甲状腺血管肉腫・平滑筋肉腫・滑膜肉腫,脂肪腫,パラガングリオーマ,甲状腺髄外造血[橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー 長崎甲状腺クリニック 大阪]

稀中の稀、誰も知らないGranular cell tumor

甲状腺原発Granular cell tumor[原発性甲状腺顆粒細胞腫(GrCT:primary thyroid granular cell tumor)]は、数十例が報告されているだけの、極めてまれな神経細胞由来腫瘍です。男女比は1:8。[J Microsc Ultrastruct. 2019 Nov 8;8(1):1-6.]（第55回 日本甲状腺学会 P1-06-08 気管浸潤を伴う甲状腺Granular cell tumor）

原発性甲状腺顆粒細胞腫は頭頸部、下肢、肛門部、胸壁、消化管などに発生し、ほとんど良性ですが悪性の場合もあります[J Basic Clin Med. 2013:21.]。超音波検査(エコー)所見は、50%が低エコー性結節性病変です[J Microsc Ultrastruct. 2019 Nov 8;8(1):1-6.]。下写真のごとく、甲状腺悪性リンパ腫のようにも見えます[BMC Surg. 2020 Jul 14;20(1):154.]。当然、サイログロブリンは陰性です。

細胞診では、

1. 大きな多角形細胞
2. 合胞体(偽濾胞パターン)
3. 不明瞭な細胞境界
4. 著明な好酸球性顆粒を含む脆い細胞質（好酸性細胞）
5. 核は、多形、楕円形、円形、または紡錘形
6. 核小体は目立たず

そのため、細胞診を行っても良性濾胞腺腫(好酸性細胞型、Hurthle細胞腺腫、ハーテル細胞腺腫、ヒュルトレ細胞腺腫)、甲状腺濾胞癌(好酸性細胞型)、橋本病結節、甲状腺髄様癌、神経内分泌腫瘍との鑑別困難です。術中凍結切片でも原発性甲状腺顆粒細胞腫を診断するのは困難です。(Int J Clin Exp Pathol. 2014; 7(8): 5186–5191.)[J Microsc Ultrastruct. 2019 Nov 8;8(1):1-6.]

良性の原発性甲状腺顆粒細胞腫は完全切除可能。原発性悪性甲状腺顆粒細胞腫は、必要に応じて所属リンパ節郭清と広範囲の局所切除。甲状腺以外の悪性甲状腺顆粒細胞腫の報告では、放射線療法・化学療法の臨床転帰を改善する効果は乏しい[J Surg Oncol. 1980;13(4):301-16.]。

下記写真Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg. 2014 Feb;57(2):108-111.

稀中の稀、誰も知らない甲状腺血管肉腫

甲状腺血管肉腫はヨード欠乏地域、特にアルプス地方で報告が多く、これまで約50例が報告されるのみです。日本では高知医療センターが報告しています(第59回 日本甲状腺学会 P2-4-7 甲状腺血管肉腫の一例）。

甲状腺超音波(エコー)所見は、58%が低エコー・高エコー混在型、36%が低エコー型、6%が高エコー型(Anticancer Res. 2015 Oct;35(10):5185-91.)。

あたかも血管壁が何層にも重なった様な（玉ねぎの皮状）構造をしています。

穿刺細胞診での診断率は約20%、

免疫組織染色で

1. CD31，CD34，FactorVIII 陽性
2. サイログロブリン陰性

死亡率も50～90%と高い。分子標的薬の有効性も報告されています。

稀中の稀、誰も知らない甲状腺平滑筋腫(良性)

甲状腺の原発性間葉系腫瘍にの一つ原発性平滑筋腫瘍はまれです。原発性平滑筋腫瘍のほとんどは甲状腺平滑筋肉腫（次項）で、甲状腺平滑筋腫(良性)は極めて稀です。[Clin Med Insights Oncol. 2018 Nov 26;12:1179554918813535.]下の超音波(エコー)画像は69歳男性の甲状腺平滑筋腫(良性)です。最初は甲状腺悪性リンパ腫を疑いガリウムシンチグラフィーまでするも、集積はありませんでした。

稀中の稀、誰も知らない甲状腺平滑筋肉腫

稀中の稀、誰も知らない甲状腺平滑筋肉腫。平滑筋肉腫は高齢者に好発、甲状腺原発の平滑筋肉腫は極めて稀（ Cancer 41：2267～2275, 1978.）。

甲状腺原発平滑筋肉腫の発生論は

1. 血管壁の平滑筋細胞由来（Cancer 62：2558～2563, 1988.）
2. 甲状腺未分化癌の化生変化、退行分化’Pathology 25：203～205, 1993.）
3. 腺腫様甲状腺腫内の間葉系細胞の癌化（耳展 51：3；145～149，2008）

などの説があります。

報告例では臨床的経過から甲状腺未分化癌が疑われるも組織生検で甲状腺平滑筋肉腫と診断されたそうです。8年間サイズ変化の無い5cm大の腫瘤が、突然8cm大に増大。シクロホスファミド・ビンクリスチン・ドキソルビシン・ダカルバジン（CYVADIC 療法）に無反応。

‎甲状腺原発滑膜肉腫‎‎

‎滑肉肉腫の15%は、頭頚部、体幹などに発生。甲状腺原発滑膜肉腫‎‎は極めて稀で、転座t(X;18)(p11.2;q11.2)が原因。

1. 平均年齢は38歳
2. 男女比は4:1で男性に多い
3. 5例中3例で、術後切除標本で滑肉肉腫の診断が行われた。
4. うち2人は遠隔転移
5. 通常の甲状腺癌と区別が付かず、ほとんどは切除標本で術後に診断される
   （Anticancer Res. 2018 Sep;38(9):5275-5282.）
6. ①甲状腺微小乳頭癌の合併（Pathologica. 2018 Sep;110(2):106-110.）②甲状腺乳頭癌の合併（Iran J Otorhinolaryngol. 2019 Jan;31(102):69-72.）も報告
7. 確定診断はSYT/SSX融合転写産物の分子遺伝学的解析（Int J Surg Case Rep. 2021 Aug;85:106245.）

甲状腺脂肪腫

甲状腺脂肪腫（thyrolipoma）は、ほとんど存在しませんが報告例はあります。甲状腺脂肪腫は脂肪組織と濾胞細胞の混合腫瘍で、濾胞性腫瘍の一亜型です。濾胞性腫瘍であるため、甲状腺濾胞癌の可能性もあります。また、異所性甲状腺に発生した報告が複数あります（Ann Diagn Pathol. 2009 Dec;13(6):384-9.）（第64回 日本甲状腺学会 8-3 異所性甲状腺を発生母地にした甲状腺脂肪腫の一例）。

甲状腺脂肪腫（thyrolipoma）は単純な腫瘍ではなく、甲状腺脂肪腫症（thyrolipomatosis）として、腫瘍の周囲に脂肪浸潤したり、腫瘤を形成せずに脂肪浸潤のみ（甲状腺乳頭癌まで合併）の場合もあります。（Ann Diagn Pathol. 2009 Dec;13(6):384-9.）（Indian J Pathol Microbiol. 2015 Jul-Sep;58(3):348-50.）

胸腺腫脂肪腫（thymolipoma）を同時合併し、重症筋無力症を発症した報告が複数あります（Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021 May 10;32(5):828-830.）。‎

甲状腺脂肪腫は超音波(エコー)検査で高エコー、CT検査で脂肪成分が大部分を占めます。

甲状腺脂肪腫 超音波(エコー)検査画像（J Ultrasound. 2018 Jun;21(2)65-168.）

参考；頚部脂肪腫

鑑別診断として

1. 結節性甲状腺アミロイドーシス ；穿刺細胞診でアミロイドを認める
2. 脂肪化生を伴う濾胞腺腫や濾胞癌 ；脂肪の割合が、はるかに少ない。虚血により脂肪化生が起こるとされます（Surg Today. 2004;34(7):593-6.）。

 があります。

甲状腺パラガングリオーマ

パラガングリオーマは、頭蓋底・頸部・胸部・膀胱付近などの傍神経節に発生する腫瘍（傍神経節腫）です。交感神経由来のパラガングリオーマは、カテコラミン（アドレナリン、ノルアドレナリン、ドーパミンなど）を過剰産生する場合が多く、副交感神経由来のパラガングリオーマはホルモン産生しないことが多いです。副腎に発生しカテコラミンを過剰分泌する腫瘍は褐色細胞腫で、副腎以外の傍神経節に発生するのがパラガングリオーマと呼ばれます。

非常に稀ですが、甲状腺内にもパラガングリオーマが発生し、悪性の場合があります。甲状腺髄様癌と同じく神経内分泌腫瘍なので、免疫染色でクロモグラニンA、シナプトフィシン、NSEに陽性ながら、サイログロブリン、カルシトニン、CEAは陰性、S-100はどちらの場合もあり。SDHA、SDHB変異が陽性の場合が多く、80%が生殖細胞系列変異によります。

[Int J Surg Case Rep. 2022 Jan;90:106649.][J Surg Case Rep. 2018 Aug 4;2018(8):rjy184.][Endocr Relat Cancer. 2015 Apr;22(2):191-204.]

甲状腺髄外造血

甲状腺での髄外造血（骨髄以外での造血）は、通常の状態ではあり得ません。髄外造血するのは肝臓、脾臓です。しかし、極めて稀に、甲状腺で髄外造血が起きる事がります。

甲状腺髄外造血は、

1. 甲状腺結節の0.005%（2万分の1の確率）に存在
2. 血液疾患の既往歴を持っていない
3. 約90％が女性
4. 約45％に石灰化
5. 約14％で原発性骨髄線維症
6. 甲状腺癌の合併はなし

甲状腺髄外造血の箇所は、超音波(エコー)検査ではあたかも甲状腺腫瘍のように見え、

1. 卵殻状石灰化の事もあれば、石灰化していないケースもあります
2. 腺腫様甲状腺腫と区別できない事もあります。

（J Formos Med Assoc. 2018 Dec;117(12):1108-1114.）（J Am Soc Cytopathol. 2016 May-Jun;5(3):133-138.）

そんなのあり？混合性髄様・濾胞細胞癌

混合性髄様・濾胞細胞癌（Mixed medullary and follicular cell carcinoma：MMFC）は甲状腺癌の 0.15%を占めるきわめて稀な癌です。一つの腫瘍内にC 細胞由来の髄様癌と濾胞細胞由来の濾胞細胞性癌（乳頭癌、濾胞癌いずれの場合もあり）が混在するのが特徴。免疫染色とin situハイブリダイゼーションを行うと、髄様癌領域はカルシトニン産生、濾胞細胞性癌領域はサイログロブリン産生しますが、両方の遺伝子を発現するタイプの混合性髄様・濾胞細胞癌（MMFC）もあります。[Virchows Arch. 1997 May;430(5):397-405.]。

混合性髄様・濾胞細胞癌（MMFC）が発生する原因は不明ですが、芽細胞発癌（fetal cell carcinogenesis）理論なら説明可能です。甲状腺幹細胞に近い未熟な芽細胞が、C 細胞系と濾胞細系に分化すると考えれば矛盾なく説明できます。[Semin Diagn Pathol. 2000 May;17(2):109-19.]

混合性髄様・乳頭癌の場合、髄様癌領域は組織像が多彩で穿刺細胞診の診断率は高くないが、乳頭癌領域は診断が容易で、最低でも甲状腺乳頭癌と診断され見逃す可能性は少ない。[Head Neck. 2009 Jul;31(7):968-74.][Surg Today. 2001;31(4):317-21.]

病理診断で鑑別を要するのは、髄様癌内に正常の甲状腺濾胞が取り込まれている場合と混合性髄様・濾胞癌です。転移が明らかでない場合、混合性髄様・濾胞癌は被膜浸潤、脈管侵襲を見つけられなければ診断が難しくなります。[Endocr Pathol. 2000 Winter;11(4):353-358.]

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• 甲状腺編
• 甲状腺編 part2
• 甲状腺の基本(初心者用)
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