甲状腺癌の肺転移と鑑別を要する肺の病気[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー検査 長崎甲状腺クリニック(大阪)]
甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、年に1回、日本のどこかで開催される日本甲状腺学会で入手した知見です。
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- 甲状腺癌の肺転移・合併する肺の病気
- 甲状腺癌の肺転移と鑑別を要する肺の病気（本ページ）
長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックです。肺の病気の診療は行っておりません
Summary
甲状腺癌の肺転移と鑑別を要する肺の病気①肺癌自体（原発性肺がん）；ほとんどの甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)肺転移は、多発小結節性だが、微小乳頭癌の肺転移は単発性、TBLBの組織でサイログロブリン発現せず原発性肺がんと区別難。②粟粒結核③肺胞蛋白症④肺ノカルジア症/脳ノカルジア症；甲状腺癌肺転移・脳転移と肺CT/脳MRIで鑑別可⑤侵襲性肺アスペルギルス症⑥アレルギー性気管支肺アスペルギルス症⑦過敏性肺炎⑧肺類上皮血管内皮腫（EHE）。TBLB（経気管支肺生検）は甲状腺癌の肺転移、甲状腺癌肺転移で起こる器質化肺の証明。
Keywords
甲状腺癌,肺転移,肺癌,甲状腺分化癌,乳頭癌,濾胞癌,ノカルジア症,小粒状結節,肺胞蛋白症,過敏性肺炎
ほとんどの甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)の肺転移は、多発小結節性ですが、1cm程度の甲状腺乳頭癌・1cm 以下の微小乳頭癌の肺転移は
- 単発性で
- しかもTBLBで採取した組織が甲状腺分化癌に特有のサイログロブリンを発現しないことがあります
肺癌自体（原発性肺がん）と区別できません。
肺腺癌 胸部X-p写真
肺腺癌 CT画像
肺腺癌リンパ節転移 CT画像；肺腺癌は末梢にできるため声のカスレ（嗄声、反回神経麻痺）を起こし難いですが、気管周辺の中枢測リンパ節に転移すると反回神経麻痺を生じます。
甲状腺癌以外の癌からの肺転移の可能性もあります。甲状腺癌と同時に他臓器の癌（重複癌）を持っていれば可能性は高くなります。特に、多発性肺転移の形態をとる大腸がんの肺転移は紛らわしいです。
もちろんサイログロブリンなどの腫瘍マーカーも鑑別診断の参考になりますが、元々、橋本病の自己抗体の一つ抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)]を持っている方では、サイログロブリンが実際の値よりも低くなるため、あてになりません（抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab) ）。
大腸癌の肺転移は、肺以外に転移が無く、肺切除可能な場合は予後が良いので肺切除になります。甲状腺癌の肺転移と根本的に治療法が異なるため見逃してはいけません。
珪肺症（けいはいしょう）はシリカ（石英、ケイ素）粉塵の吸入が原因で起きる塵肺（じん肺）の一つです。炭鉱労働者，採石場労働者、ガラス職人、陶芸家に発症します。
珪肺では肺の炎症に加え、肺門部、縦隔の石灰化を伴うリンパ節腫大が生じます。甲状腺癌の肺への転移リンパ節も石灰化を伴い、鑑別が必要です。実際に甲状腺癌の転移リンパ節と珪肺の炎症性リンパ節が混在した報告があります。（Auris Nasus Larynx. 2020 Dec;47(6):1054-1057.）
珪肺症胸部X線；通常は肺上野の多発する1～3mmの円形陰影
珪肺症胸部CT
びまん性汎細気管支炎（DPB）は呼吸細気管支の閉塞により残気量が増加、閉塞性換気障害をおこします（1秒率FEV1.0％が低下）。肺胞に炎症が及ばないため、肺胞拡散能は正常です。
びまん性汎細気管支炎（DPB）は遺伝的素因が関与する可能性あり、家族内発症も報告されています。（胸疾会誌,19:645,1981.）（日胸疾会誌,20:597,1982.）
特に、橋本病（慢性甲状腺炎）、選択的IgA欠損の免疫異常と、びまん性汎細気管支炎（DPB）を合併する母娘の報告があります（日胸疾会誌 21(5):500-506,1983.）。
びまん性汎細気管支炎（DPB）のCT画像は、小葉中心性の小粒状影と線状影、気管支壁の肥厚が特徴です。（Eur Respir J. 2006 Oct;28(4):862-71.）
甲状腺分化癌(乳頭癌・濾胞癌)の肺転移と比べ、粒が小さいです。
正常な肺では、肺胞（空気を交換する袋）が表面張力を保ち、しぼまない様にするために肺サーファクタントが生成・分泌され、一方で、古い肺胞マクロファージが古い肺サーファクタントを分解します。
肺胞蛋白症では、分解されない肺サーファクタント由来物質が過剰に蓄積し呼吸困難に至ります。(バセドウ病、橋本病)に合併しそうなものですが、調べた限りではそのような報告はありませんでした。
顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（GM-CSF）欠損やGM-CSF抗体などにより、肺サーファクタントを分解すべき肺胞マクロファージが未熟で機能しないためと考えられています。日本ではGM-CSF抗体による自己免疫が多いとされます。
GM-CSF抗体は自己免疫なので、自己免疫性甲状腺疾患(バセドウ病、橋本病)に合併しそうなものですが、調べた限りではそのような報告はありませんでした。
しかしながら、欧米では肺胞蛋白症にノカルジア症を合併する事が多いとされます。
間質性肺炎と同じくLDH, シアル化糖鎖抗原-6(KL-6)・肺サーファクタント蛋白-D(SP-D)が上昇します。胸X-pでは甲状腺癌肺転移よりも大粒・集塊性で、肺CTは甲状腺癌肺転移と全く異なりメロン皮様(crazy paving appearance)で肺線維症と鑑別要です。GM-CSF抗体は保険未収載。経気管支肺洗浄液（BALF）では米の研ぎ汁様、肺生検病理像ではHE染色で肺胞内に好酸性のサーファクタントが充満。」
肺胞蛋白症に副腎皮質ステロイド投与すると、逆に悪化するため禁忌。治療は肺洗浄を繰り返すのみ。GM-CSF吸入療法の臨床試験が進行中。
ノカルジアは放線菌の一種で、結核菌・非定型抗酸菌と同じく酸に抵抗性があり、Ziehl-Neelsen 染色などの抗酸性染色に染まります。
糖尿病などの免疫不全に日和見感染をおこします。肺癌・肺結核に似た症状で数ヶ月に及ぶ咳や発熱、肺炎や肺膿瘍に至ります。結核、アスペルギルス、他の放線菌と同じく肺に空洞を形成。
脳に播種して脳膿瘍を形成し肺癌の脳転移と鑑別を要します。
一般的な放線菌はペニシリン大量療法だが、ノカルジアは通常の抗生剤は効きが悪く、ニューモシスチス肺炎と同じST合剤（トリメトプリム-スルファメトキサゾール）の長期投与が必要で、ST合剤にアミカシン、カルバペネムなど多剤を併用します。
甲状腺癌肺転移・脳転移と肺CT/脳MRIで鑑別可
アスペルギルスは様々な肺疾患をおこします。胸X-pでは甲状腺癌肺転移と鑑別できなくても肺CTで区別できます。
アスペルギルスは糸状真菌で、糖尿病や悪性腫瘍など免疫不全患者に侵襲性肺アスペルギルス症をおこします。
真菌感染特有のガラクトマンナン抗原やβ(ベータ)‐Ｄグルカンが上昇、出血性梗塞と周囲の肺胞内出血が特徴です。
甲状腺にも血行性感染し、急性化膿性甲状腺炎の一つアスペルギルス甲状腺炎を起こします。
免疫低下しない状態では、結核など既存の空洞に感染し菌球(アスペルギローマ)を（複数）形成します。
アスペルギルスにはフルコナゾール以外の抗真菌薬が有効。
アスペルギルスは蝶形骨内に肉芽腫を形成し、眼窩先端症候群をおこすことがあります。
アレルギー性気管支肺真菌症（allergic bronchopulmonary mycosis：ABPM）の最も一般的な原因菌は、アスペルギルス・フミガタス(Aspergillus fumigatus)で、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergic bronchopulmonary aspergillosis：ABPA）とも呼ばれます。カンジダ属、ペニシリウム属、スエヒロタケというキノコが原因の事もあります
アスペルギルス・フミガタス(Aspergillus fumigatus)は、喀痰中に検出されます。
腐生したアスペルギルスに対するⅠ、Ⅲ型アレルギー反応で、抗アスペルギルス抗体陽性となり粘液栓が形成。気管支喘息と誤診されることあり。
症状、好酸球・IgE抗体増加は気管支喘息と同じですが、
- 茶褐色の細長い粘稠な痰（粘液栓）が出る
- 肺線維症・肺性心に進展する
点が異なります。
胸部X線/CTで
- 好酸球性肺炎による移動性浸潤影、すりガラス影
- 気管支内のアスペルギルス粘液栓；高吸収の棍棒状陰影、手袋様陰影（finger-in-glove sign）
- 末梢細気管支の粘液栓は小葉中心性粒状影
- 中枢性気管支拡張
治療はステロイド投与。抗真菌剤併用しステロイド減量する治療も試みられていますが、耐性化と副作用から投与期間は慎重に決めねばなりません。
重症のアレルギー性気管支肺アスペルギルス症。こうなると何がなんやら分からなくなります。
過敏性肺炎は、カビ、細菌、動物性蛋白、化学物質の反復吸入により、肺胞でⅢ,Ⅳ型アレルギー反応がおこる免疫過敏性肉芽腫性肺炎です
- 夏型過敏性肺炎（75％）：日当たり・風通し悪い古い家屋で高温多湿な夏に、トリコスポロン（主にはトリコスポロン・アサヒ：Trichosporon asahii）というカビが原因。特に土壁や観葉植物の土壌にトリコスポロンが繁殖しやすい；引っ越す以外解決方法は無い。毎年6月初旬から8月にかけて下記症状を起こす。また、木造の古い納屋を掃除した後にも下記症状。
- 農夫肺（8％）：北日本の酪農家に見られ、干し草中の好熱性放線菌というカビの胞子が原因。
- 換気装置肺炎（空調肺、加湿器肺）（4％）：空調や加湿器のカビを、蒸気とともに吸入するのが原因。医療機関の待合室に置いてあるのは要注意。
- 鳥飼病（4％）：鳩やインコなど鳥類の排泄物、羽毛布団による慢性型過敏性肺炎。間質性肺炎との鑑別難。
過敏性肺炎の症状は、発熱、乾性咳嗽、呼吸困難
過敏性肺炎の検査所見は
- Ⅲ,Ⅳ型アレルギーなので末梢血好中球増加（桿状核好中球、分葉核好中球ともに増加）、CRP陽性などの炎症所見
- 間質性肺炎マーカーであるKL-6、SP-Dが高値
- 肺機能検査；拘束性換気障害
- 肺CTでは、
①小葉中心性にびまん性散在性小粒状陰影は甲状腺癌肺転移と
②モザイク状の間質性陰影は橋本病に合併する間質性肺炎と鑑別。 - 環境誘発試験（入院中の試験外泊など）で症状が再現
- 気管支肺胞洗浄液BAL；Tリンパ球が増加（20%以上）、リンパ球分画では
①夏型過敏性肺臓炎ではCD4/CD8比低下
②農夫肺・鳥飼病ではCD4/CD8比が上昇
肺胞マクロファージは減少
TBLB（経気管支肺生検）では、
- リンパ球やマクロファージが浸潤して肺胞隔炎
- 非乾酪性肉芽腫
(Chest. 2001 Oct;120(4)1085-93.)
過敏性肺炎の治療は、
- 通常プレドニゾロンですが、長期治療になるとプレドニゾロンを減量するためミコフェノール酸モフェチルやアザチオプリンなどの免疫抑制剤が必要。
- 急性期に一端、ステロイド剤、免疫抑制剤に反応しても、徐々に線維化が進行する場合があります。進行性の線維化をともなう間質性肺疾患（慢性過敏性肺炎）にニンテダニブが適応になります。
急性好酸球性肺炎と慢性好酸球性肺炎は病態が全く異なり、別物と考えられます。急性好酸球性肺炎は、喫煙開始の早期に発症することが多い原因不明の肺炎です。受動喫煙（副流煙）でもおこります。タバコ煙やタバコの吸い口部分に含まれる化学物質に対するアレルギーが疑われています。
急性好酸球性肺炎の症状は、喫煙した後の発熱、咳嗽、喀痰、呼吸困難です。
末梢血の好酸球数増加。胸部CTでは、小葉間隔壁の肥厚を伴うすりガラス陰影、区域を超えた浸潤影を認めます。気管支肺胞洗浄液中の好酸球は増加し、肺生検で確定。
[AJR Am J Roentgenol. 1996 Nov;167(5):1195-9.]
急性好酸球性肺炎の治療は
- 禁煙だけで治まらない
- 副流煙でも同様の症状が生じるため、喫煙者の近くにいかない
- 副腎皮質ステロイド投与。炎症の改善に伴い肺の好酸球が末梢血へ移動し、末梢血好酸球が一過性に増加します
急性好酸球性肺炎は、再喫煙後でも再発は少ないとされます。
犬糸状虫（フィラリア）は犬・猫・フェレットの右心室と肺血管に寄生する体長15～25cmの巨大な寄生虫です。犬の30-60％が感染していて、フィラリアが成虫になると栄養障害、右心不全、肺梗塞を起こします。老犬の衰弱死の原因の1つです。
感染した犬の血を吸った蚊 （イエカ・ヤブカ・シマカ）が人を刺すと、人の体内にフィラリア幼虫が入ります。人間は犬糸状虫（フィラリア）に適した宿主（終宿主）ではないため、侵入したフィラリア幼虫のほとんどは死にますが、まれに肺に流れ着いた死骸が肉芽腫を形成します。約70％は無症状で、胸部単純X線・CT検査などで偶然、肺の腫瘤が見つかり、肺癌を疑われます。肺動脈を閉塞して肺梗塞を起こすと、発熱、せき、呼吸困難の症状になります。
犬糸状虫（フィラリア）感染経路（CDC Websiteより）
犬糸状虫（フィラリア）（Parasit Vectors. 2018 Dec 19;11(1)：663.）
甲状腺がんの方で、ペットに犬を飼っていると、紛らわしい事になります。せき、筋肉痛、微熱などの感冒様症状があり、胸部単純X線・CT撮影すると腫瘤影を認め、甲状腺がんの肺転移ではないかと驚きます。
気管支鏡検査・CT下肺生検を行なうも、肉芽組織のみで甲状腺がんの肺転移は否定されますが、確定診断できません。もしペットに犬を飼っていて、犬も体調悪く、獣医で犬糸状虫（フィラリア）症が判れば（なんとインフルエンザキットと同じようなフィラリアキットが存在する）、自然と人間の方も診断が付きます。
肺犬糸状虫（フィラリア）症 CT画像。甲状腺がんの肺転移、肺癌との鑑別要。（J Thorac Dis 2018;10(6):3879-3882.）
肺吸虫症は食品由来の寄生虫病で、ウエステルマン肺吸虫症と宮崎肺吸虫がほとんど。肺吸虫の第2中間宿主、淡水産のカニ（サワガニ、モクズガニ、上海ガニ、アメリカザリガニ）の生食もしくは十分火が取っていない半生食、カニを食べるイノシシの生肉を食べて感染。韓国では、淡水産カニを生で食べるらしいが、日本で刺身にするのは海にいるズワイガニだけのはず。
肺吸虫の幼虫は小腸壁から腹腔内→横隔膜→胸腔内（気胸、胸水、胸膜）→肺に移動（咳、痰、喀血）。
胸部CTでは
- 気胸、胸水、胸膜肥厚など
- 虫の移動による虫道が索状陰影（虫道）、周囲にすりガラス影を伴う結節、小葉間隔壁肥厚
- 虫嚢が不整形の結節・浸潤影になり、甲状腺がんの肺転移、肺癌との鑑別要。空洞を伴うことも（J Korean Med Sci. 2012 Nov;27(11):1428-32.）
抗ウエステルマン肺吸虫抗体陽性。治療は吸虫駆除剤のプラジカンテル
肺類上皮血管内皮腫（EHE; Pulmonary epithelioid hemangioendothelioma）は、肺、肝、軟部組織、骨に発生する稀な腫瘍で、悪性度の報告は様々です。肺に多発性小結節を形成し、甲状腺乳頭癌の多発性肺転移が疑われる事があります。
細胞診では卵円形核を有する軽度異型細胞、血管内皮由来なのでサイログロブリン(Tg)、TTF1で免疫染色されず、血管内皮細胞マーカーのCD34 とFactor VIIIが陽性になります。（第59回 日本甲状腺学会 P2-4-4 甲状腺乳頭癌で肺に多発性小結節を伴い、肺類上皮血管内皮腫（EHE）と診断された１例）
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,生野区,天王寺区,東大阪市,浪速区も近く。
