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肺癌・悪性中皮腫の甲状腺転移     [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

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甲状腺:専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺専門長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会学術集会で入手した知見です。

悪性中皮腫 CT画像

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長崎甲状腺クリニック(大阪)は、肺癌・悪性中皮腫の甲状腺転移の治療は行っておりません。これらの治療は、呼吸器内科・呼吸器外科入院設備のある病院でしかできません。

Summary

転移性甲状腺癌は稀だが肺癌からの転移は最も多い。肺癌Ⅳ期[遠隔転移(M1b)]。エコーで非特異的な低エコー領域で橋本病の破壊性変化・甲状腺原発悪性リンパ腫と区別難。転移性甲状腺癌は原発巣が予後不良なので問題にならないが急速増大し窒息の危険あると手術も。甲状腺がん遺伝子と同じ融合型癌遺伝子EML4-ALK(ALK融合遺伝子)は肺腺癌特異的、非小細胞肺癌の5%、若年者肺癌の30%に。非扁平上皮非小細胞肺癌の1-3%に甲状腺乳頭癌と同じBRAF V600E遺伝子変異。悪性中皮腫も甲状腺に遠隔転移、腫瘍マーカーのシフラや可溶性メソテリン関連ペプチド(SMRP)上昇。

Keywords

転移性甲状腺癌,肺癌,遠隔転移,甲状腺がん,甲状腺乳頭癌,悪性中皮腫,甲状腺,ALK融合遺伝子,可溶性メソテリン関連ペプチド,SMRP

肺癌の甲状腺転移

肺を通った血液は全身に送られるため、肺癌は血液に乗って全身に転移する可能性が高い。肺癌が転移しやすく、完治しにくい理由です。

肺癌からの転移性甲状腺癌は稀ですが、剖検(死因究明のための病理解剖)で見つかる転移性甲状腺癌で最も多いのは肺癌からのものです。肺癌Ⅳ期[遠隔転移(M1b)]になります。腺癌、扁平上皮癌、小細胞癌いずれもあります。

肺癌からの転移性甲状腺癌は、甲状腺組織の破壊により

  1. 急激なら破壊性甲状腺炎
  2. 緩やかなら甲状腺機能低下症

をおこします。

肺癌からの転移性甲状腺癌

エコー上、非特異的な低エコー領域で、橋本病(慢性甲状腺炎)の破壊性変化・甲状腺原発悪性リンパ腫と区別かなり難です(頭頚部外科 26(2):247-251.2016)。

全身への多発転移(遠隔転移)の一つの事多く、周囲の鎖骨窩や頚部に明らかな肺癌転移リンパ節認めるので推察可能。

また、治療的診断として、肺原発巣に化学療法・分子標的薬・免疫チェックポイント阻害薬治療行うと、甲状腺内の低エコー領域も縮小します。

扁平上皮細胞肺がんの甲状腺転移は、甲状腺未分化癌の一つである甲状腺原発扁平上皮癌との区別難ですが、甲状腺原発扁平上皮癌は粗大石灰化を起こす点が異なります。

転移性甲状腺癌は、肺癌など原発巣が予後不良なので問題にならないですが、急速増大して窒息の危険ある場合、手術する場合もあります。

肺癌でも、甲状腺乳頭癌と同じBRAF、RET遺伝子変異→precision medicine

肺癌患者でも、甲状腺乳頭癌と同じくBRAF遺伝子変異が認められる事があります。BRAF V600E変異は甲状腺乳頭癌の浸潤性と強く相関しますが、非扁平上皮非小細胞肺癌の1-3%にも出現します。BRAF V600E陽性肺癌はBRAF阻害薬ダブラフェニブ(Dabrafenib:BRAFi)とMEK阻害薬トラメチニブ(Trametinib:MEKi)併用療法が有効とされます。

肺腺癌の1~2%で、[KIF5B(キネシンファミリー5B遺伝子)との]融合型RET遺伝子(KIF5B-RET fusions)が検出され、肺がん発症にもRET遺伝子が関与しています(Nat Med. 2012 Feb 12;18(3):375-7.)。

RET遺伝子融合が陽性の肺癌で、甲状腺髄様癌の分子標的薬バンデタニブ(カプレルサ錠®)の治療効果が報告されています(J Clin Oncol. 2017 May 1; 35(13):1403-1410.)。

アメリカでは、RET阻害薬セルパーカチニブ(selpercatinib)が、RET遺伝子変異を持つ以下の癌に承認されています。

  1. 成人の転移を有する(RET融合遺伝子陽性)非小細胞肺癌
  2. 進行または転移を有する全身療法が必要な12歳以上の甲状腺髄様癌
  3. 放射性ヨード治療抵抗性で、全身療法が必要な12歳以上の進行RET融合遺伝子陽性甲状腺癌(甲状腺乳頭癌、おそらく甲状腺低分化癌も含まれると思います)

日本でも認可された様です。

この様に、個別の遺伝子変異などに基づき最適な治療や予防を行う事をprecision medicine(精密医療)と言います。precision medicineの語源は2015年、オバマ大統領の一般教書演説中にある“Precision Medicine Initiative”です。現在では、がんゲノム医療=precision medicineになっています。

肺腺癌は特異な遺伝子異常

非小細胞肺癌の中で肺腺癌は特異な遺伝子異常(変異、融合遺伝子)を有します。上皮成長因子受容体(EGFR)遺伝子変異、ALK遺伝子転座、ROS1融合遺伝子などです。

肺腺癌の40-50%に認められるEGFR変異は東洋人·女性·非喫煙者に多くみられます(Cancer Sci.· 2007;98(12):1817-1824.)。EGFR変異は肺癌のドライバー遺伝子として癌の増殖シグナルを出し続けます。

ゲフィチニブ(イレッサ®)は、上皮成長因子受容体(EGFR)チロシンキナーゼを選択的に阻害、「EGFR遺伝子変異をもつ手術不能又は再発非小細胞肺癌」患者の70-80%に腫瘍縮小効果、従来の抗がん剤による標準的治療より2-3倍抗腫瘍効果が高いです。耐性遺伝子変異としてT790Mが重要です。

ゲフィチニブ(イレッサ®)が著明な効果を示した甲状腺癌の症例報告があります(Auris Nasus Larynx 2009)。その後同様の報告がなく、全ての甲状腺乳頭癌肺転移に有効でないようです。

非小細胞肺癌に免疫チェックポイント阻害剤治療

免疫チェックポイント阻害剤は、非小細胞肺癌に保険適応があります。免疫チェックポイント阻害剤は、無痛性甲状腺炎破壊性甲状腺炎)・甲状腺機能低下症を高頻度におこします。(免疫チェックポイント阻害薬による甲状腺機能障害 )

非小細胞肺癌の免疫チェックポイント阻害剤単剤の

  1. 奏効率は約20%
  2. 奏効した場合の有効期間は殺細胞性抗がん剤より長い
  3. 有効性は年齢に関係なし。高齢者でも若年者と変わりない。
  4. 5年生存率16%
  5. 免疫関連有害事象を起こした人は、起こさない人より予後良い

融合型癌遺伝子EML4-ALK(ALK融合遺伝子)

肺がんでは、発癌、増殖の主因とされる単一の遺伝子変異(Driver遺伝子)が発見されています。代表的なものに、甲状腺がん遺伝子と同じ融合型癌遺伝子EML4-ALK(ALK融合遺伝子)は、肺腺癌に特異的とされ、非小細胞肺癌の5%、若年者肺癌の30%に認められます。

チロシンキナーゼの一種であるALK遺伝子がEML4遺伝子と融合すると活性化され発癌を誘発します。

肺腺癌と診断できた後は、免疫組織化学、FISH法(蛍光 in situ ハイブリダイゼーション法;蛍光物質付きの塩基プローブで標的遺伝子を見つけ出す方法)などの遺伝子検査を併用し、EML4-ALK(ALK融合遺伝子)の有無を確認する事が推奨されます。

EML4-ALK(ALK融合遺伝子)には分子標的薬クリゾチニブ(ALK阻害剤)効く事があり、手術不能例、手術後の補助療法に使用されます。

甲状腺がん疑いで甲状腺摘出手術され、手術後の病理組織診断で肺癌からの転移性甲状腺癌が疑われたため、免疫組織化学、FISH検査で肺原発のALK陽性大細胞神経内分泌癌と診断された報告があります。術後クリゾチニブ (ALK阻害剤)投与で、残存病変の縮小が認められたそうです。肺大細胞神経内分泌癌は悪性度が高く、頻度は少ないです。(第60回 日本甲状腺学会 P2-8-1 分子標的剤が奏功した転移性甲状腺癌の一例)

悪性中皮腫も甲状腺に遠隔転移

アスベスト被曝

アスベストは1960年代までに製造されたトースター・オーブンレンジ・電気コンロなどに使用されていますが、アスベストが飛び散る可能性があるのは、火鉢とともに販売していた灰に含まれるものです。

アスベスト被曝は高濃度職業被曝より、低濃度環境被曝(アスベスト事業所の近隣住民、アスベスト労働者の衣服に付着したアスベストに被曝された家族)の方が発癌性が高いとされます。

アスベスト含有火鉢
アスベスト含有火鉢

胸膜プラーク

アスベスト被曝により壁側胸膜に肥厚(胸膜プラーク)が生じます。胸膜プラーク自体は良性で、悪性中皮腫は胸膜中皮細胞から発生。

胸膜プラーク CT画像(Lung Cancer. 2017 Sep 111 139-142.)

胸膜プラーク CT画像

胸膜中皮腫

胸膜中皮腫(70%)、腹膜中皮腫(20%)、心膜中皮腫があり、腫瘍マーカーのシフラや可溶性メソテリン関連ペプチド(SMRP)が上昇。悪性中皮腫のⅣ期には脳、脊柱、甲状腺に遠隔転移します。

筆者の経験では、悪性中皮腫の甲状腺転移は、原発巣と同じような粗大な(巨大な)石灰化が見られます。

他の報告では、下記の様に石灰化を伴わない事もあります(Cytojournal. 2014 May 22; 11: 11.)

悪性中皮腫の甲状腺転移 超音波(エコー)画像

悪性中皮腫の甲状腺転移 超音波(エコー)画像

悪性中皮腫の甲状腺転移 超音波(エコー)画像 ドプラー

悪性中皮腫の甲状腺転移 超音波(エコー)画像 ドプラー

悪性中皮腫とハーテル細胞

悪性中皮腫の甲状腺転移の穿刺細胞診。悪性中皮腫とハーテル細胞

悪性中皮腫の甲状腺転移では、他臓器にも多発性転移を認めます(Pathol Res Pract. 1995 Jun;191(5):456-60; discussion 461-2.)。

悪性中皮腫の補助診断・悪性中皮腫の甲状腺転移の補助診断に

可溶性メソテリン関連ペプチド(SMRP)

悪性中皮腫の鑑別は

  1. 結核性胸腹膜炎
  2. 膠原病性(SLE)胸腹膜炎
  3. 胸膜腹膜播種
  4. 特発性腹膜炎
  5. 地中海熱

ペメトレキセド、CDDP(シスプラチン)の抗癌剤投与します。

肺CT検査

甲状腺関連の上記以外の検査・治療    長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,生野区,天王寺区,東大阪市,浪速区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)


長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]の大阪府大阪市東住吉区にある甲状腺専門クリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

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大阪府大阪市東住吉区鷹合2-1-16

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