甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌）骨転移の治療[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科（内分泌骨リ科）で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会 学術集会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。

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甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌）骨転移の治療

甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌）骨転移は、他臓器がんの骨転移と比べ、生存期間が長いため、骨転移に対する治療は長期になります。そのため、骨痛のコントロール、機能障害の治療が重要になります。

脊髄圧迫による麻痺を呈している場合、まず除圧固定術を考慮します。

手術切除

腫瘍栄養血管塞栓術

おそらく癌専門施設でしか行えないでしょうが、腫瘍栄養血管塞栓術が有効だった症例も報告されています。(第56回 日本甲状腺学会 P2-083 甲状腺濾胞癌の腰椎巨大骨転移巣に血管塞栓術が有効であった1 例)

甲状腺全摘術できれば、アイソトープ(I-131)治療

甲状腺全摘術できれば、アイソトープ(I-131 内照射)可能ですが、出来ない場合、放射線外照射。I-131 アブレーション治療（内照射）+放射線照射（外照射）併用も有効です。

四肢の甲状腺癌骨転移に対する放射線外照射で最も期待される効果は、疼痛の緩和で、鎮痛薬の減量が期待されます。

ビスフォスフォネート剤と抗RANKL抗体デノスマブ（ランマーク®、プラリア®）

最近、分子標的薬：抗RANKL抗体デノスマブ（ランマーク®、プラリア®）の保険適応が、多発性骨髄腫による骨病変および固形癌骨転移による骨病変に対して承認されました。ビスフォスフォネート剤、デノスマブ（ランマーク®、プラリア®）は、甲状腺癌骨転移の骨関連事象（skeltal related events: SRE、骨転移の進行による麻痺や骨折など）の予防・遅延効果に有用と考えられています。

分子標的薬：抗RANKL抗体デノスマブ（ランマーク®、プラリア®）

RANKLは、破骨細胞分化誘導因子の1つです。分子標的薬：抗RANKL抗体デノスマブ（ランマーク®、プラリア®）は、骨が溶け出す過程に関与するRANKL受容体を阻害し、破骨細胞の働きを抑える薬です。

デノスマブ（ランマーク®、プラリア®）は、固形がん骨転移の骨関連事象（skeltal related events: SRE=骨転移の進行による麻痺や骨折など）の予防・遅延効果においてビスフォスフォネート剤のゾレドロン酸（ゾメタ®）より優れ、乳癌・前立腺がんなどで実証されています （Lancet. 2011;377:813–822.）（Support. Care Cancer. 2014;22:679–687.）

甲状腺がん骨転移に対してのデータに乏しいものの、保険適応はあります。（J Bone Oncol. 2020 Feb 19;21:100282.）

PS(パフォーマンスステータス)0(ゼロ：無症状で社会生活に制限を受けない)、または1(軽い家事、事務など軽労働はできる)の、全身状態の良い甲状腺がん患者に予防効果が高いとされます。血清カルシウム値が高値でなければ、低カルシウム血症予防のため、カルシウム剤・ビタミンD製剤併用します。（第57回 日本甲状腺学会 O7-2 甲状腺がん骨転移症例に対する bone modifying agents の使用）

デノスマブ（ランマーク®、プラリア®）中止後は、骨吸収が一過性に亢進し、多発性椎体骨折が現れることがあるので、骨吸収抑制薬であるビスフォスフォネート剤の使用をお勧めします。

ビスフォスフォネート：破骨細胞を抑える薬

甲状腺がん骨転移の骨関連事象（skeltal related events: SRE=骨転移の進行による麻痺や骨折など）の予防・遅延効果がありますが、顎骨壊死の副作用の可能性があり使い難く、最近は分子標的薬：抗RANKL抗体デノスマブ（ランマーク®、プラリア®）の使用が増えています。

ビスフォスフォネート剤のゾレドロン酸（ゾメタ®）などが使用されます。

ビスフォスフォネート剤の副作用は

1. 経口ビスフォスフォネートは胃粘膜障害、逆流性食道炎
2. ビスフォスフォネート注射は初回に発熱/インフルエンザ様症状(利点は胃粘膜障害、逆流性食道炎、寝たきり、誤嚥性肺炎患者にも投与可能な事)

重篤な副作用として

1. 顎骨壊死：橋本病(慢性甲状腺炎)合併潜在性シェーグレン症候群の口内乾燥・糖尿病口内症など口腔内雑菌の繁殖があるとおきやすくなります。口腔内衛生の保持、抜歯前のビスフォスフォネート中止が必要
   抜歯・歯科インプラントなど顎骨に侵襲がおよぶ治療で、顎骨壊死の危険因子（糖尿病、喫煙、飲酒、癌化学療法、ステロイド内服）がある方は、少なくとも3か月前からビスフォスフォネート内服を中止
2. 逆説的非定形大腿骨折

があります。

顎骨壊死

ビスフォスフォネート剤、分子標的薬：抗RANKL抗体デノスマブ（ランマーク®、プラリア®）を甲状腺癌骨転移に使用する際、顎骨壊死の副作用を注意せねばなりません。

1. 可能な限り、抜歯はビスフォスフォネート剤、デノスマブ（ランマーク®）を投与する前に済ませておく必要があります。
2. 顎骨壊死の危険因子（糖尿病、喫煙、飲酒、ステロイド内服）がある方は、事前に血糖コントロール改善、禁煙、断酒、ステロイドを可能なら他剤へ変更すべきです。
3. 予防として、うがいによる口腔内雑菌の繁殖予防
   甲状腺全摘出していればイソジン・のどスプレーなどヨード(ヨウ素)系で構いません。しかし、正常な甲状腺が残っている場合は、イソジン/ポビドンヨードで甲状腺障害がおきるため、アズレンなど非ヨード（ヨウ素）系を使用。ヨード（ヨウ素）により正常な甲状腺のホルモン産生が低下すれば、TSH(甲状腺刺激ホルモン)が上昇し、甲状腺癌を刺激し増殖を促進させる危険性があります。

次項の受容体型チロシンキナーゼ阻害薬（TKI)とビスフォスフォネート剤の併用により顎骨壊死をおこす危険性があるとされます。（J Endocrinol Invest. 2021 Jul 21. doi: 10.1007/s40618-021-01634-0.）

「放射線治療無効な分化型甲状腺癌」に分子標的治療薬の受容体型チロシンキナーゼ阻害薬(ネクサバール錠®（ソラフェニブ）・レンビマ®(レンバチニブ))

ネクサバール錠®（ソラフェニブ）は、放射線治療抵抗性の甲状腺分化癌(甲状腺乳頭癌・甲状腺濾胞癌）の無増悪生存期間を延長、副作用は100％に手足症候群。レンビマカプセル®(レンバチニブ)は、根治切除不能な甲状腺分化癌(甲状腺乳頭癌・甲状腺濾胞癌）、甲状腺髄様癌・甲状腺未分化癌に適応、無増悪生存期間を延長、副作用は血管新生阻害作用強く、高血圧などが多い。（「放射線治療無効な甲状腺癌」にネクサバール・レンビマ）

ネクサバール錠®（ソラフェニブ）・レンビマ®(レンバチニブ)は、転移部位によって効果が異なるとされます。

一般的には、甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌）の肺やリンパ節転移に効き易い反面、骨転移には効き難いとされます。（J Bone Oncol. 2020 Feb 19;21:100282.）（第59回 日本甲状腺学会 P4-6-7 分子標的治療が奏功した放射性ヨウ素不応性甲状腺乳頭癌多発転移例における薬剤および併用療法よる転移部位別の効果の比較）

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