甲状腺癌の骨髄癌腫症（骨髄転移）・骨髄線維症[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー検査 長崎甲状腺クリニック大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌病態内科学教室で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。骨髄癌腫症（骨髄転移）・骨髄線維症の診療を行っておりません。
Summary
骨髄癌腫症（癌の骨髄転移）は骨髄組織が腫瘍細胞に置換され、甲状腺癌でも稀に起きる。通常の痛み止めが効かない骨痛、貧血、免疫不全、出血、DIC合併。骨髄-血管関門破壊、髄外造血で幼若好中球（骨髄芽球，前骨髄球，骨髄球，後骨髄球）、赤芽球が末梢血に出現（白赤芽球症）。原発性骨髄線維症は造血幹細胞レベルのチロシンキナーゼJak2遺伝子の点突然変異で貧血、免疫不全、出血、白赤芽球症。巨大脾腫がある点、骨髄癌腫症と異なる。骨髄組織検体は、骨梁軽度肥厚、線維化により流線型配列、鍍銀染色で細網繊維増加。副甲状腺機能亢進症は二次性骨髄線維症。
Keywords
骨髄癌腫症,髄外造血,骨髄転移,甲状腺,甲状腺癌,巨大脾腫,骨髄線維症,白赤芽球症,副甲状腺機能亢進症,骨髄増殖性疾患
骨髄癌腫症（癌の骨髄転移）とは、癌細胞が骨髄（赤血球、白血球、血小板を作る場所）内の広範囲に転移し、骨髄組織が腫瘍細胞に置換された状態(骨髄癆；こつずいろう)。
骨髄転移をおこしやすいのは乳癌、前立腺癌、肺癌、胃癌（ほとんど低分化腺癌か印環細胞癌）、膵癌、大腸癌、甲状腺癌です。しかし、甲状腺癌の転移先として、骨髄は極めて頻度が低いです。
症状は、
- 頚部痛、腰背部痛（骨痛）；通常の痛み止めが効かない
- 正常な血球が作られず、貧血、免疫不全、出血がおこります。
- DIC[播種性（はしゅせい）血管内凝固症候群]の合併が多い
癌細胞により骨髄-血管関門が破壊されたり、骨髄以外で造血が起こり（髄外造血）、本来、骨髄にしか存在しない幼若好中球（骨髄芽球，前骨髄球，骨髄球，後骨髄球）、赤芽球が末梢血に出現（白赤芽球症）します。白血病か骨髄癌腫症（癌の骨髄転移）、骨髄線維症（次項）が疑われます。
白赤芽球症は、骨髄線維症、がん化学療法後の骨髄回復期、稀に溶血性貧血や大量出血が原因で反応性に見られる事がある。1％程度の骨髄球(myelocyte)や後骨髄球(metamyelocyte)なら、軽度の感染症（風邪など）で一過性に認められます。しかし、数％以上は明らかに異常で、赤芽球は出現しません。1-2週間以上(3週間)しても骨髄球(myelocyte)や後骨髄球(metamyelocyte)が消えない場合、血液内科に任せるのが良いでしょう。
同じく白赤芽球症を認める骨髄線維症との鑑別点として、骨髄癌腫症（癌の骨髄転移）では髄外造血による巨大脾腫を認めません。
骨髄癌腫症（癌の骨髄転移）では、LDH上昇、DIC所見を認め、乳がん・前立腺癌の様な造骨性の骨転移はALP（3型、BAP）も高値になります。
甲状腺髄様癌で骨髄癌腫症を起こした報告があります。
- D；クロモグラニンA染色
- E;シナプトフィシン染色
（Blood. 2014 Apr 24;123(17):2603.）
非甲状腺性の大細胞リンパ腫の精査中、骨髄生検して見つかった甲状腺濾胞癌の報告があります。（Am J Med Sci. 1992 Dec;304(6):360-2.）
原発性骨髄線維症と、二次性骨髄線維症（続発性骨髄線維症）があります。
原発性骨髄線維症は造血幹細胞レベルのチロシンキナーゼJak2遺伝子の点突然変異（V617F）を約半数に認めます。その他CALR、c-Mpl変異。
Jak2遺伝子変異は、原発性骨髄線維症以外に、真性多血症の95％、本態性血小板症の約半数に認めます。
原発性骨髄線維症は、骨髄増殖性疾患[真性多血症・本態性血小板血症・慢性骨髄性白血病(CML)]の仲間で線維芽細胞の反応性増殖をともないます。
原発性骨髄線維症は、
- 巨核球系・顆粒球系細胞が腫瘍性増殖→WBC（杆状核好中球、分葉核好中球増加）、LDH高値
- 線維芽細胞の反応性増殖による骨髄の広範な線維化を伴う
- 結果、
①正常な造血不全
→貧血；胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音（機能性雑音）、貧血にもかかわらず網赤血球数は増加しない（正常-低下）
、血小板減少
②髄外造血（骨髄以外での造血）が亢進
→巨大脾腫（腹部膨満感、腹痛）
→末梢血に未分化な骨髄系細胞や赤芽球が現れる白赤芽球症；骨髄芽球、前骨髄球、骨髄球、後骨髄球、赤芽球、涙滴状赤血球、巨大血小板
骨髄組織検体は、細胞密度は正形成-軽度過形成、骨梁は軽度肥厚、線維化により細胞配列は流線型配列、巨核球は増加し核クロマチンが増加。鍍銀染色で細網繊維が増加。
インターフェロンα治療前後の骨髄像の変化です。骨髄の過形成が改善し、巨核球、線維芽細胞が減少しています（Modern Pathology (2015) 28, 1315–1323）
原発性骨髄線維症と甲状腺
原発性骨髄線維症では、まれに甲状腺での髄外造血が起きる事があります。甲状腺での髄外造血は、通常の状態ではありません。髄外造血するのは肝臓、脾臓です。（甲状腺髄外造血）（J Formos Med Assoc. 2018 Dec;117(12):1108-1114.）（J Am Soc Cytopathol. 2016 May-Jun;5(3):133-138.）
自己免疫性骨髄線維症は、骨髄生検にて線維化のみならず反応性リンパ球浸潤を認めます。シェーグレン症候群、橋本病（慢性甲状腺炎）の合併もあります。ステロイド治療で改善。（Leuk Lymphoma. 2004 Mar;45(3):561-6.）
二次性骨髄線維症（続発性骨髄線維症）
二次性骨髄線維症（続発性骨髄線維症）の原因として
- 真性赤血球増加症や本態性血小板血症からの移行
- トロンボポエチン受容体作動薬[特発性・免疫性血小板減少性紫斑症(ITP)の治療薬]
- 急性巨核芽球性白血病、副甲状腺機能亢進症などに伴う
- キャッスルマン病の亜型TAFRO症候群
- 甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)に対するI-131 アブレーション(アジュバント)後の2次発癌
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,生野区,東大阪市,天王寺区も近く。
