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大腸と甲状腺      [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

潰瘍性大腸炎 内視鏡写真

甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。小腸・大腸の病気の診療は行っておりません。

Summary

甲状腺機能低下症/橋本病は過敏性腸症候群(IBS)の便秘型、甲状腺機能亢進症は過敏性腸症候群(IBS)の下痢型、潰瘍性大腸炎、クロンカイト・カナダ症候群と同様症状。膠原線維性大腸炎はバセドウ病/橋本病に起こり易い。ベバシズマブ(アバスチン®)、5-フルオロウラシル(5-FU)で甲状腺機能低下症の副作用。甲状腺クリーゼで大腸穿孔おこす事も。大腸憩室は甲状腺機能低下症の便秘で憩室炎・憩室穿孔おこす事も。大腸内視鏡の抗コリン剤注射は甲状腺機能亢進症、活動性甲状腺眼症(緑内障発作の危険)には禁忌。

Keywords

甲状腺機能低下症,橋本病,過敏性腸症候群,便秘,甲状腺機能亢進症,下痢,潰瘍性大腸炎,クロンカイト・カナダ症候群,膠原線維性大腸炎,バセドウ病

甲状腺ホルモンと便秘・下痢

ブリストルスケール

便の性状で腸の健康状態をみるブリストルスケール

青枠は甲状腺機能低下症、赤枠は甲状腺機能亢進症/バセドウ病の便の状態です。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と下痢

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、腸管運動が活発になり過ぎて、吐き気・下痢をおこします。胃腸の弱い方

  1. 元々、胃腸が過敏な人
  2. 慢性萎縮性胃炎を持っている消化能力の低い高齢者

は嘔吐(吐いてしまう)・腹痛おこす事もあります。(J Fam Pract. 2017 Feb;66(2):E1-E2.)(Br Med J. 1976 Jul 24; 2(6029): 209–211.)

胃腸に問題ない人で嘔吐する場合、生命に危険が及ぶ甲状腺クリーゼの可能性あります。

下痢がひどくて、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に薬が効かない

下痢がひどくて、抗甲状腺薬のMMI(メルカゾール)が吸収されず、メルカゾール12錠/日+プレドニン(ステロイド)10mg/日飲んでも、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が全く改善しない症例も報告されています。メルカゾール注射薬(投与量は6錠分に相当する30mg/日)で、驚くほど改善し、無事に手術で甲状腺全摘できたそうです。(第58回 日本甲状腺学会 P1-10-1 甲状腺機能正常化が困難なバセドウ病の術前管理におけるチアマゾール(MMI)の有用性)

甲状腺機能低下症と便秘

甲状腺機能低下症では、腸管運動が低下して、便秘気味になります。

右は手塚治虫のブラックジャックに登場した「ウンコのしかた」、新刊「ウンコとトイレの関係」の著者、徳川先生。

まさかこの人が考えたのではないでしょうが、太腿と上半身の角度を35度にすると、直腸と肛門が直線になり、便が出やすいそうです。

ウンコとトイレの関係
「ウンコのしかた」、新刊「ウンコとトイレの関係」の著者、徳川先生

漏出性便失禁と甲状腺機能

加齢による肛門括約筋のゆるみで漏出性便失禁

漏出性便失禁(便意を伴わず、知らないうちに便が漏れる)の原因は、

  1. 加齢による肛門括約筋のゆるみ
  2. 直腸がんや直腸の神経障害[ヒルシュスプルング病(Hirschprung病))]で便が溜まっている信号が伝わらず、排便指令が来ない

などです。

ヒルシュスプルング病(Hirschprung病)は腸が動かず慢性便秘と、腸が便で満タンになった後は漏出性便失禁おこします。ヒルシュスプルング病(Hirschprung病)

  1. ダウン症の合併多く、甲状腺機能低下症もダウン症の合併多いため(ダウン症候群と甲状腺の病気)、3疾患が合併する事あります(J Pediatr Endocrinol Metab 11: 241―246,1998)(Am J Dis Child 140: 479―483, 1986)
  2. 多発性内分泌腺腫症2B型(MEN 2B)で甲状腺髄様癌を合併

腸内細菌叢(腸内フローラ)と甲状腺

ヒトの腸管には善玉菌・悪玉菌・日和見菌から成る「腸内細菌叢(腸内フローラ;お花畑の様に見えるため)」が存在し、善玉菌の減少と悪玉菌の増加で、

  1. 大腸がん、乳がん
  2. 動脈硬化、肥満、糖尿病(Diabetes Care. 2014;37:2343-50.)
  3. アトピー性皮膚炎

などの発症、増悪がおきます。腸管でのバリア機能の低下により、腸内細菌とその生成物が血中へ入ると、免疫反応→サイトカインの増加と慢性炎症が惹起されると考えられています(Diabetes Care. 2014;37:2343-50.)。

腸内フローラと甲状腺

橋本病(慢性甲状腺炎)甲状腺機能亢進症/バセドウ病の発症にも同様の理由で腸内細菌叢(腸内フローラ)が関与している可能性があります(Clin Immunol. 2017 Oct;183:63-74.)(Clin Exp Immunol. 1988;72:288-92.)

エルシニア食中毒の原因菌、Yersinia enterocoliticaが甲状腺機能亢進症/バセドウ病を誘発する可能性は有名です(エルシニア食中毒)。

橋本病(慢性甲状腺炎)甲状腺機能亢進症/バセドウ病の後天的な発症要因であるストレス・喫煙などは腸内細菌叢(腸内フローラ)に悪影響との報告があります(Clin Immunol. 2017 Oct;183:63-74.)。

橋本病(慢性甲状腺)と共通の免疫機序を持つセリアック病は、小麦・大麦・ライ麦などに含まれるグルテンという蛋白質に免疫反応が起こり、小腸粘膜損傷し下痢、消化吸収不良になります(パンや麦製品を食べると下痢、セリアック病と橋本病は密に関係)。セリアック病でも、腸管バリア機能低下により、腸内細菌とその生成物が血中へ入り免疫反応を引き起こすと考えられます。

逆に

  1. 橋本病(慢性甲状腺炎)患者の約50%に小腸内悪玉細菌の過繁殖を認め、健常コントロール群が5%なので、10倍と言う事になります。
  2. 橋本病(慢性甲状腺炎)患者の腸上皮粘膜にリンパ球浸潤とバリア機能の低下を認めます(J Clin Gastroenterol. 2002;34:237-9.)。
  3. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病患者でも小腸内悪玉細菌の過繁殖を認める(Curr Microbiol. 2014;69:675-80.)。

腸内細菌叢(腸内フローラ)は神経伝達物質のセロトニン・ドーパミン・ノルアドレナリン・アセチルコリンなどを産生するため、甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺機能低下症/橋本病の精神症状に部分的に影響する可能性があります(Clin Immunol. 2017 Oct;183:63-74.)。(甲状腺機能亢進症精神神経病 甲状腺機能低下症精神神経病 )

過敏性腸症候群(IBSirritable bowel syndrome)

過敏性腸症候群(irritable bowel syndrome:IBS)は腸に器質的異常(腫瘍、潰瘍、炎症性腸疾患など)が無いのに、腸が正常に機能しない状態です。過敏性腸症候群(IBS)は、3ヶ月間、月に3日以上、腹部不快感あるいは腹痛が繰り返し起こります。

過敏性腸症候群(IBS)は、

  1. ストレスが主な原因で
  2. ストレス以外にも偏食(アルコール,高脂肪食,冷菓,香辛料などの過剰摂取)、一日の食事量のアンバランス、夜食の摂り過ぎ
  3. 感染性胃腸炎

が増悪因子の事もあります。

  1. 便秘型
  2. 下痢型
  3. 混合型

があり、甲状腺機能低下症は過敏性腸症候群(IBS)の便秘型、甲状腺機能亢進症は過敏性腸症候群(IBS)の下痢型と同様の症状です。

胃の機能性障害である機能性ディスペプシアを合併することが多く、食物繊維の少ない食事は、便秘と胃腸運動促進を増悪させます。

過敏性腸症候群(IBS)で治療されていても実は別の病気

過敏性腸症候群(IBS)で治療されていても、後から別の病気[大腸癌、炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎クローン病)、セリアック病、甲状腺機能異常(甲状腺機能低下症甲状腺機能亢進症)]だった事が判る確率は約1%です。特に、重症の場合に間違えやすいとされます。(J Clin Gastroenterol. 2017 May/Jun;51(5):421-425.)

小児の過敏性腸症候群(IBS)

小児の過敏性腸症候群(IBS)は、

  1. 小学生高学年以前は腹痛のみで便秘・下痢なし
  2. 小学生高学年以降で便秘型か下痢型に分かれる(甲状腺機能低下症/橋本病甲状腺機能亢進症/バセドウ病と鑑別要)
  3. 思春期以降は便秘と下痢を交互に繰り返す(交替型)

が主になります。小児の過敏性腸症候群(IBS)治療の基本は食事療法と規則正しい睡眠が主で、整腸薬、止瀉薬、緩下薬などを併用る。

膠原線維性大腸炎

膠原線維性大腸炎

慢性の水様性下痢の原因として膠原線維性大腸炎が増えています。原因で圧倒的に多いのは、

  1. 胃酸を抑える薬ランソプラゾール(商品名タケプロンなど)
  2. アスピリンやロキソニン®など消炎鎮痛剤
  3. 血をサラサラにする薬チクロピジン(商品名パナルジン)

です。膠原線維性大腸炎は、甲状腺疾患(バセドウ病/橋本病)関節リウマチにおこりやすいとされます。顆粒状粘膜、縦走潰瘍などの内視鏡的異常が75%に認められます。

  1. 最大の合併症は慢性的水様性下痢による生活障害
  2. セリアック病(橋本病も合併多い)
  3. 中毒性巨大結腸
  4. 腹膜炎
  5. 大腸癌、神経内分泌腫瘍(NET)

を合併することあり(Can J Gastroenterol. 2012 Sep;26(9):627-30.)

胃酸を抑える胃薬/消炎鎮痛剤の組み合わせは薬剤性間質性腎炎もおこします。

自己免疫性甲状腺疾患に合併する潰瘍性大腸炎

潰瘍性大腸炎(Ulcerative colitiss:UC)は、患者数20万人以上、厚生労働省指定の難病で最多です。

潰瘍性大腸炎

潰瘍性大腸炎は自己免疫性疾患らしからぬ自己免疫性疾患で、男女比は1:1、比較的喫煙者が少ない。クローン病で有効な成分栄養剤エレンタール®は有効でないとされます。潰瘍性大腸炎の長期的な予後は良好で健常人と変わりませんが、10年以上で大腸癌の発生率高くなります。

潰瘍性大腸炎は抗大腸抗体・抗ムチン抗体・抗好中球細胞質抗体(ANCA)などの自己免疫抗体による大腸粘膜障害が報告され(外科 66;754―758:2004)、バセドウ病と同じく抗体産生中心のTh2優位の病態です (Curr Opin Gastroenterol15;291―297:1999)。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の消化管運動亢進による下痢が、潰瘍性大腸炎を悪化させていた可能性がある症例が報告されています。(第53回 日本甲状腺学会 P-92 バセドウ病と同時期に大腸炎を発症し、放射線治療後に大腸炎の改善を認めたと思われる1例)

潰瘍性大腸炎患者で下痢・頻脈・体重減少が強い場合、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の合併を疑うべきです。

潰瘍性大腸炎の治療薬メサラジン[ペンタサ®・アサコール®:5-アミノサリチル酸(5-ASA)]は内服で副作用なくても、注腸でアレルギーおこすことあります。また、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の治療薬、抗甲状腺薬MMI(メルカゾール)、PTU(プロパジール、チウラジール)と同じく無顆粒球再生不良性貧血、白血球減少症を起こす事あります。

高齢発症潰瘍性大腸炎

高齢発症潰瘍性大腸炎は、非高齢発症潰瘍性大腸炎に比べて

  1. 活動度が高く
  2. 元々、高齢で免疫能が低下しているため、免疫抑制薬で重篤な感染症おこし易い

サイトメガロウイルス腸炎、腸潰瘍

潰瘍性大腸炎でステロイド剤治療中に、サイトメガロウイルス再活性化による大腸炎、大腸潰瘍おこる事があります。血管内皮細胞でサイトメガロウイルスが増殖し、炎症により血管が狭窄、腸粘膜が虚血状態になり潰瘍が生じます。潰瘍性大腸炎自体の悪化と紛らわしい。

甲状腺癌手術後に発症した偽膜性大腸炎の例

偽膜性大腸炎

甲状腺癌手術後、抗生物質による菌交代症で偽膜性大腸炎おこる事あります(耳鼻37:766~770,1991.)。また、分娩後たった3日間のセフェム系抗菌薬内服でも起こり得ます。

起炎菌は、

  1. 毒素を出すグラム陽性桿菌Clostridium difficile;健常人の3%が保菌、入院患者の15%が保菌者。toxin A(腸管毒素)とtoxin B(細胞毒素)が腸粘膜を障害
  2. メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)のことも

原因抗生剤は

  1. かつてはリンコマイシン(Lincomycin)やクリンダマイシン(Clindamycin)でしたが
  2. 最近は使用頻度の高いセファロスポリン系抗生物質が多いです。

抗生剤投与中、投与中止後1-2週間後~2カ月以内に発熱、腹痛、下痢で発症します。

すべてが偽膜性大腸炎にならず、非特異的結腸炎のこともあります。重症例では腸穿孔・中毒性巨大結腸おこし、甲状腺外科から消化器外科に転院になります。

画像診断は、直腸から連続的に大腸、更には小腸まで病変が及び、

  1. CTでは壁肥厚が著明;症状の割に重篤感がある
  2. 大腸ファイバーでは偽膜形成

確定診断は、糞便検査で

  1. Clostridium difficileトキシン陽性
  2. Clostridium difficileを検出

抗生物質中止し、バンコマイシン散剤内服(静脈用にあらず)やメトロニダゾール(アメーバなど寄生虫,ピロリ菌の薬)に切り替えます。

Clostridium difficileは芽胞を形成しアルコールで消毒できずアルデヒド(グルタラール,フタラール),過酢酸,次亜塩素酸を使用せねばなりません。医療従事者は芽胞を拡散しない様、流水と石鹸で手洗い必要。

偽膜性大腸炎 CT画像

糞便微生物移植

腸内細菌は健康を維持する上で重要です。腸内細菌により小腸のブドウ糖吸収が促進、食物繊維の嫌気性発酵でできる短鎖脂肪酸が吸収されエネルギーになります。腸内細菌叢は安定していますが年齢とともにビフィズス菌が減少。

健康人の腸内細菌を病人に移植する糞便微生物移植の安全性は、ほぼ確立されており、再発性偽膜性大腸炎(クロストリジウム腸炎)の80-90%に有効です。

大腸憩室

大腸憩室

大腸憩室は、アジアでは右側結腸に多く、若年にみられます。腸間膜の反対側(大網ひも、自由ひも側)に好発(空腸憩室は腸間膜付着側、結腸憩室は結腸ひもに接して)。大腸憩室は、甲状腺機能低下症の便秘で憩室炎・憩室穿孔おこします。

大腸穿孔は大腸癌と大腸憩室がほとんどで、大腸憩室の穿孔はS状結腸に多いです。穿孔により

  1. 腹膜炎
  2. 後腹膜では、腹膜炎にならず後腹膜膿瘍を形成。穿刺ドレナージが必要。

大腸憩室炎の後腹膜穿孔 造影CT (第109回医師国家試験問題)

大腸憩室炎の後腹膜穿孔 造影CT

クロンカイト・カナダ症候群(Cronkhite Canada症候群)で甲状腺機能低下症

クロンカイト・カナダ症候群(Cronkhite Canada症候群)で甲状腺機能低下症を来した症例が報告されています。

クロンカイト・カナダ症候群は、非遺伝性の胃・大腸ポリポーシスです。胃・大腸から蛋白漏出・下痢・消化吸収不良が続き、栄養障害・味覚異常・脱毛・爪甲萎縮・皮膚色素沈着がみられ、あたかも副腎皮質機能低下症のようです。また、高率に胃癌・大腸癌を合併します。

甲状腺機能低下症を合併した症例では、Alb 2.0g/dlの低アルブミン血症、FT3 1.6pg/ml、FT4 0.3ng/dl、TSH>100 μIU/mlと重度の甲状腺機能低下症だったが、TRAb<0.3IU/l、抗TPO抗体抗Tg抗体は正常、超音波検査も甲状腺サイズに異常なかったとの事です。

最終的には、低アルブミン血症の軽快と共に甲状腺機能も正常化したため、甲状腺ホルモンの原料であるヨードの吸収障害が原因だった可能性が考えられたそうです。しかし、筆者は亜鉛欠乏性甲状腺機能低下症の可能性を考えます(第55回 日本甲状腺学会 P2-02-09 甲状腺機能低下症を認めたCronkhite-canada 症候群の一例)

N Engl J Med 2012; 366:463-468にも同様の報告があり、甲状腺機能亢進症甲状腺切除後低下症の増悪です。

ベバシズマブ(アバスチン®)で甲状腺機能低下症

治癒切除が不可能な進行・再発の大腸がんに保険適応があるベバシズマブ(アバスチン®)は、VEGF(血管内皮増殖因子)抗体です。大腸がんはVEGFを分泌し、自身に栄養を供給するための血管を新しく作ります。ベバシズマブ(アバスチン®)は、VEGFを阻害し大腸がんが増える速度を遅らせます。

VEGF 受容体シグナル(刺激)伝達を阻害するチロシンキナーゼ阻害薬(スニチニブ、アキシチニブ、ソラフェニブ)が甲状腺機能異常を高頻度に生じることが知られています。しかし、VEGF 抗体で甲状腺機能異常が生じるか不明でしたが、福岡徳洲会病院の報告では、ベバシズマブ(アバスチン®)投与(mFOLFOX+BV)で甲状腺機能低下症副甲状腺機能低下症が生じたそうです。(第56回日本甲状腺学会 P2-080 bevacizumab 投与により、甲状腺機能低下ならびに副甲状腺機能低下症を来たした一例)

5-フルオロウラシル(5-FU)で甲状腺機能低下症

大腸がん(結腸・直腸癌)の化学療法でよく使用される5-フルオロウラシル(5-FU)は、甲状腺ホルモン:サイロキシン(T4)と結合する血中サイロキシン結合蛋白(TBG)を増加させます。そのため、TBGと結合していない遊離型サイロキシン(FT4)が減少し、甲状腺ホルモン作用の低下が起こります。

大腸がんの甲状腺転移(転移性甲状腺がん)

転移性甲状腺癌(大腸癌甲状腺転移)超音波(エコー)画像

転移性甲状腺癌(大腸癌甲状腺転移)超音波(エコー)画像

大腸がん 甲状腺転移 細胞診

大腸がん 甲状腺転移 細胞診(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology)

比較的稀。境界明瞭な低エコー領域であったとの報告あり。
エコー上、腺腫様甲状腺腫良性濾胞腺腫、悪性の甲状腺濾胞癌と見分けが付きません。
ほとんどが、大腸がん肺転移も合併します。

[甲状腺転移,肺転移にて発見された上行結腸癌の1切除例日臨外会誌71(3),766―770,2010]

転移性甲状腺癌(他臓器の癌から甲状腺への転移)

甲状腺クリーゼの大腸穿孔

甲状腺クリーゼの大腸穿孔は稀です。大腸なので、交感神経活動性亢進による胃酸分泌亢進、胃腸粘膜保護因子の低下が原因とは考え難いです。急激な甲状腺ホルモン上昇による激しい消化管運動亢進が、大腸内圧を上昇させるなら説明可能です。元々、便秘があり大腸内圧上昇しやすい状態なら、大腸粘膜が破けるくらい内圧上昇してもおかしくありません。

木沢記念病院の報告では、パーキンソン病による便秘症が元にあり、甲状腺クリーゼ発症後、大腸穿孔起こしたそうです。(第59回 日本甲状腺学会 P1-4-7 アイソトープ治療後甲状腺クリーゼに発症した大腸穿孔の1例)

大腸内視鏡の抗コリン剤注射は甲状腺機能亢進症、甲状腺眼症(緑内障発作の危険)には禁忌

大腸内視鏡検査、内視鏡的粘膜切除術(EMR)、内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)、ポリペクトミーの前処置に行われる抗コリン剤注射は、

  1. 甲状腺機能が正常化していない甲状腺機能亢進症/バセドウ病には禁忌です。
  2. 長期間、活動性のある甲状腺眼症(バセドウ眼症)のみ、緑内障発作の危険あります。ただし、活動の停止した甲状腺眼症(バセドウ眼症)は、緑内障との因果関係ありません。(Ophthalmology. 1997 Jun;104(6):914-7.)
  3. 活動性中の甲状腺眼症(バセドウ眼症)で、ステロイド剤の治療受けているなら、ステロイド緑内障の危険性はあると考えます。

抗コリン剤は、副交感神経をブロックし、相対的に交感神経を優位にするため、甲状腺ホルモンの作用を増強させ、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を悪化させます。

甲状腺機能低下症を治療しても便秘改善しない、直腸瘤

直腸瘤

直腸瘤は女性特有の病気で、手術しない限り治りません。肛門の出口につながる直腸のお腹側は、壁1つ隔てて膣です。この壁が弱く、膣側に膨らむとが瘤(コブ)の様になります(直腸瘤)。直腸瘤に便が溜まり、出そうと活きんでも出ず、残便感などの症状が起こります。また、膣が圧迫されるため、違和感があります。

女性に限り甲状腺機能低下症を治療しても便秘が改善しない場合、直腸瘤の可能性があります。(図;Mediumより

虫垂炎と甲状腺

虫垂炎

虫垂炎

虫垂炎 超音波(エコー)画像

虫垂炎 超音波(エコー)画像;腫れた虫垂を認めます。

甲状腺クリーゼ は甲状腺機能亢進症が重症化した危険な状態です。コントロール不良、未治療、再発で甲状腺機能が正常化していないバセドウ病では、虫垂炎そのもの、虫垂炎の緊急手術でも甲状腺クリーおこす事があります。

虫垂炎では

  1. 最初に心窩部または臍周囲の痛み
  2. 数時間して嘔気/嘔吐
  3. その後右下腹部に痛みが移動
  4. 最後に発熱

が一般的です。嘔気/嘔吐が心窩部または臍周囲の痛み先行する場合、虫垂炎は否定的です。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の腸管運動亢進による吐き気と鑑別要です。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療  長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)は

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]の大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

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