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食道と甲状腺      [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

食道憩室 甲状腺超音波(エコー)画像

甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。食道の病気の診療は行っておりません。

Summary

逆流性食道炎、非びらん性胃食道逆流(NERD)は、喉の違和感、声のかすれなど甲状腺機能低下症/橋本病、甲状腺癌様の症状。食道アカラシアは飲み込み難、甲状腺腫瘍様の症状。Zenker憩室(頚部食道憩室)はエコーで甲状腺乳頭癌と見分け難。食道憩室炎で嚥下痛、嚥下困難など亜急性/急性化膿性甲状腺炎様の症状。食道がんは食物通過障害で飲み込み難、気管圧排による呼吸困難、反回神経麻痺で声のかすれ、体重減少で甲状腺機能低下症/橋本病、甲状腺機能亢進症/バセドウ病、甲状腺腫瘍様の症状。甲状腺に浸潤し転移性甲状腺癌(癌性リンパ管炎)。甲状腺原発扁平上皮癌の食道浸潤と区別難。

Keywords

食道,甲状腺,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,逆流性食道炎,甲状腺機能低下症,橋本病,甲状腺癌,食道がん,食道憩室,非びらん性胃食道逆流

甲状腺ホルモンと便秘・下痢

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と下痢

甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、腸管運動が活発になり過ぎて、吐き気・下痢をおこします。嘔吐までする場合、生命に危険が及ぶ甲状腺クリーゼの可能性あります。

下痢がひどくて、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に薬が効かない

下痢がひどくて、抗甲状腺薬のMMI(メルカゾール)が吸収されず、メルカゾール12錠/日+プレドニン(ステロイド)10mg/日飲んでも、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が全く改善しない症例も報告されています。メルカゾール注射薬(投与量は6錠分に相当する30mg/日)で、驚くほど改善し、無事に手術で甲状腺全摘できたそうです。(第58回 日本甲状腺学会 P1-10-1 甲状腺機能正常化が困難なバセドウ病の術前管理におけるチアマゾール(MMI)の有用性)

甲状腺機能低下症と便秘

甲状腺機能低下症では、腸管運動が低下して、便秘気味になります。

逆流性食道炎

逆流性食道炎と甲状腺

逆流性食道炎は

  1. 食道裂孔ヘルニア
  2. 食道下部括約筋の弛緩
  3. 背骨が曲がり胃が圧迫され
  4. 肥満・内臓脂肪による圧迫で胃内圧上昇

などで、おこりやすくなります。

逆流した胃酸で慢性咽頭炎になり、喉の違和感、声のかすれなど甲状腺機能低下症/橋本病(慢性甲状腺炎)甲状腺癌甲状腺の病気と同じような症状になります。

胃切除後の術後食道炎は膵液・十二指腸液の逆流なので膵炎治療薬カモスタット メシル酸塩を使用します。

甲状腺機能低下症と逆流性食道炎

  1. 甲状腺機能低下症は、新陳代謝(脂肪分解)の低下と粘液水腫による肥満を生じ、逆流性食道炎を悪化させる可能性があります。(Clin Drug Investig. 2009;29 Suppl 2:17-8.)
  2. 食道裂孔ヘルニアと逆流性食道炎は、甲状腺機能低下症の初期徴候の1つで、胃酸分泌亢進でなく、消化管運動低下によると考えられています。(Klin Med (Mosk). 2006;84(2):71-4.)

非びらん性胃食道逆流(NERD)

非びらん性胃食道逆流(NERD)

内視鏡で異常ないのに逆流性食道炎症状がある非びらん性胃食道逆流(NERD)があり、内視鏡はあてになりません。非びらん性胃食道逆流(NERD)は、食道粘膜が酸に過敏であるため、症状を強く感じるのが原因と言う説があります(Aliment Pharmacol Ther 20 (Suppl 1) ; 112―117 : 2004)。

びらん性の逆流性食道炎に比べると、酸分泌抑制薬の効果は弱いですが、症状は軽減します。

喉の違和感、声のかすれなどから、甲状腺の病気を疑い長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方に、非びらん性胃食道逆流(NERD)の方が混じっています。甲状腺超音波(エコー)検査をしても、

  1. 症状を説明できる病変が見当たらない。
  2. 甲状腺機能低下症/橋本病(慢性甲状腺炎)が存在し、治療し甲状腺機能正常化しても症状が改善しない。
  3. 食道の上に、甲状腺腫瘍があり、どちらが原因なのか判らない
  4. 甲状腺よりも足側(下方)の食道の直上に圧痛みがある

時は、耳鼻咽喉科での喉頭ファイバーをお勧めし、異常なければ、非びらん性胃食道逆流(NERD)を疑い、酸分泌抑制薬を投与します(治療的診断)。効果あれば、非びらん性胃食道逆流(NERD)と診断できます。

非びらん性胃食道逆流(NERD)超音波(エコー)画像

非びらん性胃食道逆流(NERD)超音波(エコー)画像:甲状腺症状を説明できる病変が見当たらず、直下の食道が疑われます。

非びらん性胃食道逆流(NERD)超音波(エコー)画像

非びらん性胃食道逆流(NERD)超音波(エコー)画像:写真右半分は甲状腺よりも足側(下方)の水平断です。痛みは、この場所ですが、有るのは食道のみです。

バレット食道

逆流性食道炎が持続的に繰り返されるとバレット食道(胃粘膜に変わり腺癌発生)になります。

食道がん

食道がんと甲状腺

  1. 食道がんで食道が狭くなると、狭窄部より上の「喉がつかえるような感じ」があり、甲状腺腫瘍・甲状腺癌など甲状腺疾患と同じ症状です。食道狭窄が悪化し、食物の通過障害が起こると、嘔吐・経口摂取障害になります。血液検査で甲状腺の数値に異常がなく、甲状腺超音波(エコー)検査で、写真のように頚部食道(甲状腺の背側)に異常な拡張がときは、食道がんによる食道狭窄を疑い、食道の検査(上部消化管内視鏡検査)をお勧めします。
  2. 上部にできた食道がんが
    ①気管と甲状腺を後方から圧迫し、外から見ると甲状腺腫大のように見え、気管圧排による呼吸困難おこします。
    ②甲状腺に浸潤すると、甲状腺原発扁平上皮癌の食道への浸潤と区別難です。
  3. 食道の横に声を調節する反回神経があり、食道がんが浸潤すると声がかすれ、甲状腺機能低下症/橋本病(慢性甲状腺炎)甲状腺癌など甲状腺の病気と同じような症状です。甲状腺の検査で異常がないときは、食道の検査をお勧めします。
  4. がんによる体重減少、加えて食べ物がつかえると食事量が減り、さらに体重減少します。甲状腺機能亢進症/バセドウ病と思い長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方おられます。甲状腺機能亢進症/バセドウ病でないときは、食道の検査をお勧めします。
     
  5. 食道がん切除後の転移性甲状腺癌(癌性リンパ管炎)(下記)

食道がんによる食物の通過障害があると、甲状腺超音波(エコー)検査で、甲状腺の背側の頚部食道が異常に拡張します。

食道癌による食道拡張 超音波(エコー)画像

食道がんが気管と甲状腺を後方から圧迫。

エコー(左)よりCT(右)の方が全体像を把握しやすいです。(隈病院 第9回神戸甲状腺診断セミナーより提供)

食道がん切除後の転移性甲状腺癌(癌性リンパ管炎)

食道がん切除後の転移性甲状腺癌(癌性リンパ管炎)は、

  1. 急激な前頚部腫脹(首が腫れます)
  2. びまん性甲状腺腫(甲状腺全体が腫れます)
  3. 圧痛を伴うことあり
  4. 軽度の破壊性甲状腺炎甲状腺中毒症
  5. 甲状腺超音波検査(エコー)にて、
    ①びまん性低エコー像
    ②樹枝状低エコー(拡張したリンパ管)
    ③SOL・低エコーを形成しない事あり;亜急性甲状腺炎急性化膿性甲状腺炎と鑑別要。意外と穿刺細胞診で簡単に見つかります。
  6. 穿刺細胞診で濾胞上皮とは異なる悪性細胞

まだら食道

まだら食道

まだら食道は、食道内にヨード不染部が多発する状態で、食道癌が多発しやすいです。また同時に、まだら食道では、頭頸部癌の合併が特に多いとされます。

頭頸部癌の中には当然、甲状腺がんが含まれます。

食道癌に甲状腺がんを合併する重複癌は、全重複癌の1.4%とされます〔JpnJGastroenterolSurg37:633―639,2004〕。

(写真 Gastroenterology. 2016 Nov;151(5):860-869.e7.)

食道憩室

食道憩室と甲状腺

食道憩室は全消化管憩室の約1%、咽頭食道境界部の解剖学的脆弱部に生じる<Zenker憩室(頚部食道憩室)>は、その約10%と言われます。

<Zenker憩室(頚部食道憩室)>は、圧出型の仮性憩室。憩室が増大したり、炎症をおこす(食道憩室炎)と嚥下痛、嚥下困難、食物の停滞感など亜急性甲状腺炎,急性化膿性甲状腺炎甲状腺癌など甲状腺疾患と同じ症状になります。

また、甲状腺超音波(エコー)検査で甲状腺腫瘍(特に甲状腺乳頭癌)と見分け難いことがありますが、嚥下運動にて腫瘤内高輝点の移動を認めます。

食道憩室 細胞診1

甲状腺腫瘍(特に甲状腺乳頭癌)と見分け難く、(痛みや感染などの合併症の危険のため行ってはなりませんが)穿刺細胞診した場合、扁平上皮、細菌、食物残渣を認めます。

食道憩室 細胞診2

食道憩室を疑ったら、

  1. CT: ガス像を内部に持つ、甲状腺より低density の腫瘤で、食道入口部と連続している
  2. 上部内視鏡検査: 咽頭食道移行部に憩室入口部(ただし、憩室炎繰り返すと憩室開口部の狭入化で見つけられない事も)
  3. 食道透視・胃透視検査: 咽頭食道付近に造影剤貯留像

を認めます。

縦隔甲状腺腫の圧排による食道憩室

巨大縦隔甲状腺腫が食道を圧排し、食道内圧が上昇すると、<Zenker憩室(頚部食道憩室)>ができる事があります。憩室炎を起こしていなくても、食道圧排による嘔吐・嚥下障害・経口摂取不良が出現。巨大縦隔甲状腺腫を手術切除しない限り、治まりません。

東北大学 乳腺内分泌外科の報告では、約9cm大の縦隔内へ伸展する巨大腺腫様甲状腺腫により発生した<Zenker憩室(頚部食道憩室)>を、甲状腺と同時切除したそうです。(第59回 日本甲状腺学会 P4-5-4 縦隔甲状腺腫に食道憩室を合併した1 例)

食道憩室炎

食道憩室炎 甲状腺超音波(エコー)検査

食道憩室炎を繰り返すと、食道壁が肥厚し、甲状腺腫瘍(特に甲状腺乳頭癌)との見分けが付きにくくなります。食道残渣が、食道憩室に溜まり、菌が繁殖するのが原因です。しかし、予防策はありません。

食道アカラシア

食道アカラシアとは

食道アカラシアは、10万人に1人の稀な病気で、30歳-50歳代が多いとされます。食道アカラシアでは、食道下部平滑筋層内のアウエルバッハ神経叢細胞の変性・消失により、食道の蠕動運動が障害されます(食物をうまく胃の中まで運べず、食道内に停滞する)。下部食道括約筋弛緩不全・一次蠕動波消失・同期性収縮波出現が特徴。

食道アカラシアの症状は、

  1. 特に「冷たいお茶、ジュースが飲み込みにくい」と言う、嚥下障害です。甲状腺腫瘍、甲状腺腫と思い、長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方がいます。
  2. 食物が食道内に停滞しているため、「胸が詰まった感じ」がします。甲状腺は首の下の方に位置するので、全然、場所が違います。
    また、寝ると、口や鼻に食事や唾液が逆流してきます(甲状腺ではあり得ません)。
  3. 食物の逆流に伴う「慢性咳嗽」、「喉の違和感」は、逆流性食道炎と同じで、甲状腺の病気と思い、長崎甲状腺クリニック(大阪)を受診される方がいます。
  4. 食道癌の発生頻度が高い

食道アカラシアの診断は、

  1. バリウム検査(上部消化管造影検査)
  2. 内視鏡検査(食道内腔の拡張・食道胃接合部の強い収縮、噴門部の粘膜がスコープに巻きつく)

で事足ります。

食道アカラシア

食道アカラシアと甲状腺

食道アカラシア

抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)陽性抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)陽性の自己免疫性甲状腺疾患、1型糖尿病、尋常性白斑の合併した多腺性自己免疫症候群3C型に合併した食道アカラシアが報告されています。

食道アカラシアに抗GAD抗体陽性率が高いと報告され(DigDisSci 2010, 55:307-311.)、食道アカラシア発症のアウエルバッハ神経叢変性・消失に自己免疫が関与する可能性があります。(1型糖尿病の経過中に食道アカラシアを合併した 多腺性自己免疫症候群の一例; 糖尿病53(12):829~833,2010)

甲状腺分化癌(乳頭癌、濾胞癌)の食道浸潤・腹腔内出血

甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)の標準術式は甲状腺亜全摘/甲状腺全摘術やリンパ節郭清です。上縦隔リンパ節郭清術は特殊な場合のみです。いかに緩徐な経過の甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)であっても悪性腫瘍であることに変わりなく,根治手術されなければ再発が多く、周囲組織に直接浸潤します。甲状腺癌(乳頭癌濾胞癌)の食道浸潤は筋層までが大部分です。食道浸潤が粘膜粘膜へ達している場合、食道切除になります。

非常に珍しいですが、甲状腺乳頭癌が腹膜播種する事あり、「腹腔内出血を来した,甲状腺癌腹膜播種の1例」が報告されています[日本臨床外科学会雑誌 65(2 )550]。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療  長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,天王寺区,生野区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

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