穿刺細胞診の注意(不適正検体,鑑別困難,細胞成分少数,判定不能,病理診断,局所麻酔,針を刺す痛み,腫瘍梗塞）[橋本病 長崎甲状腺クリニック大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、毎年開催される日本甲状腺学会で入手した知見です。
長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。
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(目次)
穿刺細胞診の注意(不適正検体,鑑別困難,細胞成分少数,判定不能,病理診断,局所麻酔,針を刺す痛み,腫瘍梗塞）[本ページ]
Summary
甲状腺穿刺吸引細胞診を行っても、病変が微小、穿刺困難な場所、石灰化や線維化が強い、良性で細胞数少ない、内部壊死等なら十分な検体採取できず不適正検体、細胞成分少数、判定不能。不適正検体の確率は約10%で、2回穿刺行うといずれか一方が適正検体の確率は99%。鑑別困難の比率は医療機関によりかなり差がある。病理診断は細胞診断技師、病理診断医の主観により左右されるため人工知能AI導入の動きがある。針を刺す痛みに局所麻酔薬は使用しない。針刺しにより腫瘍の内部構造が破壊される穿刺細胞診後腫瘍梗塞（全梗塞、部分梗塞）起こす場合あり。
Keywords
甲状腺,穿刺細胞診,不適正検体,鑑別困難,細胞成分少数,判定不能,病理診断,局所麻酔,針を刺す痛み,腫瘍梗塞
甲状腺穿刺吸引細胞診を行っても、
- 数mm大の微小な病変（針先より小さい、同じくらい）
- 穿刺が困難な場所にある病変
- 石灰化や線維化が強い病変
- 良性の病変
・当然、細胞数は少ない
・腺腫様結節は壊死組織を含んでいる - 例え悪性腫瘍でも内部が壊死（組織が溶けてしまう事）した病変
- 嚢胞成分が有意の病変；元々、細胞数が少ない
[Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Jun;74(6):776-82.]
などでは十分な検体採取ができず、「検体不適正」「細胞成分少数（過少）」「判定不能」になることがあります（甲状腺穿刺吸引細胞診の限界）。また、良性でも悪性腫瘍でも、血管の豊富な組織や崩れやすい（脆い）組織は針を刺した時の出血で「血液のみ」「判定不能」になる可能性があります。
不適正検体の確率は、施設により異なりますが約10%-17%で、それ以下にするのが望ましいとされます。2回穿刺を行うと、いずれか一方が適正検体になる確率は99%とされます（2回とも不適正である確率1%）。
（第54回 日本甲状腺学会 P143 甲状腺穿刺細胞診における2回穿刺法の有用性について）[Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Jun;74(6):776-82.]
甲状腺穿刺吸引細胞診の結果、「鑑別困難」の事があります。この「鑑別困難」の比率は医療機関によりかなりの差があります。
大抵は細胞診断技師が一次スクリーニングして、判断付かない場合のみ病理診断医が見ます（病理医が全て自分の眼で見ていないのが現実）。細胞診断技師、病理診断医の主観により診断は左右されます（診断を下す人間の質により左右される本当に困った問題です）。
驚いたのは、慶應大学病院での「鑑別困難」がわずか7.1％である、言い換えれば92.9%は診断できていると言う事です。（第62回 日本甲状腺学会 P1-5当院の甲状腺穿刺吸引細胞診症例における鑑別困難症例の特徴）
細胞診断技師、病理診断医の主観による誤診を失くすため、病理診断に人工知能AIを導入する動きが加速しています。筆者は賛成です。
患者さんに穿刺細胞診の説明をする時、「麻酔をするんですか？」とよく聞かれます。「麻酔はしません」と答えると、「痛くないんですか？」と言われるので、「針を刺すので、痛く無いとは言いませんが、採血よりも細い針です。」と再度返答します。
まあ、人間の体の表面には痛覚神経が網目の様に張り巡らされ、どこにあるのか肉眼では見えないから仕方ないでしょう。
では、なぜ麻酔をしないか？
歯科の治療と違い、1か所に付き1分も掛からないので
- 麻酔をするのに針を刺し、しかも薬液を注入する方がよほど痛い
- 局所麻酔薬で、アレルギー反応や局所麻酔薬中毒が起こる危険性（下記）
- 局所麻酔薬で皮膚が盛り上がり、穿刺の角度がずれる
などが理由です。
局所麻酔薬中毒は危険です。一般的には800mg以上投与すると局所麻酔薬中毒で心停止。局所麻酔薬中毒（けいれんなどの中枢神経症状、甲状腺機能亢進症/バセドウ病のような振戦、意識障害」）には、ドパミン・ノルアドレナリンなど昇圧薬の効果は乏しく、脂肪乳剤イントラリポスで解毒。
トルコでは針を使わないリドカイン局所麻酔[おそらく経皮的浸潤麻酔、皮膚の上から2％リドカイン塩酸塩ゼリー(キシロカインゼリー2%)を塗る]した上で、穿刺細胞診を行った報告があります。無痛、軽度痛は90.9%で、プラセボ群44.2%に比べて有意な効果がありました。（Thyroid. 2007 Apr;17(4):317-21.）
しかしながら、アレルギー反応、特にアナフィラキシーショックをおこす可能性はあるため、止めた方が良いと思います。
穿刺細胞診後腫瘍梗塞とは、針を刺す事により腫瘍の内部構造が破壊される状態です。完全に破壊される全梗塞と、部分的に破壊される部分梗塞があります。甲状腺乳頭癌に穿刺細胞診行うと約2%で穿刺細胞診後腫瘍梗塞がおこります。約30%が部分梗塞、約70%でほぼ全梗塞とされます。（JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Jan;140(1):52-7.）
完全に破壊され、甲状腺内の乳頭癌が消滅すれば、メデタシです。しかし、手術標本で、在るはずの甲状腺乳頭癌が無いとなれば慌ててしまいます。穿刺細胞診後腫瘍全梗塞だった可能性を考慮し、念のため遠隔転移が無い事を確認し、その後の再発をフォローすべきです。
穿刺後内部融解（穿刺細胞診後腫瘍梗塞） 超音波(エコー)画像（穿刺前）
穿刺後内部融解（穿刺細胞診後腫瘍梗塞） 超音波(エコー)画像（穿刺後1年）
穿刺後内部融解（穿刺細胞診後腫瘍梗塞） 超音波(エコー)画像（穿刺後1年） ドプラーモード；低エコー部には血流が認められ、完全に壊死していなかったようです。
![穿刺後内部融解 超音波(エコー)画像（穿刺後）[拡大]](../images/special/thyroid17/images20230608141326.png "穿刺後内部融解 超音波(エコー)画像（穿刺後）")
穿刺後内部融解（穿刺細胞診後腫瘍梗塞） 超音波(エコー)画像（穿刺後1年）
穿刺後内部融解（穿刺細胞診後腫瘍梗塞） 超音波(エコー)画像（穿刺後1年） エラストグラフィー；低エコー部は他の部位より軟らかい。
穿刺後内部崩壊
穿刺後内部崩壊 超音波(エコー)画像（穿刺前）
穿刺後内部崩壊壊 超音波(エコー)画像（穿刺後）；穿刺細胞診後内部崩壊壊とは、針を刺す事により腫瘍の内部構造が破壊され、連結が外れる状態です、穿刺細胞診後腫瘍梗塞とは、やや異なります。
筆者の知る限り、甲状腺で毒素性ショック症候群（トキシックショック症候群：TSS）は報告されていませんが、乳腺の針生検ではあります（2020年度 総合内科専門医のセルフトレーニング問題集）。
毒素性ショック症候群（トキシックショック症候群：TSS）は生検後よりも、
- 生理用品（タンポン）を交換し忘れる女性での発症が有名です。
- その他、術後感染症、熱傷・アトピー性皮膚炎で掻破した皮膚・からの感染、産褥期感染症から発症します。
毒素性ショック症候群（トキシックショック症候群：TSS）は、黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）、化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）の菌体外毒素（TSSトキシン-1）による
- 高熱
- 嘔吐・下痢（褐色でやや粘度のある下痢）
- 全身の紅斑
- 敗血症性ショック、DIC・多臓器不全
が急速に進行します。穿刺部は、発赤・圧痛を認めます。
体幹皮膚、手掌、足底に発赤、1-2週間後、手掌と足底に特に強い皮膚の剥脱が起こり、初めて毒素性ショック症候群（トキシックショック症候群TSS）と診断される場合もあります。
菌体外毒素なので血液培養（検体2 セット）も陰性の場合があります。創部からの起炎菌の培養は間に合いません。
毒素性ショック症候群（トキシックショック症候群：TSS）の治療は
- 抗生物質；急速に進行するため薬剤感受性試験は間に合わず、最初からMRSA をカバーする抗菌薬を投与
メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）セフェム系抗生剤
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）バンコマイシン、テイコプラニン、リネゾリド、アルベカシン
トキシン合成を抑えるため蛋白質合成阻害薬のクリンダマイシン、リネゾリドなどを併用
- 局所の感染巣除去、開放洗浄、ドレナージ
- ICU管理（ショックに対する輸液・カテコラミンなど集中的な支持療法）
- 免疫グロブリン投与を行う事もある
いつ甲状腺で起きても不思議ではありません。
バンコマイシンなどグリコペプチド系薬は濃度依存性のため、薬物血中濃度モニタリング（therapeutic drug monitoring : TDM）が必要。トラフ濃度が有効性と安全性の指標。
（写真 medscapeより）
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
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