海外から日本へ来る甲状腺患者、海外で長期滞在する日本人[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 エコー 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌病態内科学教室で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
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Summary
日本でバセドウ病治療薬はメルカゾール、海外はカルビマゾール。甲状腺機能低下症治療薬、甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン（チラーヂンS）]は海外も同じ。海外では簡単に甲状腺ホルモン剤が手に入り、T3剤リオチロニンをダイエット目的で使用し甲状腺中毒症、致死性不整脈・突然死・甲状腺クリーゼの危険あり、服薬中止で中枢性甲状腺機能低下症に。日本以外のほとんどの国はヨード（ヨウ素）をあまり摂取しないできないヨード欠乏国でヨード過剰摂取国の日本に来るとヨード誘発性甲状腺中毒症に。ヨード誘発性甲状腺中毒症を起こすのはほとんど多結節性甲状腺腫（腺腫様甲状腺腫）の外国人。
Keywords
バセドウ病,ヨード,メルカゾール,カルビマゾール,甲状腺機能低下症,甲状腺ホルモン剤,レボチロキシン,チラーヂンS,リオチロニン,ヨード欠乏
海外では日本と甲状腺薬の規格が異なることがあります。
また、ヨード欠乏地域から日本へ海外赴任する外国人は、ヨード誘発性甲状腺中毒症になる可能性があります。
日本では甲状腺機能亢進症/バセドウ病治療薬はメルカゾール®[一般名はチアマゾール＝メチマゾール(methimazole) = methylmercapto- imidazole：MMI]ですが、ヨーロッパでは広くカルビマゾール(carbimazole:CMZ)が使われています。カルビマゾールは肝臓で代謝され、40％が遊離分解した後に活性型のメチマゾールに変化します。よって、同じミリ数なら、カルビマゾールはメルカゾール®の60％の強さしかないことになります。
アメリカ、オーストラリアでは日本と同じくMethimazoleが一般的です。日本と大きく異なるのは、正規品（ブランド品）のMethimazole（アメリカはTapazole®）とジェネリック（後発品）のMethimazoleが存在し、品質に差がある点です。（日本では先発品のメルカゾール®のみです）
ジェネリック（後発品）でもアメリカ製、オーストラリア製なら、まだ信頼できますが、アジアの某国製のものは何が入っているかわからない恐ろしさがあります。
メチマゾール 化学式
アメリカでの正規品（ブランド品）Tapazole®
メチマゾール（Methimazole）
甲状腺機能低下症の治療薬、甲状腺ホルモン剤[レボチロキシン（チラーヂンS）]は海外ではLevothyroxine sodium hydrate として存在します。これは世界共通で、容量も同じです。
ただ、国によって企画は異なります。写真のように日本には存在しない112、137、150、175、200μgと言う錠剤もあるようです。
日本と同じく海外でもブランド品のLevothyroxine sodium hydrateと後発品（ジェネリック）が存在します。アメリカでは富裕層、白人、専門医の処方を受けた人でブランド品のLevothyroxine sodium hydrate服用者が多い[J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jun 1;104(6):2305-2314.]。
※日本ではほとんどが先発品（ブランド品）のチラーヂンSなので実感はありませんが・・・。
ブランド品と後発品（ジェネリック）の有効成分は同じはずなのに、品質の違いにより効果が異なります。さらに後発品（ジェネリック）でもメーカーが異なれば効果は異なります。
このような問題は、患者が処方箋薬局（調剤薬局）を変えた時に生じる可能性が高い[Endocrine. 2022 May;76(2):349-358.]。
2014年の米国甲状腺学会ガイドラインは、「ある特定のLevothyroxine sodium hydrate製品が他の製品よりも優れているという証拠がない」と言いつつも、「ブランド品と後発品（ジェネリック）いずれか一つを選択する」ことを推奨し、「同じ製造業者のジェネリック製剤を維持する必要性があり、別の製造業者のジェネリック製剤に切り替えた場合、甲状腺刺激ホルモン(TSH)値を検査して服薬量を補正する」ことを推奨しています。[Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid. 2014 Dec;24(12):1670-751.]
これでは後発品（ジェネリック）が先発品（ブランド品）全く同じ効能との理由で、後発品（ジェネリック）への切り替えを推奨しているアメリカ食品医薬品局（Food and Drug Administration：FDA）の面目は丸つぶれです。[U.S. Food & Drug Administration, Levothyroxine sodium product information (2019).]
よって、海外のLevothyroxine sodium hydrateが日本のチラーヂンSと同等の効果とは到底思えません。
海外では、医師の処方があるのか無いのか判らない程簡単に（実際、処方がなくても薬局で簡単に手に入るようです）、甲状腺ホルモン剤が手に入ります。甲状腺ホルモン剤は、心臓・血管他、全身臓器に直接/間接的に作用するため、一歩使用方法を誤ると命に関わります（日本では劇薬指定になっています）。例えば、過剰に飲めば人工的な甲状腺機能亢進症を作り出し、致死性不整脈・突然死・甲状腺クリーゼの危険が生じます。素人が自己調整して良い薬ではありません。[Thyroid. 2013 Oct;23(10):1233-7.]
さらに悪いのは、薬局で簡単に手に入るのを良いことに、（甲状腺の病気でもないのに）甲状腺ホルモン剤をダイエット目的で飲む外国人がいる事です。しかも、活性型になる一段階前のT4製剤（レボチロキシン；Levothyroxine sodium hydrate）ではなく、すでに活性型で直接かつ急速に心臓を刺激するT3製剤（リオチロニンナトリウム：Liothyronine sodium）（甲状腺専門医ですら、 粘液水腫性昏睡 など余程の事が無ければ使用しない）なら最悪です。
例え、致死性不整脈・突然死・甲状腺クリーゼを免れても、過剰な甲状腺ホルモン剤が脳下垂体を抑制して、TSH(甲状腺刺激ホルモン)合成・分泌ができなくなります（視床下部―下垂体による甲状腺ホルモンの調節）。さらに、甲状腺自体も廃用萎縮し、ホルモン合成能力を失います。ここでいきなり甲状腺ホルモン剤を中止すると、甲状腺機能低下症、更には 粘液水腫性昏睡 に至ります。
（Endocrine. 2019 Oct;66(1):79-86.）（第55回 日本甲状腺学会 P2-10-02 ダイエット目的のリオチロニンナトリウム過剰服用によって中枢性甲状腺機能抑制をきたした一例)
日本では医師の管理の元で処方されるため、あり得ない話のはずですが、恐ろしいことに個人輸入のネット販売（個人輸入代行）が存在します。厚生労働省のHP「医薬品等の個人輸入に関するＱ＆Ａ」では、
Ｑ 医薬品を個人輸入することは可能なのですか。どのような注意が必要ですか。
Ａ 一般の個人が医薬品の輸入が可能となっているのは、外国で受けた薬物治療を継続する必要がある場合や、海外からの旅行者が常備薬として携行する場合などへの配慮によるものです。
個人輸入には、原則として、地方厚生局（厚生労働省の地方支分部局）で必要書類を提出し、医薬品医療機器等法に違反する輸入でないことの証明を受ける必要がありますが、一定の範囲内であれば、特例的に「税関限りの確認」で通関することができます。
なお、自己判断で使用すると重大な健康被害を生じるおそれがある医薬品は、数量にかかわらず、医師による処方が確認できない限り、一般の個人による輸入は認められません。
と書いてあります。
甲状腺ホルモン剤（レボチロキシン：Levothyroxine sodium hydrate）は間違いなく「重大な健康被害を生じるおそれがある医薬品」に含まれます。しかし、前述の甲状腺ホルモン剤の本当の恐ろしさを知らない一般医師の大半は、危機感を持っていません（むしろ、これの方が恐ろしい）。
個人輸入のネット販売（個人輸入代行）で購入された甲状腺ホルモン剤（Levothyroxine sodium hydrate）は、絶対にお勧め出来ません。
その理由として、
- 見た目は正規品のパッケージでも、中身が違っていたり、量が少なかったり、６割程度は偽物です
- 日本では絶対に認可されない健康被害をもたらす有害物質も含まれている可能性が高い
- 重篤（重症）な副作用[致死性不整脈・突然死・甲状腺クリーゼ・急激な中止による甲状腺機能低下症・粘液水腫性昏睡]が起きた場合に、医薬品副作用被害救済制度の適応にならない
- トラブルになっても業者と連絡がとれなくなり、泣き寝入りするケースがある
日本はヨウ素(ヨード)過剰摂取国ですが、日本以外のほとんどが、ヨウ素(ヨード)をあまり摂取しない、あるいは摂取できないヨード(ヨウ素)欠乏国です。内陸部で海に面しない国なら仕方ありませんが、何とイギリス、オーストラリア、ニュージーランド、フィリピンなどは海洋国にもかかわらず、海産物を食べない食習慣です。
WHOは、世界130ヵ国
- 約22億人がヨード(ヨウ素)欠乏による健康障害を起こす可能性がある
- すでに7億4000万人がヨード(ヨウ素)欠乏による甲状腺腫を発症
- 4300万人がヨード(ヨウ素)欠乏のために精神知能障害を起こしている
と報告しています。
地球規模で見ると、最も多い甲状腺の病気はヨウ素(ヨード)欠乏症なのです。
ヨード(ヨウ素)欠乏地域では過剰にヨード(ヨウ素)摂取すると甲状腺中毒症になりやすく、ヨード(ヨウ素)欠乏地域在住の外国人が日本へ海外赴任し、日本の食生活を続けるとヨード誘発性甲状腺中毒症になる可能性があります。ヨード誘発性甲状腺中毒症を起こすのは、ほとんど多結節性甲状腺腫（腺腫様甲状腺腫）の外国人です。
ヨウ素(ヨード)欠乏地域の食塩
ヨウ素(ヨード)欠乏地域である米国では、食塩はヨウ素(ヨード)添加と無添加の両方が販売されているそうです。ヨウ素(ヨード)過剰摂取国の日本では、食塩にヨウ素(ヨード)が意図的に添加されているなど思いもよりません。
最近では、ユニセフ（UNICEF）による栄養改善のための世界同盟（GAIN）が、ヨウ素(ヨード)の摂取量増加を促進し、ヨウ素(ヨード)添加食塩の販売を法制化した国が増えています。 世界の70％でヨウ素(ヨード)添加塩が使用されています。
しかし、思わぬ事態が起こっています。
ヨウ素(ヨード)添加食塩の過剰摂取でヨウ素（ヨード）過剰摂取に
現在、ヨウ素(ヨード)欠乏地域でも、主に国策によるヨウ素(ヨード)添加食塩の過剰摂取でヨウ素（ヨード）過剰摂取になり、特に小児と女性で甲状腺疾患[橋本病（慢性甲状腺炎）、萎縮性甲状腺炎、甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症]が増加しています。
- メキシコ（Arq Bras Endocrinol Metabol. 2013 Aug; 57(6):473-82.）
- ブラジル（Eur J Endocrinol. 2008 Sep; 159(3):293-9.）
- 中国（Asia Pac J Clin Nutr. 2011; 20(4):501-6.）
- スリランカ（Food Nutr Bull. 2006 Mar; 27(1):12-8.）
- ブルガリア（Public Health. 2009 Jun; 123(6):456-8.）
- タンザニア（BMC Public Health. 2009 Sep 3; 9():319.）
- ジンバブエ、コンゴ民主共和国（Thyroid. 1999;9:545–556.）
- スーダン（Nutr. Health. 2007;18:333–341.）
もはや、甲状腺王国の日本に近付いています。（ヨウ素（ヨード）過剰摂取と甲状腺 ）
ヨウ素（ヨード）過剰摂取の日本と、ヨード欠乏地域の国では、甲状腺乳頭癌の性質が異なる
ヨウ素（ヨード）過剰摂取国の日本と、ヨウ素（ヨード）欠乏地域の国では、甲状腺乳頭癌の性質が異なります。長崎大学 原爆後障害医療研究所の報告によると、日本の小児・青年における甲状腺乳頭癌は、
- 女性の比率が高い
- 微小乳頭癌が多い
- 乳頭状増殖する
- 局所的に好酸性細胞を認める[橋本病（慢性甲状腺炎）の影響か？]
- 甲状腺内浸潤する
- リンパ管・血管浸潤する
- 区域リンパ節転移（頸部中央区域、外側区域）
一方、ヨウ素(ヨード)欠乏国ウクライナでは
- 多源性（甲状腺内浸潤とは異なる）
- 被膜を持たない
- 充実性柵状増殖する
（詳しくは小児甲状腺乳頭癌充実亜型 ）
との事です。（第60回 日本甲状腺学会 P1-8-5 Histopathological features of sporadic papillary thyroid carcinoma in children and adolescents of Japan and Ukraine）
しかしながら、ヨウ素（ヨード）過剰摂取国の日本と、ヨウ素（ヨード）欠乏地域において、甲状腺乳頭癌の遺伝子変異（BRAF V600E変異, RET/PTC再配列, RAS変異）に差は無く、ヨウ素（ヨード）の影響で発育形態が変わると考えられます（Cancer Med. 2016 Aug;5(8):1883-9.）。
以前、チェルノブイリ原発事故の際は、放射能の影響と考えられましたが、最近の研究ではヨウ素(ヨード)摂取量の違いとされます。
ヨウ素(ヨード)過剰摂取国で暮らす日本人が、海外[ヨウ素(ヨード)欠乏国]で長期滞在したら？ヨウ素(ヨード)過剰摂取制限ができて丁度よいのだが、食べ物によっては、逆にヨウ素(ヨード)過剰摂取になってしまい、甲状腺の病気が悪化する事があります。
報告では、チラーヂン内服中の甲状腺機能低下症/橋本病患者が、フィリピンで3カ月間、ヨウ素(ヨード)添加食塩と、ヨウ素(ヨード)添加食塩を原料に含む醤油を過剰摂取した（日本食を食べていたんでしょうね）結果、甲状腺機能低下症を悪化させたそうです。（第62回 日本甲状腺学会 P16-6 海外旅行中のヨウ素添加食塩摂取による甲状腺機能低下症の一例）
超例外、日本以外に天然のヨウ素(ヨード)過剰摂取地域が続々と見つかっていますが、ソマリア以外は特定地域の狭い範囲が多いです。ただし、日本のような食品によるヨウ素(ヨード)過剰摂取ではなく、ヨウ素(ヨード)を多く含む飲料水（地下水源）が原因です。地下の帯水層が海洋堆積物と考えられます。
- ソマリアは日本と同じく国単位でヨウ素(ヨード)過剰摂取（J Nutr. 2014 Mar; 144(3):375-81.）
- 中国河北省（Hebei）（Eur J Clin Nutr. 2013 Sep; 67(9):961-5.）
- 西サハラ周辺（Saharawi）；飲料水と牛乳（Public Health Nutr. 2010 Sep; 13(9):1472-7.）
- ヨーロッパの一部（Biol Trace Elem Res. 2009 May; 128(2):95-103.）
が該当します。
直接飲む水だけでなく、家畜の飼料、牛乳・乳製品、ミルク缶の洗浄剤もヨウ素(ヨード)を多く含みます。困ったことに、これら一部地域以外はヨウ素(ヨード)欠乏なので、ヨウ素(ヨード)添加食塩が市場に流通しており、ヨウ素(ヨード)過剰摂取を促進します。。
ソマリア ヨウ素(ヨード)過剰摂取国；ヨウ素(ヨード)を多く含む飲料水（地下水源）だけでなく、ヨウ素(ヨード)添加食塩の過剰摂取も問題に（Matern Child Nutr. 2012 Jan; 8(1):49-56.）
西サハラ周辺 ヨウ素(ヨード)過剰摂取地域；恐竜時代は海でした。魚を主食とする最大の肉食恐竜、スピノサウルスの化石も発掘されています。
水辺で暮らすスピノサウルス。西サハラ周辺、モロッコなどで化石が見つかっています。日本でも福井県で見つかり、話題になりました。
スピノサウルス
中国 河北省 ヨウ素(ヨード)過剰摂取地域；確かに海に面しているが、見つかった化石は羽毛恐竜。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
も御覧ください
長崎甲状腺クリニック(大阪)は
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,天王寺区,生野区,浪速区も近く。
