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甲状腺以外のIgG4関連疾患[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

IgG4眼症・ミクリッツ病

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Summary

甲状腺以外のIgG4関連疾患、診断基準は①血清IgG4≧135 mg/dl②組織のIgG4陽性細胞高倍率視野で10個以上、IgG4/IgG比≧40%。IgG4関連眼症はMRIではT2強調画像で涙腺、視神経周囲の低信号。炎症おこす部位がすべて同じでIgG4関連眼症は診断できても甲状腺眼症・バセドウ病眼症の合併は診断不可能。ミクリッツ病(Mikulicz病)はシェーグレン症候群に類似するが抗SS-A抗体/抗SS-B抗体陰性。IgG4関連下垂体炎は下垂体・下垂体茎が腫大、下垂体腫瘍と区別難。IgG4関連肺疾患、自己免疫性膵炎、原発性硬化性胆管炎、後腹膜線維症、腸間膜脂肪織炎、IgG4関連腎臓病も解説。

Keywords

甲状腺,IgG4関連疾患,IgG4関連眼症,ミクリッツ病,IgG4関連下垂体炎,IgG4関連肺疾患,自己免疫性膵炎,原発性硬化性胆管炎,後腹膜線維症,IgG4関連腎臓病

IgG4関連疾患とは

免疫グロブリンの一つIgGの3%がIgG4です。

甲状腺領域、甲状腺外の領域でも、IgG4は最もホットな話題の一つです。IgG4関連疾患は、どの臓器にも発生する可能性があります。血清IgG4高値とIgG4陽性形質細胞の組織浸潤/腫瘤形成が特徴で、自己免疫性膵炎、ミクリッツ病などをおこします。

 厚生労働省班研究グループの包括的診断基準として、1)血清IgG4が、135 mg/dl以上、2)組織におけるIgG4陽性細胞高倍率視野で10個以上、IgG4/IgG比40%以上、が提唱されています

IgG4関連眼症

甲状腺眼症バセドウ病眼症と鑑別

IgG4関連眼症は、甲状腺眼症・バセドウ病眼症と同じく、上眼瞼炎、外眼筋炎、眼窩内脂肪織炎、涙腺腫大を認めます。(第55回 日本甲状腺学会 P2-07-04 橋本病と木村病に外眼筋腫大と眼瞼腫脹を合併し高IgG4 血症を呈した一例)

単純CTでは、それらの病変に評価は難しく、MRIの方がはるかに優れています。ただ、単純CTではミクリッツ病(Mikulicz病)の涙腺腫大は良く解ります。

IgG4眼症・ミクリッツ病 CT画像

甲状腺眼症・バセドウ病眼症と思っていても、涙腺腫大が見つかればIgG4関連眼症の鑑別を考える必要があります。

MRIでは、T2強調画像で涙腺に加え、視神経周囲が低信号で、視神経周囲組織の炎症を認めます。造影MRIでは、いずれも増強されます。

確定診断は、涙腺の生検で、涙腺腺房内のリンパ球/形質細胞浸潤・リンパ濾胞形成、免疫染色でIgG4陽性形質細胞主体であるのを確認。

但し、IgG4関連眼症かどうかは診断できても、甲状腺眼症・バセドウ病眼症の合併の有無は、以下の通り、診断不可能です

甲状腺眼症が疑われる自己免疫性甲状腺疾患(バセドウ病橋本病)のIgG4関連眼症との合併

オリンピア眼科病院の報告では、甲状腺眼症の疑いで受診した甲状腺自己抗体陽性の患者で、血清IgG4 が高値(≧ 109mg/dl)を示した11 例 (男性2例 女性9 例、平均年齢53.4 歳、血清 IgG4 平均値 231.4mg/d(121-666))で、

  1. 涙腺腫大が10 例;4 例がIgG4 眼症による涙腺腫大を疑わせた。
  2. 外眼筋肥大は8 例;3 例がIgG4 眼症による外眼筋肥大を疑わせた。
  3. バセドウ病が6 例;2 例はTPOAbTgAb が陽性
    橋本病は3 例;1 例はTRAb とTSAb が陽性
    TSAb 陽性の甲状腺機能正常バセドウ病(euthyroid Graves' disease) 疑いが2 例

との事です(第59回 日本甲状腺学会 P3-4-1 血清IgG4 高値を示した甲状腺眼症疑い症例の検討)。

  1. 甲状腺眼症IgG4 眼症は炎症おこす部位がすべて同じで
  2. 甲状腺自己抗体が陰性の甲状腺眼症はいくらでも存在します
  3. 組織生検をしない限り、IgG4 眼症か否か分かりません
  4. 組織生検をして、IgG4 眼症が否定されれば、自動的に甲状腺眼症になります。
    IgG4 眼症を診断しても、特異な組織像がない甲状腺眼症を合併しているか否か診断できません。

唯一、言える事は「血清IgG4 が正常ならIgG4 眼症は否定される」です。

甲状腺眼症IgG4関連眼症との鑑別

外眼筋筋膜生検で、血管周囲にIgG4 陽性細胞を伴う炎症像を認めれば、IgG4関連眼症と診断できます。しかし、現実に、外眼筋筋膜生検まで行うのは困難です。

ミクリッツ病(Mikulicz病)

ミクリッツ病 超音波(エコー)像

ミクリッツ病(Mikulicz病)はシェーグレン症候群と非常に類似しているが、シェーグレン症候群に特異的な抗SS-A抗体/抗SS-B抗体はほとんど陰性です。

IgG4関連下垂体炎

IgG4関連下垂体炎の症状

IgG4関連下垂体炎は、リンパ球性下垂体炎(自己免疫性下垂体炎)の一種です。症状は、

  1. 下垂体周囲組織の障害で、視力視野障害、脳硬膜髄膜炎(肥厚性硬膜炎)、海綿静脈洞炎(海綿静脈洞腫瘤)、副鼻腔炎、Tolosa-Hunt 症候群
  2. 下垂体前葉機能低下症下垂体後葉機能低下症尿崩症
  3. 自己免疫性甲状腺疾患である橋本病(慢性甲状腺炎)の合併も多い

IgG4関連下垂体炎の診断

です。IgG4関連下垂体炎の診断は

  1. 血中IgG4 濃度が高値を示さない場合もあります。
  2. MRIにて下垂体・下垂体茎の腫大おこし、下垂体腫瘍と区別しにくいことあります
  3. IgG4関連下垂体炎の確定診断は生検や手術による下垂体または下垂体茎の組織所見によりますが、実際には生検が困難なことが多いです。(Endocr J 2009; 56(9): 1033–1041.)
  4. 下垂体生検出来ない場合、治療的診断としてステロイド投与して下垂体腫瘤が縮小・消失するか確認。

IgG4関連下垂体炎の治療

副腎皮質ステロイド投与で、劇的に画像上の下垂体腫大も改善します。

また、IgG4関連下垂体炎と診断されておらず、単なる下垂体前葉機能低下症として、補充目的で甲状腺ホルモン剤と副腎皮質ステロイド剤を内服した場合、副腎皮質ホルモン剤(ステロイド剤)の影響でIgG4関連下垂体炎が治まり甲状腺ホルモン剤が必要なくなることあります。[副腎皮質ホルモン剤(ステロイド剤)は中止するとIgG4関連下垂体炎が再発するため、慎重に減量]

(第55回 日本甲状腺学会 P2-05-06 IgG4 関連疾患による下垂体性甲状腺機能低下症―ステロイド投与による回復についての考察―)

肥厚性硬膜炎て「IgG4 関連疾患」?

肥厚性硬膜炎は,脳脊髄硬膜が線維性に肥厚し,頭痛,多発脳神経麻痺をきたす疾患でIgG4関連疾患の可能性が報告されています。

IgG4関連肺疾患

IgG4関連肺疾患:高齢男性に多く、間質病変が主で、縦隔リンパ節腫大・両側の肺門リンパ節腫大あり、悪性リンパ腫サルコイドーシスと鑑別要。IgG4関連疾患でも見られる所見であるKL-6上昇なく、sIL-2Rは高値。ステロイド反応性良好。

自己免疫性膵炎

自己免疫性膵炎おこします。自己免疫性膵炎は高齢男性に多く、症状は通常の慢性膵炎と同じで、上腹部不快感、左背部痛、閉塞性黄疸、インスリン分泌が低下し膵性糖尿病などです。

無題

自己免疫性膵炎は、腫瘤状の膵臓(腫瘤性膵炎)になり、CT、MRIの膵のソーセージ様びまん性腫大は特異性の高い所見です。しかし、限局性腫瘤の場合、膵癌と区別しにくいです。

MRI[正確には磁気共鳴膵胆管造影(MRCP)]で膵管の狭細化を認め、膵癌と同じです。

ダイナミックMRI平行相にて腫瘤形成性膵炎は早めのピークで比較的濃染され、膵癌は漸増性。また、膵周囲の被膜様変化(capsule-like rim)も特徴的です。

膵ダイナミックMRIが有用なのは、

  1. 腫瘤性膵炎と膵癌の鑑別
  2. インスリノーマの診断

です。確定診断はEUS-FNAの穿刺細胞診が有用です。

自己免疫性膵炎

自己免疫性膵炎の治療は、ステロイド投与で、奏効するも、しばしば再発します。

自己免疫性膵炎と1型糖尿病・甲状腺機能亢進症/バセドウ病合併

自己免疫性膵炎1型糖尿病甲状腺機能亢進症/バセドウ病合併する症例が報告されています。3つとも血糖を上昇させるため、インスリン導入でしか治療できません。(第55回 日本甲状腺学会 P2-05-11 自己免疫性膵炎を合併した1 型糖尿病合併バセドウ病の1 例)

原発性硬化性胆管炎

原発性硬化性胆管炎(PSC; primary sclerosing cholangitis)の合併もあります。肝臓内・外の胆管に炎症、線維化、狭窄を起こし、胆汁うっ滞を来します。

後腹膜線維症

後腹膜線維症は、内臓を包む腹膜の背中側がガチガチに線維化します。腎臓から出て膀胱へ至る尿管を巻き込むため、尿の通過障害が起こります。結果、尿が腎臓へ逆流し水腎症や急性腎盂腎炎を発症します。

MRIでは大動脈周囲に軟部影を認め、炎症性動脈瘤の所見です。

 腸間膜脂肪織炎もIgG4関連疾患

 腸間膜脂肪織炎は原因不明とされてきましたが、IgG4陽性のものが報告されています。

IgG4関連腎臓病

IgG4関連腎臓病はほぼ全例に尿細管間質病変を、40%に糸球体病変(膜性腎症、稀に半月体形成性糸球体腎炎)を認めます。尿タンパク・血尿から腎機能低下まで多様な病態です。造影CTで腎実質の多発性造影不領域を認める事あり。腎がんとの鑑別が必要になります。

  1. IgG4IgG4関連疾患以外の反復感染、悪性腫瘍、自己免疫疾患、血管炎、間質性肺炎などでも上昇
  2. 抗ラクトフェリン抗体、抗carbonic anhydlase Ⅱ抗体が陽性のことあり。
  3. IgG4甲状腺炎同様、抗核抗体陽性のことあります。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)


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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

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