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甲状腺機能亢進症/バセドウ病と頭痛   [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 動脈硬化 甲状腺超音波(エコー)検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見②甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と、くも膜下出血

長崎甲状腺クリニック(大阪)ゆるキャラ Jo君 動脈硬化した血管に甲状腺が!バセドウ病の甲状腺がモデル)

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。頭痛自体、ANCA関連脳血管炎・可逆性脳血管攣縮症候群、脳静脈洞血栓、くも膜下出血、もやもや病の診療は行っておりません。

Summary

甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺中毒症の頭痛は①血中マグネシウム・ビタミンB2濃度低下で片頭痛が悪化②抗甲状腺薬によるANCA関連脳血管炎・可逆性脳血管攣縮症候群③脳静脈洞血栓④くも膜下出血(収縮期高血圧等による脳動脈瘤の破裂、もやもや病の血管が破綻、静脈洞血栓症で静脈圧が上昇、ANCA関連脳血管炎)の事あり。くも膜下出血と甲状腺クリーゼ共に、極めて死亡率が高く、合併すると救命難。患者本人は意識障害あるため、頭痛の症状を医師に伝えられず、くも膜下出血を見逃す可能性あり。くも膜下出血は洞性徐脈・ST異常・T波異常・QT延長なので、頻脈は稀。

Keywords

甲状腺機能亢進症,バセドウ病,甲状腺中毒症,頭痛,マグネシウム,ビタミンB2,片頭痛,ANCA関連脳血管炎,脳静脈洞血栓,くも膜下出血

甲状腺機能亢進症/バセドウ病の頭痛を甘く見てはいけません。くも膜下出血、ANCA関連脳血管炎・可逆性脳血管攣縮症、脳静脈洞血栓など命に関わる危険な頭痛の事があるからです。最低でも、頭部CTは撮っておくべきです。低マグネシウム血症・ビタミンB2欠乏など大したことない場合が大多数ですが、危険な頭痛が混じっており、見逃したら最後です。

特に、日頃、大したことない頭痛があると、「どうせ大したことないだろう」と言う先入観で思考停止になります[アンカリング(Anchoring;投錨)」認知バイアス]。あるいは、患者の精神・心理的な頭痛と決め付けてしまうサイコ-アウトエラー(Psych-out error)、高血圧や項部硬直などくも膜下出血を疑う兆候を切り捨ててしまうコンファメーションバイアス(Confirmation bias)が起きます。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と頭痛

低マグネシウム血症・ビタミンB2欠乏

甲状腺機能亢進症/バセドウ病甲状腺中毒症では代謝亢進により血中のマグネシウム・ビタミンB2濃度が低下し、片頭痛が悪化することあります。甲状腺機能亢進症/バセドウ病の片頭痛はマグネシウム・ビタミンB2を予防投与。

頭痛外来を受診される方の約8%は、甲状腺中毒症であり、血中マグネシウム濃度が低かったとする報告があります。(第54回 日本甲状腺学会 P076 片頭痛にて発見された甲状腺中毒症)

片頭痛は心筋梗塞、脳梗塞/出血性脳卒中、静脈血栓塞栓症、心房細動/心房粗動の危険因子(片頭痛 )で、甲状腺機能亢進症/バセドウ病

  1. 急性冠症候群(心筋虚血、狭心症、心筋梗塞)
  2. 脳梗塞
  3. 血栓症-深部静脈血栓
  4. 心房細動(Af)
  5. 頻脈性不整脈

の危険あるため、マグネシウム・ビタミンB2を投与した方が良いと思います。

可逆性脳血管攣縮症候群(reversible cerebral vasoconstriction syndrome; RCVS)

可逆性脳血管攣縮症候群(reversible cerebral vasoconstriction syndrome; RCVS)は

  1. 若年女性に多く、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の好発年齢と重なります。
  2. 約3分の1は原因不明だが、交感神経過活動、血管内皮細胞の機能異常(血管内皮障害)などの説があり(Neurol 2012;11:906-917. 2)(Am J Neuroradiol 2015; 36:1392-1399.)、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の病態に重なります。しかし、不思議な事に可逆性脳血管攣縮症候群(RCVS)と甲状腺機能亢進症/バセドウ病の合併は、筆者がPub Medで調べた限り皆無でした(以下の日本甲状腺学会の報告のみ)
     
  3. 症状は、激しい頭痛と脳虚血発作(けいれん、運動麻痺)、脳梗塞・くも膜下出血に至る場合もあります。
  4. 頭部CTで異常なく、MRAで血管狭窄を認めます。
  5. ベラパミル(ワソラン®)が著効。
可逆性脳血管攣縮症候群(RCVS)

(Cephalalgia 2017;38(4):033310241771522)

ANCA関連脳血管炎・可逆性脳血管攣縮症候群(RCVS)

非常にまれですが、激しい頭痛と、その後の全身性強直性けいれん・けいれん後不穏起こし、MRIで異常なく、MRAでびまん性の脳血管狭窄認めます。このような場合、バセドウ病/甲状腺機能亢進症の治療薬、抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)によるANCA関連脳血管炎・可逆性脳血管攣縮症候群(RCVS)の事あり、片頭痛と鑑別を要します。(第55回 日本甲状腺学会 P1-02-05 出産後にバセドウ病を発症しプロピオチオウラシル(PTU)で加療を開始後に可逆性脳血管攣縮症候群(RCVS)を合併した一例)

( MPO-ANCAと甲状腺 )

抗甲状腺薬(メルカゾール)中止後に可逆性脳血管攣縮症候群(RCVS)/可逆性後頭葉白質脳症(PRES)

可逆性後頭葉白質脳症(PRES)

報告例は10年以上、抗甲状腺薬(メルカゾール)3-6T/日でも甲状腺機能が安定しない26歳女性。アイソトープ治療のため、ヨード制限食開始と同時にメルカゾール中止後9日目に軽度の頭痛。さらに5日後、131Iを10mCi投与。治療4日後、呂律困難及び右上肢脱力感、今まで経験のない激しい頭痛が出現。頭部CTで異常なく、脳神経学的にも異常なし、MRI/MRAにて両側側脳室後角周囲に限局したFLAIR高信号と両側内頸動脈C2の狭窄を認め可逆性脳血管攣縮症候群(RCVS)/2次的な可逆性後頭葉白質脳症(PRES)の診断に至る。
(第61回 日本甲状腺学会 O28-5 バセドウ病に対するアイソトープ治療期間に発症した可逆性脳血 管攣縮症候群(RCVS)/可逆性後頭葉白質脳症(PRES)の1例)

前項のANCA関連脳血管炎との関連は不明です。メルカゾール中止後に起きている理由は不明。甲状腺ホルモン自体の血管内皮障害にしては、10年以上、何度も再発繰り返しているため、今更、そのタイミングで起きるか!?と言う印象です。筆者も分かりません。(Cephalalgia 2017;38(4):033310241771522)

バセドウ病/甲状腺機能亢進症による脳静脈洞血栓で頭痛

甲状腺機能亢進症/バセドウ病と、くも膜下出血

脳は外側から硬膜、くも膜、軟膜の3枚膜で覆われ、くも膜下出血はくも膜と軟膜の間の出血です。くも膜下出血は事故などによる外傷性と非外傷性があり、非外傷性の約80%は脳動脈瘤の破裂です。しかし、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の、くも膜下出血は、

  1. 脳動脈瘤の破裂による場合(偶然合併し、収縮期高血圧等が関与)
  2. もやもや病の血管が破綻する場合
  3. 静脈洞血栓症(静脈洞閉塞が急速進行すると、静脈圧が上昇し、くも膜下出血おこす)
  4. ANCA関連脳血管炎
  5. 可逆性脳血管攣縮症候群(RCVS)

が考えられます。

くも膜下出血 頭部単純CT画像

くも膜下出血の症状は、

  1. 「ハンマーで殴られるような突然の激痛(ハンマー殴打痛)」と教科書に書いてありますが、実際、そんな典型的な頭痛ではなく、適度な強さの頭痛だが、突然おきた、起きた時間がはっきりしている頭痛の事が多い。
    最初の頭痛は本破裂前の警告出血で、市販の鎮痛剤で治まります(ここで診断できれば救命可能)。
     
  2. 悪心(吐き気)、嘔吐
  3. 後頚部痛(出血が髄液中に流れ込む)
  4. 意識障害

くも膜下出血の診断は、頭部単純CTで、出血はヘモグロビンのCT値が高いため(高輝度)、白く見えます。発症後24時間以内のCT感度は93%ですが、時間が経ち、血液が脳脊髄液で希釈されるとCT値が低下し、高輝度は消失します。5%の、くも膜下出血はCTで診断難とされますが、脳溝が消失した所見を見落とさねば診断可能です。

くも膜下出血の死亡率は25%、早期に診断・治療できるかが重要です。

左Sylvius 裂を中心としたくも膜下出血と第4 脳室内への血液の逆流 単純CT画像

左シルビウス(Sylvius)裂を中心とした、左橋前槽も含む、くも膜下出血と、第4 脳室内への血液の逆流(第110医師国家試験問題)

甲状腺クリーゼを合併した、くも膜下出血

初診時に甲状腺クリーゼを合併した、くも膜下出血の1例が報告されています。49歳女性で、頭痛後の不穏状態にて救急搬送、意識障害に加え、頻脈、発熱、異常発汗、眼球突出、甲状腺腫大を認め、甲状腺機能亢進症/バセドウ病による甲状腺クリーゼの診断は容易だったようです。(脳卒中 2017 年 39 巻 6 号 p. 451-455) 

問題は、患者本人は意識障害あるため、頭痛の症状を正確に医師に伝えられないので、甲状腺クリーゼと高をくくってしまえば、くも膜下出血を見逃してしまうかもしれません(家族が、数日前からの後頭部痛を伝えたので無事診断できたが、独居者だったら診断できなかったでしょう)。

逆に、甲状腺が専門でない脳外科医が、先に、くも膜下出血を見つけ、甲状腺クリーゼに気付かないかもしれません。しかし、くも膜下出血では90%以上で心電図異常を認め、洞性徐脈・ST異常・T波異常・QT延長が主ですが頻脈は稀です(Stroke 20: 1162–1167, 1989)。

感心なのは、「意識障害あれば必ず緊急でCTを撮影する」原則を忘れなかった事です。

報告例は、甲状腺クリーゼの治療を優先して行い、改善後にくも膜下出血手術を行い、転帰は良好だったとの事です。もし、くも膜下出血の診断ですぐ早期手術を行えば、手術侵襲のストレスで甲状腺ク リーゼが悪化して致死的な経過が予想されます。

甲状腺クリーゼ

  1. 未治療の場合の致死率 50~90%
  2. 適切な治療が行われた場合でも10%以上(Thyroid 22: 661–679, 2012)

破裂脳動脈瘤によるくも膜下出血も再出血(再破裂)による致死率が約20%と極めて高く、初回破裂後6時間以内が最も多いため早期手術が標準治療です(J Neurosurg 79: 373–378, 1993)。しかし、甲状腺クリーゼが解除されない限り、手術は超危険です。

くも膜下出血と甲状腺クリーゼ共に、極めて死亡率の高い2つを同時に合併し、救命し得た成功例です。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

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