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甲状腺微小乳頭癌に対する長崎甲状腺クリニック(大阪)の考え方  [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

「非手術経過観察中の甲状腺微小乳頭癌」に対するセカンドオピニオンは、お断りしております。

甲状腺微小乳頭癌」に対する長崎甲状腺クリニック(大阪)の考え方は、本ページに記載した通りです。

「非手術経過観察」か「積極的手術」か、あるいは「積極的非手術経過観察」か、どのように考えるかは、患者様自身、医師により異なります。

「非手術経過観察」「積極的非手術経過観察」に納得できないなら、主治医とよく相談されることをお勧めします。

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等   糖尿病編 をクリックください

Summary

1cm未満の甲状腺微小乳頭癌は、日本では30歳以上の女性の約2.9%(約30人に1人)に存在。甲状腺微小乳頭癌は手術しないで経過観察するのが主流だが、絶対手術すべき浸潤型微小乳頭癌も存在するので要注意。40歳未満の甲状腺微小乳頭癌は、15年間で約50%が3mm以上サイズ増大、約30%がリンパ節転移するが、その時点で手術すれば間に合うと言う隈病院の見解。高齢者の甲状腺微小乳頭癌は大部分が変化しない。甲状腺微小乳頭癌でも遠隔転移(肺転移・骨転移・脳転移)、気管浸潤、反回神経に近い、石灰化が周囲にも広がる、甲状腺内転移がある場合、手術。

Keywords

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甲状腺微小乳頭癌とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)の方針として「甲状腺微小乳頭癌は全例手術すべきでない」という極論は、どうかと思います。特に、癌センターなどでは、「甲状腺乳頭癌など癌ではない」と言い切る癌専門医もいるようです。確かに手術しなくて良い甲状腺微小乳頭癌が多くある一方で、絶対手術すべき甲状腺微小乳頭癌が存在するのも事実です。

[長崎甲状腺クリニック(大阪)は内科系甲状腺専門医ですので手術は致しません]

甲状腺微小乳頭癌の増加

甲状腺微小乳頭癌は1cm 未満の微小な甲状腺乳頭癌です。日本では30歳以上の女性の3.5%(約30人に1人)に甲状腺乳頭癌存在し、そのうち84%が甲状腺微小乳頭癌との報告があります(Takabe et al.  KARKINOS 7:309-317, 1994)。
(※筆者も、そこまで多くないと思っていましたが、超音波(エコー)検査で良性にしか見えない甲状腺微小乳頭癌が、実はかなりの頻度で存在しているのを確信しました。(実際は多いが、それ程見つからない甲状腺微小乳頭癌 )

超音波診断装置(エコー機械)の進歩に加え、肺CT、頸椎MRIや頚動脈超音波(エコー)検査で偶然見つかる甲状腺乳頭癌が増えているためで、アメリカでも甲状腺微小乳頭癌増加しています(甲状腺乳頭癌の49%)(JAMA. 2006, 10;295:2164-7)。

甲状腺微小乳頭癌の割合

近年、手術しないで経過観察するのが主流になりつつあります。ほとんどの甲状腺微小乳頭癌は、緊急で手術する必要はないでしょう。しかし、絶対手術すべき甲状腺微小乳頭癌も紛れており、見逃してはいけません。

甲状腺微小乳頭癌 超音波(エコー)画像

甲状腺微小乳頭癌を手術する根拠

甲状腺微小乳頭癌の中には、浸潤・転移しやすい浸潤型微小乳頭癌が確かに存在します。浸潤・転移しやすい甲状腺微小乳頭癌か否かを調べるのは現時点では不可能で、浸潤・転移するかどうか経過観察するしかありません。

  1. 「周囲リンパ節腫大がなく、遠隔転移が無い症例では、80%の症例で5年以上経過をみても何の変化もなく、生命にかかわることもなし。」との根拠で、甲状腺微小乳頭癌は手術しない方針が主流になりつつあります。

    甲状腺微小乳頭癌でも10年で3.8%は経過観察中にリンパ節転移します(隈病院公表データ: Thyroid,24;7-34,2014)
    実際、橋本病バセドウ病では甲状腺周囲のリンパ節は複数腫れていることが多く、甲状腺微小乳頭癌が発生してもよほど典型的な形状の転移リンパ節でなければ、区別は難しいです。
    (穿刺細胞診は必ずしも確実でなく、組織診になります。全身麻酔によるリンパ節生検は、余程疑わしくない限り、普通はおこなえません。)

    甲状腺微小乳頭癌でも、経過観察中に肺に遠隔転移すれば甲状腺全摘出して放射線療法が始まります[こうなると「最初から手術していれば甲状腺半分だけの摘出で(全摘したとしても)、放射線治療しなくて済んだ。放射線治療による2次発癌におびえる必要もなかった。」と言う事になります]。肺CTで肺転移の有無を定期的に確認する必要があると筆者は考えております。

    筆者がこれまで遭遇した症例には、肺転移が先に見つかり、全身の原発巣を調べた結果、甲状腺微小乳頭癌にたどり着いたものが数例あります(浸潤型微小乳頭癌)。
     
  2. 同じ甲状腺微小乳頭癌でも年齢によって予後が違います。通常の甲状腺乳頭癌とは逆で、40 才以下で、サイズ増大・リンパ節転移しやすいです。高齢者の甲状腺微小乳頭癌は進行しにくいです。
    これは、40才以下の甲状腺微小乳頭癌には大きくなる途上のものが含まれ、高齢者の甲状腺微小乳頭は長年小さいまま変化しないのがほとんどだと考えられます。


  3. 甲状腺微小乳頭癌でも10年に8%は経過観察中に3mm以上のサイズ増大します(隈病院公表データ: Thyroid,24;7-34,2014)。若年者では10%です。サイズ増大してから手術すれば間に合うとの見解ですが、1例のみ手術後の残存甲状腺に再度甲状腺微小乳頭癌が現れたそうです(現在は、甲状腺微小乳頭癌でも甲状腺全摘するので心配ないとの事ですが)。
甲状腺微小乳頭癌の累積増大率

2014年の隈病院の最近のデータでは、15年後に3mm以上のサイズ増大した甲状腺微小乳頭癌の累積率は約20%(15年後には甲状腺微小乳頭癌の5人に1人は3mm以上のサイズ増大する様です)。(Thyroid,24;7-34,2014)

40歳未満の若年者に限定すれば、甲状腺微小乳頭癌発見後15年で3mm以上のサイズ増大する確率は約50%との事です。

「進行してから手術しても十分間に合う、手術すれば0.2%に永続性反回神経麻痺の合併症がおこるから、それでも手術せずに経過観察の方が良い」と言う事です。また、3mm以上に増大した、新たにリンパ節転移が出現した場合時点で手術しても重大な再発、癌死は皆無との事です(重大でない再発はあった様です)。

微小でない甲状腺乳頭癌は、手術後40年してからも再発する事あります。甲状腺微小乳頭癌の「積極的非手術経過観察」で、増大、リンパ節転移して結局手術になった患者の数十年後の長期予後のデータは、これからの様です。

甲状腺微小乳頭癌の年齢別 累積増大率

甲状腺微小乳頭癌の年齢別 累積増大率

甲状腺乳頭癌の年齢別 リンパ節転移率

甲状腺微小乳頭癌の年齢別 リンパ節転移率

4. 甲状腺乳頭癌に特徴的な微細石灰化を持たない甲状腺微小乳頭癌は進行しやすいとのことです。石灰化は同じ場所に長くとどまらなければ起こらないため、微細石灰化を持たない甲状腺微小乳頭癌は短期間で成長していると推察されます。

石灰化の無い甲状腺微小乳頭癌 超音波(エコー)画像

石灰化の無い甲状腺微小乳頭癌 超音波(エコー)画像

石灰化の無い微小乳頭癌(拡大) 超音波(エコー)画像

石灰化の無い甲状腺微小乳頭癌(拡大) 超音波(エコー)画像

以上から、長崎甲状腺クリニック(大阪)の方針として甲状腺微小乳頭癌も、患者さん本人が強く希望する場合は手術するのも選択肢の1つと考えます。

浸潤型微小乳頭癌

浸潤型微小乳頭癌は、浸潤・転移しやすい甲状腺微小乳頭癌で、頻度は1%以下。浸潤型微小乳頭癌は、小さ過ぎて(1mm以下)甲状腺内の原発巣が見つからない状態でも転移する事あり。大抵、肺転移・骨転移が先に見つかり、原発巣を探していくと甲状腺微小乳頭癌にたどり着く。浸潤型微小乳頭癌の肺転移は、孤立性で原発性肺がんと鑑別困難。TBLBで採取した組織が甲状腺分化癌に特有のサイログロブリンを発現しないことある。

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浸潤型微小乳頭癌とは

前項でも述べた通り、浸潤型微小乳頭癌は、浸潤・転移しやすい甲状腺微小乳頭癌です。確かに、その頻度は甲状腺微小乳頭癌の1%以下と考えられます。浸潤型微小乳頭癌である危険性を考え甲状腺微小乳頭癌をすべて手術するなら、結果的に無駄な手術も増えるでしょう。他の領域の専門医に比べると甲状腺専門医の数は遥かに少なく、甲状腺外科専門医・内分泌外科専門医は更に輪を掛けて少ないのが実情です。進行癌など優先順位を考えれば、とても手が回らないのも事実です。

浸潤型微小乳頭癌は、筆者も幾度か遭遇しています。大抵、肺転移・骨転移が先に見つかり、原発巣を探していくと甲状腺微小乳頭癌にたどり着くと言うものです。野口病院の報告では、遠隔転移治療目的で放射性ヨード内用療法施行し、原発巣が甲状腺分化癌(甲状腺乳頭癌,甲状腺濾胞癌)だった112 症例(甲状腺乳頭癌:99、甲状腺濾胞癌:13)の内、

  1. 甲状腺微小癌が5症例[甲状腺乳頭癌:4 例(4%)、甲状腺濾胞癌1 例(7.7%)]みられた。
  2. 平均年齢は66.4 歳(51-82)
  3. 転移病巣は肺転移3 例、骨転移1例、肺転移と骨転移両方1 例
  4. 5 例中4 例は転移を契機に発見され、1 例は術後経過観察中に転移を指摘
  5. 原発巣の大きさは5 例中3 例が5mm 以下、5mm 以上の病変は石灰化を有した
  6. 2 症例にリンパ節転移を認めた。

との事です。(第57回 日本甲状腺学会 P1-065 分化型甲状腺微小癌の遠隔転移についての考察)

浸潤型微小乳頭癌は、小さ過ぎて見つからなくても転移する

浸潤型微小乳頭癌は、小さ過ぎて甲状腺内の原発巣が見つからない状態でも転移する事があります。神戸市立医療センター中央市民病院の報告を見るとゾッとします。(第60回 日本甲状腺学会 O4-6 オカルト癌で発見された微小乳頭癌の2症例)

  1. 【症例1】 74歳男性。胸部CTで右肺腫瘍1か所と左鎖骨上窩リンパ節腫大15mmを認め、PET陽性。生検で肺は扁平上皮癌、リンパ節腫大は腺癌疑いだがサイログロブリン染色一部陽性、エコーで甲状腺内に腫瘍なし。リンパ節腫大は甲状腺癌転移と考え、甲状腺全摘術と左頸部郭清術。摘出甲状腺の病理組織に1mm以下の甲状腺乳頭癌を4か所認めた。術後I-131アイソトープ投与し、左頚部リンパ節に集積を認め、転移リンパ節がまだ残っていた。 

    さすがに1mm以下の甲状腺微小乳頭癌は、エコーで見つけるのは不可能です。筆者は、これまで2mm台、3mm未満の甲状腺腫瘍なら簡単に見つけてきましたが、例えプレミアム超音波診断装置ARIETTA 850 SE(甲状腺特化型)を用いても、1mm以下を見つけるのは無理です。
     
  2. 【症例2】 70歳女性。歩行障害、MRIで第3-4胸椎に腫瘍を認め、生検でコロ イドを含んだ濾胞様構造を認めるも、サイログロブリン染色陰性。しかし、血清サイログロブリン8380ng/ml(TgAb陰性)と異常高値、PETで胸椎のみ集積認め、甲状腺超音波(エコー)検査で左葉に数mmの腫瘍を認めるも、穿刺吸引細胞診で良性。甲状腺癌脊椎転移と考え、胸椎の放射線外照射30Gyと胸椎腫瘍切除後に甲状腺全摘術行う。 肉眼的に左葉に3mmの結節を認め、摘出甲状腺の病理組織に甲状腺乳頭癌を認めた。

    この症例では3mmの甲状腺腫瘍を見つけてはいるものの、細胞診で判定できず。状況証拠から浸潤型微小乳頭癌の診断になりますが、エコー所見は典型的な甲状腺乳頭癌だったのでしょうか?

浸潤型微小乳頭癌の肺転移

浸潤型微小乳頭癌の肺転移は、必ずしも、びまん性多発性小粒状とは限りません。孤立性で原発性肺がんと鑑別困難な症例も存在します。

しかも、TBLBで採取した組織が甲状腺分化癌に特有のサイログロブリンを発現しないことあります。

浸潤型微小乳頭癌の肺転移

絶対手術が必要な甲状腺微小乳頭癌

甲状腺微小乳頭癌でも

  1. すでに遠隔転移(肺転移・骨転移・脳転移)しているもの。アイソトープ(放射性ヨウ素, 131-I)治療するため甲状腺を全部摘出せねばなりません。
     
  2. 気管に浸潤している可能性がある(間に被膜なく気管に接している)・甲状腺背面に接し反回神経に近いものは、気道内への出血・反回神経麻痺の危険から(隈病院の外科でもオペすると伊藤康弘先生より伺っております)、甲状腺を半分切除~全部摘出せねばなりません。(Thyroid. 2016 Jan 1; 26(1): 144–149.)
     
  3. 石灰化が甲状腺微小乳頭癌内部だけでなく、甲状腺微小乳頭癌の周囲にも広がっている場合は、リンパ管に沿って周囲へリンパ行性に広がっています。
    また、甲状腺内転移がある場合も同様です。

ただし、家族性(遺伝性)甲状腺微小乳頭癌は進行性の甲状腺微小乳頭癌にはならないと言う隈病院の見解です。

気管に接する微小乳頭癌 超音波(エコー)画像

気管に接する微小乳頭癌 超音波(エコー)画像

気管に接する微小乳頭癌 超音波(エコー)画像

気管に接する微小乳頭癌 超音波(エコー)画像

反回神経浸潤

遠隔転移・リンパ節転移がなく、反回神経麻痺による嗄声症状のない無症候性微小乳頭癌でも、手術時に反回神経浸潤を認める事があります。

伊藤病院の報告では、2005-2014年に手術した甲状腺微小乳頭癌2945例で、遠隔転移・リンパ節転移がなく、反回神経浸潤(Ex1,Ex2)を術前に認めたのは4例(0.136%)、術中に見つかったのが31例(1.1%)だったそうです。術前超音波(エコー)検査での病変占居部位で32例(91.4%)は甲状腺背側、30 例(85.7%)は気管寄りで、背側かつ気管寄りの甲状腺微小乳頭癌は反回神経浸潤を疑い手術切除しなければなりません。(第59回 日本甲状腺学会 P3-3-1 甲状腺微小乳頭癌に対する術前診断-反回神経浸潤評価における術前超音波検査・CT の見方-)

甲状腺微小乳頭癌と通常型甲状腺乳頭癌の違い

  1. 約50%は被膜直下型で、被膜陥凹をおこすもの、被包型(被膜に包まれ周囲へ浸潤してなさそう)のものが多いという隈病院のデータです。
  2. 石灰化のパターンも違いがあり、微細石灰化と卵殻状石灰化の頻度は通常の甲状腺乳頭癌と同じですが、甲状腺微小乳頭癌は破片状・塊状石灰化の頻度が多いのが特徴です。
  3. 若年者の甲状腺微小乳頭癌は、通常型甲状腺乳頭癌より、増殖能力が高く、進行が速いです。MIB-1ラベリング(Ki-37標識率)は、増殖している細胞のみに結合し、発色させる方法で、甲状腺微小乳頭癌通常型甲状腺乳頭癌より高値です。(図:第16回隈病院甲状腺研究会より提供)。

詳細は、甲状腺微小乳頭癌は超音波(エコー)検査でどう見えるか? を御覧ください。

MIB-(Ki-37標識率)1ラベリング 方法

MIB-1ラベリング(Ki-37標識率) 方法

MIB-1ラベリング(Ki-37標識率) 組織別

MIB-1ラベリング(Ki-37標識率) 組織別

妊娠中の甲状腺微小乳頭癌

隈病院の統計では妊娠中甲状腺微小乳頭癌の45%がサイズが増大するとのことです。もちろん、女性ホルモンの影響が大きいと思われますが、あまり気持ちの良いものではありません。

甲状腺微小乳頭癌が見つかった時の転移検索

甲状腺微小乳頭癌の中には、転移しやすい浸潤型微小乳頭癌が確かに存在します。転移しやすい甲状腺微小乳頭癌か否かを調べるのは現時点では不可能です。よって、長崎甲状腺クリニック(大阪)では甲状腺微小乳頭癌が見つかれば、肺・上半身骨CT, 脳MRIをお勧めしています。

甲状腺がん転移検索CT 肺モード

甲状腺がん転移検索CT 肺モード

甲状腺がん転移検索CT 骨モード

甲状腺がん転移検索CT 骨モード

細胞診で確定できない特殊な甲状腺微小乳頭癌

甲状腺超音波(エコー)検査で甲状腺微小乳頭癌の見え方なのに、いくら(3回)穿刺細胞診で確定できない特殊な甲状腺微小乳頭癌が報告されています。

本体は6mm大の結節ながら、甲状腺周囲には、明らかに甲状腺乳頭癌の転移と考えられる嚢胞化した異常なリンパ節が複数存在し、リンパ節生検から甲状腺乳頭癌が確定したそうです。甲状腺全摘手術後の病理組織標本で判明したのは、外側に厚い硝子化層があり、穿刺針が入ったように見えても、硝子化層を貫通できなかったとの結論でした。(第53回 日本甲状腺学会 P124 著明な硝子化および散在する微小病巣のため穿刺細胞診による確定診断が困難であった甲状腺乳頭癌の一例)

甲状腺関連の上記以外の検査・治療     長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪市東住吉区鷹合2-1-16

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  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 大阪メトロ 谷町線「駒川中野駅」
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  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

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