妊娠中の甲状腺腫瘍・甲状腺がん[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック 大阪]

甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 大学院医学研究科 代謝内分泌病態内科で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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妊娠中の甲状腺腫瘍

妊娠後に見つかる甲状腺腫瘍

甲状腺腫瘍が妊娠可能年齢の女性に見つかるケースは多々あります。最近は、「妊婦甲状腺検診」を行い妊娠中に甲状腺腫瘍を見つける産婦人科がよくあります。本来、甲状腺の検査はブライダルチェックとして、妊娠前に行うべきものです。甲状腺機能低下症/橋本病、甲状腺機能亢進症/バセドウ病では発見が遅すぎ、母体にも胎児にも影響が出る危険があります。甲状腺腫瘍が甲状腺癌である事が分かっても、放射線被ばくの問題から、遠隔転移を調べるためのCTも行い難いです。

妊娠前期は不安定期であるため、甲状腺に針を刺して細胞を採る穿刺細胞診もためらわれます。甲状腺の手術なんてとても無理です。

妊娠中期以降は「安定期」ですが、「胎盤が形成され胎児が育つ環境が整った時期」と言うだけで、決して「安全な時期」ではありません（医療ドラマ「コウノドリ」第1シーズン 第3話）。例えば、妊娠21週で早期破水、切迫流産した場合、妊娠24週、児体重500ｇまでなんとか持たせれば、胎児の救命率は50％になります。救命できても脳性麻痺・視力障碍・肺低形成など重い後遺症が残る可能性があります。母体保護法で人工妊娠中絶が可能なのは、妊娠21週と6日までのため、急な決断を迫られる事になります。しかも切迫流産の早期発見は難しく（軽い腹部の張りと痛み）、破水して初めて分かります。（医療ドラマ「コウノドリ」第1シーズン 第4話）

こんなことは、甲状腺の医者より、産婦人科医の方が詳しいはずなのに、なぜ甲状腺の検査をブライダルチェックでなく、リスクを伴う妊娠中に行うのか理解に苦しみます。

妊娠中の甲状腺腫瘍

妊娠中の甲状腺癌手術

普通、妊娠前期は甲状腺の手術を行いません。妊娠中期以降に行う甲状腺乳頭癌手術は、伊藤病院の報告によると、約18%に児のSFD(分娩時の週数に比して子供が小さい)、LFD(分娩時の週数に比して子供が大きい)が起こります。

明らかなリンパ節転移、遠隔転移を伴う進行乳頭癌は、妊娠中（妊娠中期以降）の手術も仕方ありません。しかし、緊急性がない非進行性の甲状腺分化癌（乳頭癌、濾胞癌）の場合、妊娠中期以降でなく、出産後まで待っても手術後の再発率は増えないとされます。（World J Surg. 2014 Mar;38(3):704-8.）（第53回 日本甲状腺学会 P-220 妊娠合併甲状腺乳頭癌手術の手術時期に関する検討）

妊娠中の遠隔転移評価に、放射線被ばくを伴う肺骨CTは行い難い。しかし、既に肺骨へ遠隔転移していても、どの道、甲状腺癌I-131 放射線治療 は出産後にしかできません。

妊娠中の甲状腺癌手術後の管理

妊娠中の甲状腺癌手術後は、甲状腺摘出後機能低下症に甲状腺ホルモン剤[チラーヂンS錠(一般名：レボチロキシン ナトリウム)]補充が必要になります。しかも、

1. 甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)全摘出後はアメリカ甲状腺学会のガイドラインに従い、コントロール目標を高リスク群は、TSH(甲状腺刺激ホルモン)<0.1、中リスク群：0.1~0.5、低リスク群：0.5~2.0とします。
2. 甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)で甲状腺半葉切除後、それ以外の甲状腺癌の基準はありませんが、橋本病妊娠に準じて、米国甲状腺学会ガイドライン2011
   1.妊娠前期（13週まで）：甲状腺刺激ホルモン(TSH) 0.1～2.5μU/ml
   2.妊娠中期（14週～27週）：                〃        0.2～3.0μU/ml
   3.妊娠後期（28週～41週）：                〃        0.3～3.0μU/ml
   になるようコントロールします。

以上の基準を外れ甲状腺ホルモンが不足すれば、甲状腺癌の再発、胎児の脳神経の発達が悪くなり、流早産になる危険性があります。やはり、妊娠前に見つけて治療し、万全の状態で妊娠するべきなのです。

術後副状腺機能低下症も重要です。 胎児の骨を造るのに必要なカルシウムが不足すれば成長速度に影響出ます。また、低カルシウム血症による流産、気管支の攣縮による窒息の危険性もあります。(J. Clin. Endocrinol. Metab., 1991; 73: 421-427)

妊娠中の甲状腺微小乳頭癌

隈病院の統計では妊娠中、甲状腺微小乳頭癌の44.4%がサイズが増大するとのことです[Thyroid. 2014 May;24(5):840-4.]。もちろん、甲状腺刺激作用を持つhCGの影響が大きいと思われます[J Clin Endocrinol Metab. 1991 Oct;73(4):824-31.]が、あまり気持ちの良いものではありません。

積極的非手術経過観察（アクティブ サーベイランス）下にある甲状腺微小乳頭癌の女性は妊娠できない訳ではありません。ただし、計画的な妊娠が必要です[Thyroid. 2017 Mar;27(3):312-314.]。

アメリカ甲状腺学会の2017年ガイドラインでは、甲状腺微小乳頭癌の女性は妊娠中、甲状腺超音波（エコー）検査を妊娠前期・中期・後期に計3回受けることを推奨しています[Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389.]。

隈病院の報告によると、50人の甲状腺微小乳頭癌妊婦のうち、

1. 8%が3 mm以上の増大
2. その半分が分娩後に手術
3. もう半分は分娩後に甲状腺微小乳頭癌の増大が止まったため、積極的非手術経過観察（アクティブ サーベイランス）を再開

になったそうです[Thyroid. 2016 Jan;26(1):156-60.]。

周産期に発生する甲状腺微小乳頭癌

妊娠前の甲状腺超音波（エコー）検査ではなかったのに、出産後に甲状腺微小乳頭癌が見つかるケースがあります。甲状腺刺激作用を持つhCG[J Clin Endocrinol Metab. 1991 Oct;73(4):824-31.][Obstet Gynecol. 1990 May;75(5):775-8.]が、隠れていた甲状腺乳頭癌細胞の増殖を促進した可能性が考えられます。

出産後のI-131 アイソトープ治療

出産後の検査で、甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)の遠隔転移が判明し、I-131 アイソトープ治療（甲状腺癌I-131 放射線治療）を行う場合、乳幼児の授乳だけでなく、接触自体も制限が掛かります（I-131 の半減期は8日、完全に放射線が消えるまで、乳幼児の被爆を避けねばなりません）。結局、育児どころでは無くなります。

‎甲状腺癌の既往がある女性の妊娠

‎甲状腺癌の既往がある女性は、既往が無い対照群の女性と比べて、妊娠中の経過と子供の成長に差はありません。‎ただ、理由は分かりませんが、甲状腺癌の既往歴がある女性は、出産後出血のリスクが統計的に高くなります(オッズ比=1.23[CI 1.15-1.32]、p<0.05)。（Thyroid. 2019 Jun;29(6):879-885.）

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)

• 甲状腺編
• 甲状腺編 part2
• 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等

も御覧ください

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,浪速区,生野区も近く。