下症/橋本病、甲状腺機能亢進症/バセドウ病と鑑別要）
- 思春期以降は便秘と下痢を交互に繰り返す（交替型）
が主になります。小児の過敏性腸症候群（IBS）治療の基本は食事療法と規則正しい睡眠が主で、整腸薬、止瀉薬、緩下薬などを併用する。
大腸憩室は、高齢化、食生活の欧米化により増加しています。大腸憩室は、アジアでは右側結腸に多く、若年にみられます。腸間膜の反対側(大網ひも、自由ひも側)に好発(空腸憩室は腸間膜付着側、結腸憩室は結腸ひもに接して)。
大腸憩室は、甲状腺機能低下症の便秘で憩室炎・憩室穿孔をおこす危険があります。
大腸憩室炎による大腸穿孔
大腸穿孔は大腸癌と大腸憩室炎がほとんどで、大腸憩室炎の穿孔はS状結腸に多いです（甲状腺クリーゼの大腸穿孔もあり）。
大腸穿孔により
- 腹膜炎
- 後腹膜では、腹膜炎にならず後腹膜膿瘍を形成。穿刺ドレナージが必要。
（大腸憩室炎の後腹膜穿孔 造影CT）
大腸憩室炎の穿孔から多発性内分泌腺腫症(MEN)2B型が見つかる事があります。腸神経節腫がアウエルバッハ神経叢へ浸潤し、S状結腸過長症、多発性結腸憩室症、巨大結腸症をおこすためと考えられます。（Hinyokika Kiyo. 2021 Aug;67(8):363-366.）（日臨外会誌60(2),364-370,1999）
大腸憩室出血
大腸憩室出血は、腹痛を伴わない突然の下血です。自然止血が多いですが、再出血します。高齢、男性、痛み止め（NSAID）・血をサラサラにする薬（抗凝固薬）の服薬でリスクが増大。
下血した血の色は、
- 鮮紅色なら直腸付近
- やや黒みがかっていれば上行結腸付近
※胃十二指腸の出血なら黒いタール便
造影CT、大腸内視鏡検査で出血源を特定。内視鏡的止血術が第一選択。しかし、緊急内視鏡なので、便や血液・血腫のためカメラの視野は極端に悪くなります。
止血困難なら血管塞栓術（IVR）、大腸切除手術。
（Am Fam Physician. 2009 Nov 1;80(9):977-983.）
上行結腸憩室出血 単純CT
上行結腸憩室出血 造影CT 動脈相
上行結腸憩室出血 造影CT 遅延相
甲状腺クリーゼの大腸穿孔は稀です。大腸なので、交感神経活動性亢進による胃腸粘膜保護因子の低下が原因とは考え難いです。急激な甲状腺ホルモン上昇による激しい消化管運動亢進が、大腸内圧を上昇させるなら説明可能です。元々、便秘があり大腸内圧上昇しやすい状態なら、大腸粘膜が破けるくらい内圧上昇してもおかしくありません。
木沢記念病院の報告では、パーキンソン病による便秘症が元にあり、甲状腺クリーゼ発症後、大腸穿孔を起こしたそうです。(第59回 日本甲状腺学会 P1-4-7 アイソトープ治療後甲状腺クリーゼに発症した大腸穿孔の1例)
大腸内視鏡検査、内視鏡的粘膜切除術（EMR）、内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)、ポリペクトミーの前処置に行われる抗コリン剤注射は、
- 甲状腺機能が正常化していない甲状腺機能亢進症/バセドウ病には禁忌です。
- 長期にわたって活動性のある甲状腺眼症（バセドウ眼症）のみ、緑内障発作の危険があります。ただし、活動の停止した甲状腺眼症（バセドウ眼症）は、緑内障との因果関係ありません。（Ophthalmology. 1997 Jun;104(6):914-7.）
- 活動性中の甲状腺眼症（バセドウ眼症）で、ステロイド剤治療を受けているなら、ステロイド緑内障の危険性はあると考えます。
抗コリン剤は、副交感神経をブロックし、相対的に交感神経を優位にするため、甲状腺ホルモンの作用を増強させ、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させます。甲状腺ホルモンが正常化して、かつ安定した状態なら、さほど影響はないでしょう。そのため、添付文書では「注意」になっていますが「禁忌」にはなっていません。
ブスコパン注20mg 添付文書
ブチルスコポラミン臭化物注射液20mg 添付文書
S状結腸捻転は、
- 高齢男性
- パーキンソン病などの神経筋疾患（甲状腺とパーキンソン病・パーキンソン症候群）
- 抗コリン薬の内服
- 長期臥床
- 慢性便秘（甲状腺機能低下症と便秘）
などが誘因となっておこります。S状結腸捻転の症状は
- 激しい腹痛と腹部膨満感
- S状結腸壊死すると穿孔・腹膜炎
S状結腸捻転の治療は内視鏡的整復が第一選択で、前処置なしに経肛門的に大腸内視鏡を挿入し腸管内を減圧する。S状結腸壊死による穿孔・腹膜炎があれば、緊急開腹手術。
S状結腸捻転 腹部単純X線画像；パーキンソン病の高齢男性。著明に拡張したS状結腸
未熟児は、ヨウ素(ヨード)含有消毒剤の皮膚吸収またはヨウ素（ヨード）造影剤の静脈内投与で甲状腺機能低下症をおこしやすく、ヨード造影剤（ヨーキシタラミン酸ナトリウム）浣腸でも重度の甲状腺機能低下症に至ります。[Eur J Pediatr. 2009 Apr;168(4):499-500.]
上部消化管障害のある甲状腺クリーゼ患者に、無機ヨウ素（ヨード）とプロピルチオウラシル(PTU)を持続浣腸で直腸内に投与する方法があります。無機ヨウ素（ヨード）の約40％が吸収されます。[Thyroid. 1995 Oct;5(5):403-5.]
また、プロピルチオウラシル(PTU)坐薬を作成した報告もあります[Thyroid. 2002 Jul;12(7):627-31.]
日本看護協会による「緊急安全情報」（2006年）によると、立位でのグリセリン浣腸はチューブが直腸壁に直角に当たって腸穿孔の危険が高いそうです。「立ったままの姿勢で浣腸」できるのか筆者には分かりませんが・・・。肛門が締まるのでチューブが入らない、肛門が緩いと液が入ってもすぐに漏れ出してしまうので無理と思うのですが・・・・。おそらく、医療従事者以外の方が、薬局で買った市販の浣腸を使う際の注意だと思います。
授乳中の女性の直腸周囲膿瘍に対してヨードホルムガーゼを使用し、生後2週間の母乳育児で一過性甲状腺機能低下症が誘発された報告があります。母親がパッキングヨードホルムガーゼを中止し、乳児に甲状腺ホルモン剤を投与して解決。（J Pediatr Endocrinol Metab. 2004 Apr;17(4):665-7.）
胃カメラ・大腸カメラは、かわさき消化器内科クリニック（大阪市平野区瓜破）にお願いしています。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
も御覧ください
長崎甲状腺クリニック(大阪)は
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区,浪速区も近く。
