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小腸・大腸と甲状腺      [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

クローン病 内視鏡写真

甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。小腸・大腸の病気の診療は行っておりません。

ヘリコバクター・ピロリ他 胃腸食道と甲状腺

Summary

小腸・大腸と甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病甲状腺癌を解説。過敏性腸症候群(IBS)、潰瘍性大腸炎、クローン病、ベバシズマブも説明。十二指腸癌の腸閉塞でメルカゾール内服不能なら静脈投与。甲状腺機能亢進症/バセドウ病で内臓脂肪分解され大動脈と上腸間膜動脈の隙間が狭くなり上腸間膜動脈症候群。橋本病(慢性甲状腺)とセリアック病合併多い。膠原線維性大腸炎はバセドウ病/橋本病に起こり易い。クロンカイト・カナダ症候群で甲状腺機能低下症おこした報告(亜鉛欠乏?)。

Keywords

小腸,大腸,甲状腺,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺癌,潰瘍性大腸炎,クローン病

甲状腺ホルモンと便秘・下痢

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と下痢

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、腸管運動が活発になり過ぎて、吐き気・下痢をおこします。嘔吐までする場合、生命に危険が及ぶ甲状腺クリーゼの可能性あります。

下痢がひどくて、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に薬が効かない

下痢がひどくて、抗甲状腺薬のMMI(メルカゾール)が吸収されず、メルカゾール12錠/日+プレドニン(ステロイド)10mg/日飲んでも、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が全く改善しない症例も報告されています。メルカゾール注射薬(投与量は6錠分に相当する30mg/日)で、驚くほど改善し、無事に手術で甲状腺全摘できたそうです。(第58回 日本甲状腺学会 P1-10-1 甲状腺機能正常化が困難なバセドウ病の術前管理におけるチアマゾール(MMI)の有用性)

甲状腺機能低下症と便秘

甲状腺機能低下症では、腸管運動が低下して、便秘気味になります。

十二指腸癌の腸閉塞でメルカゾール内服不能→メルカゾール静脈投与

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で、メルカゾール内服中の方が腸閉塞でメルカゾール内服できなくなった場合、メルカゾール静脈投与という奥の手があります。[第58回 日本甲状腺学会 P1-11-5 チアマゾール(MMI)の注射製剤で加療を行ったバセドウ病の2症例]

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で上腸間膜動脈症候群

上腸間膜動脈症候群

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で上腸間膜動脈症候群おこした症例が報告されています(The journal of the Japan Surgical Association 65, 2055-58, 2004)。上腸間膜動脈症候群とは、大動脈と上腸間膜動脈に十二指腸水平部が挟まれて通過障害おこした状態です。嘔吐や腹部膨満感などの腸閉塞症状おこします。甲状腺機能亢進症/バセドウ病は、代謝が亢進して内臓脂肪が分解され、大動脈と上腸間膜動脈の隙間が狭くなるのが原因と考えられています。

甲状腺未分化癌小腸転移

「甲状腺未分化癌小腸転移により腸重積症を来した1 例」が報告されています(日本消化器外科学会雑 2011;44(11):1426-1433)。小腸腫瘍の70%は悪性で腺癌、悪性リンパ腫、平滑筋肉腫(GIST)、カルチノイドなどです。

小腸癌は予後は不良で,5年生存率は空腸癌・回腸癌ともに40%と報告されます。

過敏性腸症候群(IBS)

過敏性腸症候群(IBS)は腸に器質的異常(腫瘍、潰瘍、炎症性腸疾患など)が無いのに、腸が正常に機能しない状態です。過敏性腸症候群(IBS)は、3ヶ月間、月に3日以上、腹部不快感あるいは腹痛が繰り返し起こります。

過敏性腸症候群(IBS)は、

  1. ストレスが主な原因で
  2. ストレス以外にも偏食(アルコール,高脂肪食,冷菓,香辛料などの過剰摂取)、一日の食事量のアンバランス、夜食の摂り過ぎ
  3. 感染性胃腸炎

が増悪因子の事もあります。

  1. 便秘型
  2. 下痢型
  3. 混合型

があり、甲状腺機能低下症は過敏性腸症候群(IBS)の便秘型、甲状腺機能亢進症は過敏性腸症候群(IBS)の下痢型と同様の症状です。

胃の機能性障害である機能性ディスペプシアを合併することが多く、食物繊維の少ない食事は、便秘と胃腸運動促進を増悪させます。

パンや麦製品を食べると下痢、セリアック病と橋本病は密に関係

セリアック病は、小麦・大麦・ライ麦などに含まれるグルテンという蛋白質に免疫反応が起こり、下痢、消化吸収不良になります。信州大学の報告では、約700名余の日本人を調べた結果、約1%がセリアック病の疑いがあるとされます(アレルギー2006, 55(8-9) 1116.)。

橋本病(慢性甲状腺)とセリアック病で共通の免疫機序として、細胞傷害性Tリンパ球抗原4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen 4:CTLA-4)があります(Genet Test Mol Biomarkers. 2014 Jan;18(1):8-11.)。

オランダの報告では、橋本病(慢性甲状腺)患者の4.8%がセリアック病で、セリアック病患者の12%に橋本病を認めたとされます(Endocr Connect. 2017;6:R52-8.)。日本では、どう考えても橋本病(慢性甲状腺)患者の約5%がセリアック病とは考えられません。

自己免疫性甲状腺疾患に合併するクローン病

クローン病と甲状腺

いまだ原因も甲状腺との関係も不明のクローン病。非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を形成する全層性炎症で、小腸や大腸の縦走潰瘍、敷石像やアフタが分節性に生じ、狭窄します。肛門病変も高頻度。

エレンタールは成分栄養剤の中で最も脂肪が少なく、アミノ酸まで分解されているため、クローン病の栄養補給に最適。初期治療は、小腸病変が経口副腎皮質ホルモン剤なのを除けば潰瘍性大腸炎と同じ。最近は抗TNFα受容体拮抗薬(レミケード®、ヒュミラ®)が使用されます。自己免疫性甲状腺疾患(特にバセドウ病)を合併していると、抗TNFα受容体拮抗薬で同時に良くなります。

クローン病での小腸カプセル内視鏡はほぼ禁忌です。小腸病変は狭窄を来しているため、小腸カプセル内視鏡が詰まって腸閉塞になります。

抗TNFα受容体拮抗薬(インフリキシマブ;レミケード®)が亜急性甲状腺炎を誘発

クローン病に対し抗TNFα 抗体(インフリキシマブ;レミケード®)療法開始後に発症した亜急性甲状腺炎が報告されています。2 回目のインフリキシマブ(レミケード®)投与後4日に、頚部の腫脹、圧痛、37℃台の発熱おこり、亜急性甲状腺炎だったそうです。もちろんインフリキシマブ(レミケード®)は中止し、副腎皮質ステロイド剤(プレドニゾロン)を投与(当然クローン病自体も改善したでしょうね)、亜急性甲状腺炎は寛解したそうです。

さらに今度は、アダリマブ(ヒュミラ®)注射に変更し1カ月後、亜急性甲状腺炎が再燃、再度プレドニゾロン投与後寛解したそうです。(第56回日本甲状腺学会 P2-077 クローン病に対する抗TNFα 抗体療法開始後に発症した亜急性甲状腺炎の一例)

他にも関節リウマチの話ですが、抗TNF製剤エタネルセプト(エンブレル®)使用後に亜急性甲状腺炎を発症した報告もあります。

なぜかは全く不明です。私は、TNFα 阻害が正常免疫もブロックするためウイルス感染を起こしやすくなり、かつ感染後サイトカインのバランスの崩れが、亜急性甲状腺炎の免疫機序が起こり易くなる可能性を考えています。

レストレスレッグス症候群(RLS)

クローン病(CD)患者の17.6%、潰瘍性大腸炎患者の21.7%にレストレスレッグス症候群(RLS)を認めたとの報告があります(Dig Dis Sci. 2017 Mar;62(3):761-767.)。(甲状腺・糖尿病でむずむず脚症候群 )

原因は不明ですが、筆者は、亜鉛など微量元素の吸収障害、炎症性サイトカインの影響を考えます。

腸管ベーチェット病

腸管ベーチェット病でも抗TNFα 抗体が使用されます。腸管ベーチェット病では131-I(放射性ヨード)の甲状腺集積増加、尿中排泄率減少からヨード欠乏の可能性が報告されています。

膠原線維性大腸炎

慢性の水様性下痢の原因として膠原線維性大腸炎が増えています。原因で圧倒的に多いのは、胃酸を抑える薬ランソプラゾール(商品名タケプロンなど)、アスピリンやロキソニン®など消炎鎮痛剤、血をサラサラにする薬チクロピジン(商品名パナルジン)です。膠原線維性大腸炎は、甲状腺疾患(バセドウ病/橋本病)関節リウマチにおこりやすいとされます。顆粒状粘膜、縦走潰瘍などの内視鏡的異常が75%に認められます。

腹膜炎を合併することあり。最大の合併症は慢性的水様性下痢による生活障害です。

胃酸を抑える胃薬/消炎鎮痛剤の組み合わせは薬剤性間質性腎炎もおこします。

自己免疫性甲状腺疾患に合併する潰瘍性大腸炎

潰瘍性大腸炎

潰瘍性大腸炎は自己免疫性疾患らしからぬ自己免疫性疾患で、患者数は11万人、男女比は1:1、比較的喫煙者が少ない。クローン病で有効な成分栄養剤エレンタール®は有効でないとされます。潰瘍性大腸炎の長期的な予後は良好で健常人と変わりませんが、10年以上で大腸癌の発生率高くなります。

潰瘍性大腸炎は抗大腸抗体・抗ムチン抗体・抗好中球細胞質抗体(ANCA)などの自己免疫抗体による大腸粘膜障害が報告され(外科 66;754―758:2004)、バセドウ病と同じく抗体産生中心のTh2優位の病態です (Curr Opin Gastroenterol15;291―297:1999)。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の消化管運動亢進による下痢が、潰瘍性大腸炎を悪化させていた可能性がある症例が報告されています。(第53回 日本甲状腺学会 P-92 バセドウ病と同時期に大腸炎を発症し、放射線治療後に大腸炎の改善を認めたと思われる1例)

潰瘍性大腸炎患者で下痢・頻脈・体重減少が強い場合、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の合併を疑うべきです。

潰瘍性大腸炎の治療薬メサラジン[ペンタサ®・アサコール®:5-アミノサリチル酸(5-ASA)]は内服で副作用なくても、注腸でアレルギーおこすことあります。また、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の治療薬、抗甲状腺薬MMI(メルカゾール)、PTU(プロパジール、チウラジール)と同じく無顆粒球再生不良性貧血、白血球減少症を起こす事あります。

甲状腺癌手術後に発症した偽膜性大腸炎の例

偽膜性大腸炎

甲状腺癌手術後、抗生物質による菌交代症で偽膜性大腸炎おこる事あります(耳鼻37:766~770,1991.)。毒素を出すグラム陽性桿菌Clostridium difficileは健常人の3%が保菌し、入院患者の15%が保菌者になり、抗生剤投与中、投与中止後2カ月以内発症。原因抗生剤はリンコマイシン(Lincomycin)やクリンダマイシン(Clindamycin)でしたが最近は使用頻度の高いセファロスポリン系抗生物質が多いです。すべてが偽膜性大腸炎にならず、非特異的結腸炎のこともあります。重症例では腸穿孔・中毒性巨大結腸おこし、甲状腺外科から消化器外科に転院になります。

抗生物質中止し、バンコマイシン散剤内服(静脈用ではない)やメトロニダゾール(アメーバなど寄生虫,ピロリ菌の薬)に切り替えます。

Clostridium difficileは芽胞を形成しアルコールで消毒できずアルデヒド(グルタラール,フタラール),過酢酸,次亜塩素酸)を使用せねばなりません。医療従事者は芽胞を拡散しない様、流水と石鹸で手洗い必要。

大腸憩室

大腸憩室

大腸憩室は、アジアでは右側結腸に多く、若年にみられます。腸間膜の反対側(大網ひも、自由ひも側)に好発(空腸憩室は腸間膜付着側、結腸憩室は結腸ひもに接して)。大腸憩室は、甲状腺機能低下症の便秘で憩室炎・憩室穿孔おこします。

クロンカイト・カナダ症候群(Cronkhite Canada症候群)で甲状腺機能低下症

クロンカイト・カナダ症候群(Cronkhite Canada症候群)で甲状腺機能低下症を来した症例が報告されています。

クロンカイト・カナダ症候群は、非遺伝性の胃・大腸ポリポーシスです。胃・大腸から蛋白漏出・下痢・消化吸収不良が続き、栄養障害・味覚異常・脱毛・爪甲萎縮・皮膚色素沈着がみられ、あたかも副腎皮質機能低下症のようです。また、高率に胃癌・大腸癌を合併します。

甲状腺機能低下症を合併した症例では、Alb 2.0g/dlの低アルブミン血症、FT3 1.6pg/ml、FT4 0.3ng/dl、TSH>100 μIU/mlと重度の甲状腺機能低下症だったが、TRAb<0.3IU/l、抗TPO抗体抗Tg抗体は正常、超音波検査も甲状腺サイズに異常なかったとの事です。

最終的には、低アルブミン血症の軽快と共に甲状腺機能も正常化したため、甲状腺ホルモンの原料であるヨードの吸収障害が原因だった可能性が考えられたそうです。しかし、筆者は亜鉛欠乏性甲状腺機能低下症の可能性を考えます(第55回 日本甲状腺学会 P2-02-09 甲状腺機能低下症を認めたCronkhite-canada 症候群の一例)

N Engl J Med 2012; 366:463-468にも同様の報告があり、甲状腺機能亢進症甲状腺切除後低下症の増悪です。

ベバシズマブ(アバスチン®)で甲状腺機能低下症

治癒切除が不可能な進行・再発の大腸がんに保険適応があるベバシズマブ(アバスチン®)は、VEGF(血管内皮増殖因子)抗体です。大腸がんはVEGFを分泌し、自身に栄養を供給するための血管を新しく作ります。ベバシズマブ(アバスチン®)は、VEGFを阻害し大腸がんが増える速度を遅らせます。

VEGF 受容体シグナル(刺激)伝達を阻害するチロシンキナーゼ阻害薬(スニチニブ、アキシチニブ、ソラフェニブ)が甲状腺機能異常を高頻度に生じることが知られています。しかし、VEGF 抗体で甲状腺機能異常が生じるか不明でしたが、福岡徳洲会病院の報告では、ベバシズマブ(アバスチン®)投与(mFOLFOX+BV)で甲状腺機能低下症副甲状腺機能低下症が生じたそうです。(第56回日本甲状腺学会 P2-080 bevacizumab 投与により、甲状腺機能低下ならびに副甲状腺機能低下症を来たした一例)

5-フルオロウラシル(5-FU)で甲状腺機能低下症

結腸・直腸癌の化学療法でよく使用される5-フルオロウラシル(5-FU)は、甲状腺ホルモン:サイロキシン(T4)と結合する血中サイロキシン結合蛋白(TBG)を増加させます。そのため、TBGと結合していない遊離型サイロキシン(FT4)が減少し、甲状腺ホルモン作用の低下が起こります。

甲状腺クリーゼの大腸穿孔

甲状腺クリーゼの大腸穿孔は稀です。大腸なので、交感神経活動性亢進による胃酸分泌亢進、胃腸粘膜保護因子の低下が原因とは考え難いです。急激な甲状腺ホルモン上昇による激しい消化管運動亢進が、大腸内圧を上昇させるなら説明可能です。元々、便秘があり大腸内圧上昇しやすい状態なら、大腸粘膜が破けるくらい内圧上昇してもおかしくありません。

木沢記念病院の報告では、パーキンソン病による便秘症が元にあり、甲状腺クリーゼ発症後、大腸穿孔起こしたそうです。(第59回 日本甲状腺学会 P1-4-7 アイソトープ治療後甲状腺クリーゼに発症した大腸穿孔の1例)

大腸内視鏡の抗コリン剤注射は甲状腺機能亢進症、甲状腺眼症(緑内障発作の危険)には禁忌

大腸内視鏡検査、内視鏡的粘膜切除術(EMR)、内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)、ポリペクトミーの前処置に行われる抗コリン剤注射は、

  1. 甲状腺機能が正常化していない甲状腺機能亢進症/バセドウ病には禁忌です。
  2. 長期間、活動性のある甲状腺眼症(バセドウ眼症)のみ、緑内障発作の危険あります。ただし、活動の停止した甲状腺眼症(バセドウ眼症)は、緑内障との因果関係ありません。(Ophthalmology. 1997 Jun;104(6):914-7.)
  3. 活動性中の甲状腺眼症(バセドウ眼症)で、ステロイド剤の治療受けているなら、ステロイド緑内障の危険性はあると考えます。

抗コリン剤は、副交感神経をブロックし、相対的に交感神経を優位にするため、甲状腺ホルモンの作用を増強させ、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させます。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療  長崎甲状腺クリニック(大阪)

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