甲状腺髄様癌の治療[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 甲状腺機能低下症 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺の基礎知識を初心者でもわかるように、長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が解説します。
高度で専門的な知見は甲状腺編 甲状腺編 part2 を御覧ください。
長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。
Summary
遺伝性髄様癌は遺伝子診断確定すれば甲状腺全摘出。散発性（非遺伝性）甲状腺髄様癌は範囲にあわせた切除。根治切除不能な甲状腺髄様癌に分子標的薬バンデタニブ（カプレルサ®）、レンバチニブ、ソラフェニブが保険適応。甲状腺髄様癌診療ガイドラインではRET遺伝子C634変異は高リスク変異で5歳以下、最も予後悪いMEN2B型は生後1年以内の予防的甲状腺全摘が推奨。日本で年齢のみの予防的甲状腺全摘術が行われた事はなく、実際に甲状腺髄様癌が見つかった後か、見つからなくても血清カルシトニンが高値またはカルシウム負荷試験でカルシトニンが上昇する場合のみ。
Keywords
遺伝性髄様癌,遺伝子診断,散発性甲状腺髄様癌,バンデタニブ,カプレルサ,RET遺伝子,予防的甲状腺全摘術,カルシトニン,カルシウム,治療
甲状腺髄様癌の治療は、
- 遺伝性髄様癌の場合、遺伝子診断で確認されれば、甲状腺全摘出。頚部リンパ節廓清も（郭清範囲は病期やカルシトニン値を参考に）。
- 散発性（非遺伝性）の場合、
①甲状腺髄様癌の広がりや大きさに合わせて切除範囲を決める（要するに必ずしも甲状腺全摘出が必要でない。）。
②甲状腺全摘を原則とする
両意見があります。
頚部リンパ節廓清も（郭清範囲は病期やカルシトニン値を参考に）。
- 根治切除不能な甲状腺髄様癌には、分子標的薬が保険適応バンデタニブ（カプレルサ®）、レンバチニブ（レンビマ®）、ソラフェニブ（ネクサバール®）の3 剤全てが使用可能。（「放射線治療無効な甲状腺癌」にレンビマ）
散発性（非遺伝性）甲状腺髄様癌の切除範囲
散発性（非遺伝性）甲状腺髄様癌では、甲状腺全摘出せずに、甲状腺髄様癌の広がりや大きさにより切除範囲を決める方針は非現実的だと思います。
そもそも、遺伝子診断し、「既知の遺伝子変異なし」の結果でも、100％遺伝性髄様癌を否定できません。まだ報告されていない新規遺伝性変異の遺伝性髄様癌の可能性が残ります。
甲状腺髄様癌は、まだ発生していないが、遺伝性甲状腺髄様癌の家系であり、遺伝子診断が確定した場合、予防的甲状腺全摘出が勧められています。遺伝性髄様癌ではRETの変異部位とリスク分類、予防的手術の時期のガイドラインがアメリカ甲状腺学会により発表されています。遺伝性髄様癌をHighest、High、Moderateの3危険群に分け、表の様になります。
(表；バーチャル臨床甲状腺カレッジより)
アメリカ甲状腺学会の甲状腺髄様癌診療ガイドライン（2015年）では、
- RET遺伝子コドン634変異(C634)の甲状腺髄様癌は高リスク変異で、5歳以下の予防的甲状腺全摘が推奨されています。
- 最も予後の悪いMEN2B型は、生後1年以内で予防的甲状腺全摘出おこないます。
(Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma Thyroid. 2015 Jun 1; 25(6): 567–610. )
欧米では標準的ですが、日本で年齢のみを根拠とした予防的甲状腺全摘術が行われた事は一度もなく、
- 実際に甲状腺髄様癌が見つかった後
- 甲状腺髄様癌が見つからなくても血清カルシトニンが高値またはグルコン酸カルシウム負荷試験でカルシトニンが上昇する場合（超音波(エコー)検査で見つからない微小な甲状腺髄様癌か、前癌段階の甲状腺C細胞過形成）
の時だけです。
幼少時の手術は合併症のリスクが成人よりも大きく、手術後の甲状腺ホルモン、ビタミンD・カルシウムの補充を（脳神経・身体の発育に直結するため）厳格に行わねばなりません。
日本の遺伝性甲状腺髄様癌は、欧米とは異なり、最も予後の悪い多発性内分泌腺腫症2B型（MEN2B）でも、再発は繰り返すものの長期生存例が多いため、甲状腺に腫瘍が確認されない限り予防的甲状腺全摘手術は行わない施設がほとんどです（甲状腺髄様癌の予後）。
しかし、筆者の経験では、甲状腺に腫瘍が確認された時点で、甲状腺全摘手術しても、術後に血清カルシトニン値が正常化した事はなく、その後、延々と再発を繰り返すため、遅いと思います。やはり、
- 血清カルシトニン値が上昇した時点
- 血清カルシトニン値が正常でもカルシウム負荷試験でカルシトニンが上昇した時点
（※長崎甲状腺クリニック(大阪)ではカルシウム負荷試験は行っておりません。）
は、超音波(エコー)検査で見つからない微小な甲状腺髄様癌か、前癌段階の甲状腺C細胞過形成）が存在するため、甲状腺全摘手術に踏み切る方が良いと思います。
甲状腺髄様癌はRET遺伝子変異が高率に認められるため、
- 血管内皮増殖因子受容体（VEGFR）
- 上皮増殖因子受容体（EGFR）
- RET受容体
などのチロシンキナーゼを阻害する分子標的薬(マルチキナーゼ阻害薬)バンデタニブ（カプレルサ錠®)が根治切除不能な甲状腺髄様癌患者に使用されます。
ほとんどの患者で甲状腺髄様癌が縮小するものの、ネクサバール錠®（ソラフェニブ）・レンビマ®(レンバチニブ)と同じく無増悪生存期間の延長が認められるのみで、甲状腺髄様癌を消滅させる事はできません。
副作用は全症例（100％）におこり、
- 発疹・ざ瘡などの皮膚症状（71.4％）
- 下痢（71.4％）、高血圧（64.3％）
- 角膜混濁（42.9％）
- 疲労（42.9％）
- 重大な副作用；間質性肺炎、QT間隔延長、心室性不整脈（Torsade de pointesを含む）など
で、これでは甲状腺髄様癌自体による癌死より、薬の副作用で命を落とすで・・・・・。日本人の甲状腺髄様癌の予後は、転移しまくっていても悪くないという報告が多いのに（ 甲状腺髄様癌の予後 ）。
E768D変異ではバンデタニブ（カプレルサ錠®)の治療効果が高い
家族性甲状腺髄様癌(FMTC)のみに現れるE768D変異ではバンデタニブ（カプレルサ錠®)の治療効果が高いと報告されています（Endocrinol Metab Clin North Am. 2019 Mar;48(1):285-301.）。もちろん、甲状腺髄様癌が縮小するのみで、完治する訳でなく、副作用のため休薬になるお決まりのパターンです。元々、E768D変異の家族性甲状腺髄様癌(FMTC)は、予後が悪くないとされ（Fam Cancer. 2006;5(2):201-4.）、バンデタニブ（カプレルサ錠®)を使用する意義があるのか否か疑問が残ります。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。
